遗传咨询
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46
开放性胎儿手术
技术关键 • 减少子宫肌层出血的缝订装臵 • 子宫切开后注入生理盐水以防脐带受压 • 监测胎儿的血氧饱和度 • 关闭子宫后羊膜腔内灌注 • 手术后的抑制宫缩治疗
47
开放性胎儿手术
可开放手术的疾病 • 后尿道瓣膜 • 先天性肺囊性腺瘤样畸形 • 先天性膈疝 • 无心胎畸形 • 骶尾部畸胎瘤 • 胎儿颈部肿块
9
多基因疾病
• 基本概念 –多基因遗传 –微效基因 –累加效应 –主基因 • 特点 –从轻到重的连续过程， 病情越重，说明有越多 的基因缺陷 –常有性别转移 –累加效应
10
遗传咨询的步骤
•明确诊断 •确定遗传方式 •近亲结婚对遗传性疾病的影响 •提出医学建议
11
近亲结婚与遗传
12
遗传咨询的医学建议
26
胎儿结构畸形筛查
• 检出率：50%-70% • 漏诊的原因： –影响因素：孕周、羊水、胎位、母体腹壁等 –部分胎儿畸形的产前超声检出率极低 –还有部分胎儿畸形目前还不能为超声所发现
27
先天性心脏病
• 胎儿超声心动图：妊娠20-22周 • 必要时复查 • 部分患者，可能漏诊
28
第三节
产前诊断
4
遗传方式
•染色体疾病 •单基因遗传病 •多基因遗传病 •体细胞遗传病 •线粒体遗传病
5
染色体疾病
整倍体 数目异常 非整倍体 结构异常 二倍体、三倍体等 三体：21三体、18三体等
单体：45X等
缺失、易位、倒位、环形染色体等
6
21-三体综合征
7
非整倍体发病示意图
8
单基因疾病
常染色体显性遗传(autosomal dominant inheritance, AD) 常染色体隐性遗传(autosomal recessive inheritance, AR） 性连锁显性(sex-linked dominant inheritance, XD) 隐性遗传(sex-linked recessive inheritance, XR)
遗传咨询、产前筛查、产 前诊断与胎儿干预
1
一级干预：
婚前检查和婚前咨询 孕前检查和孕前咨询 叶酸和多种维生素干预
二级干预：
产前筛查 产前诊断 胎儿宫内治疗 终止妊娠
三级干预：
新生儿筛查 畸形矫治
2
第一节
遗传咨询
Genetic Counseling
3
遗传咨询
目的： 先证者和相关人员共同参与，让患 者和家属了解病情及可能发生的情 况，提供医学建议，让先证者做出 正确的选择，从而达到优生优育的 目的。
•守密和信任原则
15
第二节
产前筛查
Prenatal Screening
16
遗传筛查方案的标准
• 在人群中应有较高的发病率并严重影响健康
• 筛查出后有治疗或预防的方法
• 筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且性价比好 • 筛查方法应统一，易推广
17
唐氏综合征
18
唐氏综合征筛查
妊娠早期 血清学筛查 妊娠中期 B型超声筛 查
44
心脏畸形手术
胎儿完全性心脏传导阻滞
糖皮质激素
β受体激动剂
胎儿室间隔完整的肺动脉闭锁或严重的主动脉狭窄
可行胎儿球囊瓣膜成形术
45
胎儿镜
可胎儿镜下治疗的疾病 • 泌尿道梗阻 • 羊膜带综合征 • 先天性膈疝 • 双胎相关 1. 单绒毛膜双胎合并一胎死 亡 2. 双胎反向动脉灌注 3. 双胎输血综合征
PAPP-A β-hCG AFP+hCG+E3 APF+hCG AFP+hCG+E3+inhibit
胎儿颈项透明层（NT） 其他超声标志物
19
胎儿颈项透明层（NT）
20
染色体疾病的高危因素
• • • • • • • 孕妇年龄大于35岁的单胎妊娠 孕妇年龄大于31岁的双卵双胎妊娠 前胎常染色体三体史 前胎X染色体三体(47XXX或47XXY） 夫妇中一方染色体异常(易位/倒臵/非整 数倍) 妊娠早期反复流产 产前超声发现胎儿严重的结构畸形
Prenatal Diagnosis
29
产前诊断对象
• 羊水过多或者过少。
• 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形。
• 妊娠早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。
• 夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传
病家族史。
• 曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。
