费用索赔申请表
医疗保险索赔表
医疗保险索赔表【正文】医疗保险索赔表一、个人基本信息姓名：性别：身份证号码：出生日期：手机号码：家庭地址：邮政编码：二、医疗保险信息医疗保险号码：医疗保险起始日期：医疗保险终止日期：所属保险公司：保险合同号码：三、就诊信息就诊日期：就诊医院：就诊科室：主要病症描述：四、费用明细1. 门诊费用项目名称金额（元） ------------------------------------------------诊疗费检查费化验费药品费其他费用------------------------------------------------总计2. 住院费用(如有住院费用，请填写以下内容)入院日期：出院日期：住院天数：项目名称金额（元）------------------------------------------------床位费医疗费手术费化验费药品费其他费用------------------------------------------------总计五、诊断结果请填写医生出具的诊断结果，如有附加说明请注明：六、申请理由及附加材料请简要描述您申请医疗保险索赔的理由，并附上相关医疗记录、医生诊断证明、费用发票等材料。
七、个人签名盖章申请人签名：日期：八、医院审核医院盖章：日期：九、保险公司审核保险公司盖章：日期：备注：请在规定的栏目内填写内容，若有附加材料，请务必在申请表格上注明，并附上相应的材料。
请保证申请信息的真实性，如信息不实，将影响索赔处理。
感谢您的配合与支持！。
费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。
工期索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工期索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。
医疗保险索赔申请表(标准版)
医疗保险索赔申请表(标准版)医疗保险索赔申请表 (标准版)申请人信息- 姓名：_______________________- 身份证号码：___________________- 手机号码：___________________- 邮箱：_______________________- 家庭住址：___________________就诊信息- 就诊日期：___________________- 就诊医院：___________________- 就诊科室：___________________- 主治医生：___________________- 就诊原因：___________________保险信息- 保险公司名称：___________________- 保险单号：___________________- 保险生效日期：___________________- 保险失效日期：___________________- 保险费用：___________________病历信息- 病历编号：___________________- 诊断结果：___________________- 医生建议治疗方案：___________________- 所需药品/治疗项目：___________________- 预计治疗费用：___________________申请理由请在此介绍申请理由，具体说明您所需要的保险索赔金额以及理由。
____________________________________________________________________________________________________________________________附件清单请列出所附带的所有文件，如病历、收据、处方等。
- ___________________________- ___________________________- ___________________________- ___________________________签名- 申请人签名：___________________ - 日期：___________________。
费用索赔报审表
B.2.1承包单位：合同号：
项目监理机构：编号：B.2.2－
费用索赔报审表
致：（项目监理机构）
根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予以批准。
索赔理由：。
附件：
□索赔金额的计算
□证明材料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字、执业印章）：年月日
项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间
审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，索赔金额为(大写) 。
同意/不同意索赔的理由：
附件：□索赔审查报告
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字、执业印章）：年月日
建设管理部审核意见：
建设管理部主任：年月项目公司领导审核意见：
分管领导：年月日
集团公司分管建设领导审批意见：
分管建设领导：年月日集团公司分管计划领导审批意见：
分管计划领导：年月日
资金组领导审批意见：
资金组领导：年月日集团公司主管领导审批意见：
主管领导：年月日
注：1、项目监理机构应在收到索赔报审表后14天内完成审核并报建设单位；
2、建设单位应在监理机构收到索赔报审表或有关索赔的进一步证明材料后的28天内，由监理机构向施工单位出具经建设单位签认的索赔处理结果；。
费用索赔报审表
B.2.2
费用索赔报审表
工程名称：编号：B.2.2—
致：（项目监理机构）
根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予以批准。
索赔理由：。
附件：
□索赔金额的计算
□证明材料
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字、执业印章）：
年月日
项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间
审核意见：
附件：□审核记录
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
建设单位签收人姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间
审批意见：
建设单位(章)：
项目负责人（签字）：
年月日
注：1、项目监理机构应在收到索赔报审表后14天内完成审核并报建设单位。
2、建设单位应在监理机构收到索赔报审表或有关索赔的进一步证明材料后的28天内，由监理机构向施工单位出具经建设单位签认的索赔处理结果。
3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制。
车辆事故索赔申请表
车辆事故索赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
