安全经验分享(小零件带来的大事故)

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二、想 到
四、为什么有问题的视镜会安装在压力容器上？ 设备到场后材料监理未对重点设备进行检验，未对配件规范和标准进 行核查，导致不合格的配件在现场使用。 五、为什么存在安全隐患的工程会投入生产？ 1、承包方管理不到位。聚乙烯新线建设是由辽阳石油化纤工程公司 总承包，无打压记录。为了推卸责任，编造假数据欺骗事故调查。 2、工程监理对工程质量监督不到位。仅就流程试压这件事，监理公 司同样无原始记录，严重失职。如果严格落实试压制度，这个不合格视镜 就会在投用前被发现，事故就不会发生。 3、甲方对施工管理不到位。对总承包单位没有很好地履行监管的责 任，尤其在施工过程中的一些隐蔽工程，工程质量监督也没有尽到责任， 最终酿成了大祸。
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二、想 到
七、通过以上问题结合项目组生产实际，我们是否存在同样的问题？ 1、是否选择了合格的供应商？ 2、物资验收时是否发现造假的证明文件？ 3、是否对物资进行抽检？ 4、材料到现场后，材料监理（检验人员）是否对材料进行核查和检 验？
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二、想 到
5、“2019年3月11日，750KW清水注水一体化集成装置安全阀接箍刺 漏事件”。事件原因为某采油厂提出安全阀校验过程中拆装易导致安全阀 丝扣本体损伤，建议加装接箍。制造厂家未取得长庆设计院图纸变更通知 ，私自变更设计图纸，加装零件。零件制造无监造措施，使用过程中发生 刺漏。因制造设计图纸不配发现场，导致现场验收环节无法辨识是否属于 私自加装，埋下安全隐患。对于此类风险我们今后工作中应当如何避免？
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二、想 到
六、为什么甲方对施工管理不到位？ 1、甲方对施工方、监理管理制度缺失或者对其管理履职不到位，造 成管理缺失； 2、甲方对施工方、监理盲目信任，关键环节、重点工序未现场检查 确认，造成管理缺失； 3、甲方与施工方、监理利益关联，造成管理缺失；
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二、想 到
这个事故就是典型的木桶效应。 盛水的木桶是由多块木板箍成的，盛水量也是由这些木板共同决定的。 若其中一块木板很短，则此木桶的盛水量就被限制，该短板就成了这个木 桶盛水量的“限制因素”。 此事故就因为一个小小的视镜，导致发生 一起安全生产较大事故，就是视镜这个工程 的“短板”，致使功亏一篑。
安全经验分享
“小零件带来的大事故”
二〇一九年四月
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一、听 到
中国石油天然气股份有限公司 辽阳石化分公司
2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故
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一、听 到
事故经过:
2002年2月23日,农历正月十二，中国石油天然气股份有限公司辽 阳石化分公司某生产单元。从凌晨3点左右开始，聚乙烯新投用线路 工艺参数不正常，降负荷生产，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速 上升，反应速度下降，安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理 。操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室 报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线发生了剧烈爆炸。事故造成8 人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达 3452.78万元。
对于此类风险我们今后工作中应当如何避免？
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三、做 到
一、物资计划环节 1、落实油田公司物资采购管理名录，严格执行物资采购招标选商结 果，优先选择中标结果排名靠前供应商，杜绝供应商实力不足带来的不合 格产品风险。 2、严格计划编制，计划编制过程中有技术规格书的项目必须提供技 术规格书，无技术规格书项目填写详细技术要求，包括尺寸、承压等级、 配件要求等，填写详细后上传计划，严把技术关，消减技术要求不清带来 的风险。
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二、想 到
100-1=0定律 这是个安全公式的道理，就是如果在100个人的团队中，有一个人不 遵守规章制度，如果有一百天安全无事故，突然有一天发生一起事故，那 么“千里之堤、毁于蚁穴”，“小疏忽”就是一个个蚁穴，他有可能毁掉 整个企业这个“千里之堤”。 在安全管理方面，100-1≠99，而是等于零。因为1%的错误，往往导 致100%的失败。
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出口管线 焊口出现 裂缝
强制润滑 导油管断 裂
二、想 到
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皮带轮护 罩焊接口 开焊
皮带轮护 罩防护网 破损
二、想 到
我们在采用新设备时未对设备进行风险评估，在其他兄弟单位已经使 用该设备的情况下，我们没有去现场进行调研，在设备功率成倍增长的情 况下未采取有效的措施，导致设备运行不畅：4台注水泵运行中动力段异 响、泵体震动严重，导致管线支撑架三角铁开裂；出口管线焊缝破裂刺漏 ；注水泵强制润滑导油管断裂;预埋固定螺栓水泥裂缝;注水泵运行时伴有 严重的敲击声等问题。
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一、听 到
爆炸前
爆炸后
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一、听 到
爆炸前
爆炸后
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一、听 到
原因分析： 经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一 块不合格的玻璃视镜。 由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高， 致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又 被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合 物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生 了爆炸。
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二、想 到
二、为什么会发生不具备资质的供货商供货？ 视镜为压力容器观察孔，属于压力容器一部分，供应商为阀门制造厂 商，应当只具备供应阀门的权限，不具备压力容器配件生产能力。 该单位物资供应管理混乱，导致不具备资质的供应商进入平台，并且 使用。 三、为什么材料合格证、检验单造假，物资验收人员未发现？ 1、产品合格证、检验单易造假，物资验收人员缺少检查手段，单频 现场单据无法判断物资是否合格； 2、物资检验制度不完善，给不合格物资供应提供了机会。
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二、想 到
不合格的玻璃视镜：这块视镜设计公称压力为2.5MPa。根据事后解 读运行记录仪，视镜在0.5 MPa时发生破裂。
一、为什么供货商会采购不合格的视镜？ 经调查发现，视镜采购单上的供应商是某阀门总厂。但是某阀门总厂 根本不生产视镜，而是通过代理商购买，由上海郊区一个小厂生产。事 故后，通过对该厂进行调查，发现该厂不具备质量检验手段，产品质量 低劣。 更为恶劣的是，事故发生后，代理商为了逃避责任，出据假产品合 格证书，以及虚假检验单。所以说，是物资采购人员、验收人员严重失 职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患。