• 年龄35周岁。
30
产前诊断的疾病
• • • • 染色体异常 性连锁遗传病 遗传性代谢缺陷病 先天性结构畸形
• 在IVF中获得
• 在6～10细胞时期获得1～2个细胞
• 分析方法：FISH or PCR
34
绒毛穿刺取样 （chorionic villus simpling, CVS）
• 时间：8-10 周 • 方法：
–经阴道 （transcervically） –经腹 （transabdominally）
21
神经管畸形
• 90%的NTDs为： • 筛查方法 –母体血清AFP↑和B型超声
1. 无脑儿
2. 开放性脊柱裂 二者的发病率几乎相等 • 遗传倾向性 –95%的NTDs自发性发病，
无遗传倾向
–再次发病的风险升高10倍
22
超声检查和NTDs
• • • • 诊断率几乎100% 鼻根（nasion）标记 头盖骨缺损 超声对NTDs的检出率90%
35
绒毛穿刺取样 （chorionic villus simpling, CVS）
• 优点 • 缺点
–妊娠早期检查 –诊断率99% –流产率1% –5 ～ 7天获得结果
–胚外组织 –不能区分胎盘嵌合体 –仅获得细胞，不能检测AFP –因此不能诊断NTD
36
羊膜腔穿刺术 （amniocentesis） • 时间：15周～17周 • 方法：经腹或经阴道 • 用途：细胞、染色体或AFP检测
Fra Baidu bibliotek
胎儿胸部疾病 盆腹腔畸形
直接分辨肝脏疝入的部位和程度 有助于区分近端和远端小肠
41
第四节
胎儿干预
Fetal intervention
42
胎儿宫内干预
• • • • • 宫内分流手术 胎儿心脏疾病的治疗 胎儿镜手术 开放性胎儿手术 产时子宫外处理
43
宫内分流术
可宫内分流术的疾病
• 胎儿尿路梗阻 • 胸腔积液 • 先天性肺气道畸形
31
产前诊断的方法
• • • • 观察胎儿的结构 染色体核型分析 基因检测 检测基因产物
32
获取染色体方法
• • • • • 胚胎植入前诊断 绒毛穿刺取样 羊膜腔穿刺术 经皮脐血穿刺技术 胎儿组织活检
33
植入前诊断 （preimplantation genetic diagnosis）
• 时间：受精后3天
48
产时子宫外处理技术
• 核心：在进行胎儿治疗的同时保持子宫低张状态和子宫胎盘循环 ，在维持子宫胎盘循环的情况下暴露胎儿颈部，解除气管梗阻， 直至气管插管使气道畅通。 • 指征 胎儿颈部巨大肿块 胎儿纵隔或肺部肿块 先天性高位气道阻塞综合征 需立即行体外膜肺氧合技术的先天性心脏病
49
50
39
磁共振产前诊断
• 优点
–MRI可多平面的重建以及大范围的扫描，使得对
复杂畸形的观察更加容易。 • 指征 –胎儿MRI检查的主要指征是对不确定的超声发现 作进一步评估。
40
磁共振产前诊断
部位 中枢神经系统 颈部肿块 MRI的作用 显示脑部的成熟与结构的关系 诊断中枢神经系统的畸形 评估胎儿气道，制定出生时处理预案
• • • • • 不能结婚 暂缓结婚 可以结婚，但禁止生育 限制生育 领养孩子
• 人工授精 • 捐卵者卵子体外授精， 子宫内植入 • 植入前诊断
13
遗传咨询的类型
• • • • 婚前咨询 孕前咨询 产前咨询 一般遗传咨询
14
遗传咨询的原则
•尽可能收集证据原则
•非指令性咨询原则
•尊重患者原则
•知情同意原则
23
超声检查和NTDs
• 18周～24周
Normal spine
NTDs
24
NTDs的高危因素
• • 神经管畸形家族史 暴露在特定的环境中
•
• •
与NTDs有关的遗传综合征和结构畸形
NTDs高发的地区 在NTDs患者中发现，抗叶酸受体抗体的比例增高
25
胎儿结构畸形筛查
• 时间：妊娠18-24周 • 对象：所有的产妇 • 检查目的：发现严重的结构畸形 无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、 严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死 性软骨发育不良等疾病
37
经皮脐血穿刺技术
（cordocentesis,
• 时间：19-21周 • 方法 pencutaneous umbilical blood sampling） • 指征：
–要求快速
–羊水穿刺失败
–超声引导下脐带穿
刺，获取胎儿血
• 检查时间2~3天
–合并干预
38
超声诊断先天性畸形
超声诊断的出生缺陷的特点 • 出生缺陷必须存在解剖异常 • 超声诊断与孕龄有关 • 胎儿非整倍体畸形往往伴有结构畸形
开放性胎儿手术
技术关键 • 减少子宫肌层出血的缝订装臵 • 子宫切开后注入生理盐水以防脐带受压 • 监测胎儿的血氧饱和度 • 关闭子宫后羊膜腔内灌注 • 手术后的抑制宫缩治疗
47
开放性胎儿手术
可开放手术的疾病 • 后尿道瓣膜 • 先天性肺囊性腺瘤样畸形 • 先天性膈疝 • 无心胎畸形 • 骶尾部畸胎瘤 • 胎儿颈部肿块
9
多基因疾病
• 基本概念 –多基因遗传 –微效基因 –累加效应 –主基因 • 特点 –从轻到重的连续过程， 病情越重，说明有越多 的基因缺陷 –常有性别转移 –累加效应
10
遗传咨询的步骤
•明确诊断 •确定遗传方式 •近亲结婚对遗传性疾病的影响 •提出医学建议
11
近亲结婚与遗传
12
遗传咨询的医学建议
26
胎儿结构畸形筛查
• 检出率：50%-70% • 漏诊的原因： –影响因素：孕周、羊水、胎位、母体腹壁等 –部分胎儿畸形的产前超声检出率极低 –还有部分胎儿畸形目前还不能为超声所发现
27
先天性心脏病
• 胎儿超声心动图：妊娠20-22周 • 必要时复查 • 部分患者，可能漏诊
28
第三节
产前诊断
4
遗传方式
•染色体疾病 •单基因遗传病 •多基因遗传病 •体细胞遗传病 •线粒体遗传病
5
染色体疾病
整倍体 数目异常 非整倍体 结构异常 二倍体、三倍体等 三体：21三体、18三体等
单体：45X等
缺失、易位、倒位、环形染色体等
6
21-三体综合征
7
非整倍体发病示意图
8
单基因疾病
常染色体显性遗传(autosomal dominant inheritance, AD) 常染色体隐性遗传(autosomal recessive inheritance, AR） 性连锁显性(sex-linked dominant inheritance, XD) 隐性遗传(sex-linked recessive inheritance, XR)
遗传咨询、产前筛查、产 前诊断与胎儿干预
1
一级干预：
婚前检查和婚前咨询 孕前检查和孕前咨询 叶酸和多种维生素干预
二级干预：
产前筛查 产前诊断 胎儿宫内治疗 终止妊娠
三级干预：
新生儿筛查 畸形矫治
2
第一节
遗传咨询
Genetic Counseling
3
遗传咨询
目的： 先证者和相关人员共同参与，让患 者和家属了解病情及可能发生的情 况，提供医学建议，让先证者做出 正确的选择，从而达到优生优育的 目的。
•守密和信任原则
15
第二节
产前筛查
Prenatal Screening
16
遗传筛查方案的标准
• 在人群中应有较高的发病率并严重影响健康
• 筛查出后有治疗或预防的方法
• 筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且性价比好 • 筛查方法应统一，易推广
17
唐氏综合征
18
唐氏综合征筛查
妊娠早期 血清学筛查 妊娠中期 B型超声筛 查
44
心脏畸形手术
胎儿完全性心脏传导阻滞
糖皮质激素
β受体激动剂
胎儿室间隔完整的肺动脉闭锁或严重的主动脉狭窄
可行胎儿球囊瓣膜成形术
45
胎儿镜
可胎儿镜下治疗的疾病 • 泌尿道梗阻 • 羊膜带综合征 • 先天性膈疝 • 双胎相关 1. 单绒毛膜双胎合并一胎死 亡 2. 双胎反向动脉灌注 3. 双胎输血综合征
PAPP-A β-hCG AFP+hCG+E3 APF+hCG AFP+hCG+E3+inhibit
胎儿颈项透明层（NT） 其他超声标志物
19
胎儿颈项透明层（NT）
20
染色体疾病的高危因素
• • • • • • • 孕妇年龄大于35岁的单胎妊娠 孕妇年龄大于31岁的双卵双胎妊娠 前胎常染色体三体史 前胎X染色体三体(47XXX或47XXY） 夫妇中一方染色体异常(易位/倒臵/非整 数倍) 妊娠早期反复流产 产前超声发现胎儿严重的结构畸形
Prenatal Diagnosis
29
产前诊断对象
• 羊水过多或者过少。
• 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形。
• 妊娠早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。
• 夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传
病家族史。
• 曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。
• 年龄35周岁。
30
产前诊断的疾病
• • • • 染色体异常 性连锁遗传病 遗传性代谢缺陷病 先天性结构畸形
• 在IVF中获得
• 在6～10细胞时期获得1～2个细胞
• 分析方法：FISH or PCR
34
绒毛穿刺取样 （chorionic villus simpling, CVS）
• 时间：8-10 周 • 方法：
–经阴道 （transcervically） –经腹 （transabdominally）
21
神经管畸形
• 90%的NTDs为： • 筛查方法 –母体血清AFP↑和B型超声
1. 无脑儿
2. 开放性脊柱裂 二者的发病率几乎相等 • 遗传倾向性 –95%的NTDs自发性发病，
无遗传倾向
–再次发病的风险升高10倍
22
超声检查和NTDs
• • • • 诊断率几乎100% 鼻根（nasion）标记 头盖骨缺损 超声对NTDs的检出率90%
35
绒毛穿刺取样 （chorionic villus simpling, CVS）
• 优点 • 缺点
–妊娠早期检查 –诊断率99% –流产率1% –5 ～ 7天获得结果
–胚外组织 –不能区分胎盘嵌合体 –仅获得细胞，不能检测AFP –因此不能诊断NTD
36
羊膜腔穿刺术 （amniocentesis） • 时间：15周～17周 • 方法：经腹或经阴道 • 用途：细胞、染色体或AFP检测
Fra Baidu bibliotek
胎儿胸部疾病 盆腹腔畸形
直接分辨肝脏疝入的部位和程度 有助于区分近端和远端小肠
41
第四节
胎儿干预
Fetal intervention
42
胎儿宫内干预
• • • • • 宫内分流手术 胎儿心脏疾病的治疗 胎儿镜手术 开放性胎儿手术 产时子宫外处理
43
宫内分流术
可宫内分流术的疾病
• 胎儿尿路梗阻 • 胸腔积液 • 先天性肺气道畸形
31
产前诊断的方法
• • • • 观察胎儿的结构 染色体核型分析 基因检测 检测基因产物
32
获取染色体方法
• • • • • 胚胎植入前诊断 绒毛穿刺取样 羊膜腔穿刺术 经皮脐血穿刺技术 胎儿组织活检
33
植入前诊断 （preimplantation genetic diagnosis）
• 时间：受精后3天
48
产时子宫外处理技术
• 核心：在进行胎儿治疗的同时保持子宫低张状态和子宫胎盘循环 ，在维持子宫胎盘循环的情况下暴露胎儿颈部，解除气管梗阻， 直至气管插管使气道畅通。 • 指征 胎儿颈部巨大肿块 胎儿纵隔或肺部肿块 先天性高位气道阻塞综合征 需立即行体外膜肺氧合技术的先天性心脏病
49
50
39
磁共振产前诊断
• 优点
–MRI可多平面的重建以及大范围的扫描，使得对
复杂畸形的观察更加容易。 • 指征 –胎儿MRI检查的主要指征是对不确定的超声发现 作进一步评估。
40
磁共振产前诊断
部位 中枢神经系统 颈部肿块 MRI的作用 显示脑部的成熟与结构的关系 诊断中枢神经系统的畸形 评估胎儿气道，制定出生时处理预案
• • • • • 不能结婚 暂缓结婚 可以结婚，但禁止生育 限制生育 领养孩子
• 人工授精 • 捐卵者卵子体外授精， 子宫内植入 • 植入前诊断
13
遗传咨询的类型
• • • • 婚前咨询 孕前咨询 产前咨询 一般遗传咨询
14
遗传咨询的原则
•尽可能收集证据原则
•非指令性咨询原则
•尊重患者原则
•知情同意原则
23
超声检查和NTDs
• 18周～24周
Normal spine
NTDs
24
NTDs的高危因素
• • 神经管畸形家族史 暴露在特定的环境中
•
• •
与NTDs有关的遗传综合征和结构畸形
NTDs高发的地区 在NTDs患者中发现，抗叶酸受体抗体的比例增高
25
胎儿结构畸形筛查
• 时间：妊娠18-24周 • 对象：所有的产妇 • 检查目的：发现严重的结构畸形 无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、 严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死 性软骨发育不良等疾病
37
经皮脐血穿刺技术
（cordocentesis,
• 时间：19-21周 • 方法 pencutaneous umbilical blood sampling） • 指征：
–要求快速
–羊水穿刺失败
–超声引导下脐带穿
刺，获取胎儿血
• 检查时间2~3天
–合并干预
38
超声诊断先天性畸形
超声诊断的出生缺陷的特点 • 出生缺陷必须存在解剖异常 • 超声诊断与孕龄有关 • 胎儿非整倍体畸形往往伴有结构畸形