车辆事故信息：
事故时间：
事故地点：
事故经过描述：
车辆信息：
车牌号码：
车辆型号：
车主姓名：
车辆保险信息：
保险公司名称：
保单号码：
投保险种：
保险有效期：
事故责任认定：
详细说明事故责任认定情况，并附上相关证据：
个人损失及索赔需求：
1. 直接经济损失：
描述您的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、车辆维修费用等，附上相关票据或证明文件。
2. 财产损失：
描述您的财产损失，包括但不限于车辆损坏、物品损失等，附上相
关票据或证明文件。
3. 误工损失：
如果因事故而导致您无法正常工作，造成了误工损失，请描述具体
情况并附上相关证明文件。
4. 精神损失：
如果因事故而导致您遭受精神上的伤害或痛苦，请描述具体情况并
附上相关证明文件。
5. 其他损失：
如果您有其他与事故相关的损失，请详细描述并附上相关证明文件。
申请人声明：
本人承诺申请表中所述信息真实有效，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，愿意承担相应责任。
申请人签名：
日期：。
美亚保险索赔申请表
旅行保险索赔申请表请详细填写此表，并连同所列索赔文件于索偿事由发生后30 天内交到以下地址。
依照案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。
请选择您的保单购买地：默许理赔效劳地址上海浦东新区世纪大道 1589 号长泰国际金融大厦 5 楼，：200122或美亚保险北中国区理赔中心：+8621 - 3857 8438 / +8621 - 3857 8111 广州市越秀区北京路374 号之二瑞安广州中心10 楼04–07 单元, 邮政编码：510030美亚保险南中国区理赔中心: +8620 - 2882 5818被保险人(索赔申请人)资料保险单号码姓名身份证/护照号码性别/ 年龄/ 职业联系电话手机电邮地址通讯地址/邮编银行账户资料赔款将通过银行转帐支付，请务必详细填写！户名开户银行（必须填写开户行所在的省和市）账号申请赔偿事由事故发生地点事故发生日期/ 时间请详细描述申请赔偿事由证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司保险单号码索赔项目索赔/已赔付金额索赔项目/ 索赔文件/ 索赔金额一样索赔文件(所有索赔均须提供)1. 保险合同或投保单复印件；2. 银行存折/银行卡复印件3. 被保险人（及其监护人）的身份证件复印件4. 被保险人与其监护人的关系证明复印件（如适用）5. 护照出入境记录页及持有人页复印件（涉及境外旅行）6. 由公司出具的出差证明原件（涉及商务旅游)反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
工程费用索赔申请表怎么写
工程费用索赔申请表怎么写我们知道实践中经常会出现拖欠工程款的情况，一般情况下当事人不会直接去法院起诉，而是先礼后兵，先向有关单位索赔，一般都会有一个申请书，也就是所谓的工程索赔申请书，下面我就带大家一起来看一下工程费用索赔申请表怎么写吧。
一、工程费用索赔申请表怎么写工程名称：致：（监理单位）根据施工合同条款第条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额（大写）_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章）__________承包单位（章）__________项目经理_____________日期_____________二、工程索赔单的内容一个完整的索赔报告单应包括如下内容：总论部分、根据部分（说明具有索赔的权利---索赔能否成立的关键，主要包括以下内容：索赔事件的发生情况、已递交的索赔意向通知书、索赔事件的处理过程、索赔要求的合同根据、所附的证据资料）、计算部分、证据部分（索赔报告的重要组成部分）前言叙述这个事件发生的经过以及为什么提出工程索赔，并提出索赔要求，例如人工费、材料费、工期费等等;索赔根据部分写工程索赔的具体程序，工程索赔的具体程序，工程索赔的具体程序，工程索赔的具体程序;接下来是计算部分，包括索赔总额以及各单项的计算，并出现各个单项计算数据的依据以及对证据的情况说明。
三、工程索赔条件索赔条件，又称干扰事件，是指那些使实际情况与合同规定不符合，最终引起工期和费用变化的各类事件.通常承包商可以索赔的事件有：1、发包人违反合同给承包人造成时间和费用的损失.2、因工程变更（含设计变更，发包人提出的工程变更，监理工程师提出的工程变更，以及承包人提出并经监理工程师批准的变更）造成时间和费用的损失.3、发包人提出提前完成项目或缩短工期而造成承包人的费用增加.4、发包人延期支付期限造成承包人的损失.5、非承包人的原因导致工程的暂时停工.6、物价上涨，法规变化及其他.根据法律规定可以得知，工程索赔申请书的主要内容包括，工程的名称、受理索赔者的全称，索赔理由具体指出合同项下的违约事实及根据等方面的内容。
保险理赔申请表模板
保险理赔申请表模板
申请人信息：
姓名：
联系电话：
邮寄地址：
被保险人信息：
姓名：
证件类型及号码：
联系电话：
被保险事故情况：
事故日期：
事故地点：
事故经过：
详细描述事故发生的原因及过程：
索赔要求：
事故导致的损失及费用清单（请提供发票、收据等证明材料）：1. 损失项目：
- 项目描述：
- 金额：
2. 损失项目：
- 项目描述：
- 金额：
其他信息：
是否有其他保险公司赔付此次事故？（是/否）
是否已报警？（是/否）
是否涉及第三方责任？（是/否）
是否涉及医疗费用？（是/否）
我保证以上所填写的信息属实，若有虚假陈述，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：日期：
被保险人签名：日期：。
工程费用索赔报审表
工程费用索赔报审表工程名称：********工程编号：※注意事项及要求：1、费用索赔报审是承包单位向建设单位提出费用索赔，报项目监理机构审查、确认和批复。
2、总监理工程师应在施工合同约定的期限内签发《费用索赔报审表》，或发出要求承包单位提交有关费用索赔的进一步详细资料的通知。
3、“根据合同条款条的规定”：填写提出费用索赔所依据的施工合同条目。
4、索赔的详细理由及经过：指索赔事件造成承包单位直接经济损失，索赔事件是由于非承包单位的责任发生的等情况的详细理由及事件经过。
5、索赔金额计算：指索赔金额计算书, 索赔的费用内容一般包括：人工费、设备费、材料费、管理费等。
6、证明材料：指上述两项所需的各种证明材料，包括如下内容：1)合同文件；2)监理工程师批准的施工进度计划；3)合同履行过程中的来往函件；4)施工现场记录；5)工地会议纪要；6)工程照片；7)监理工程师发布的各种书面指令；8)工程进度款支付凭证；9)检查和试验记录；10)其他有关资料7、审查意见：专业监理工程师应首先审查索赔事件发生后，承包单位是否在施工合同规定的期限内（28天），向专业监理工程师递交过索赔意向通知，如超过此期限，专业监理工程师和建设单位有权拒绝索赔要求；其次，审核承包单位的索赔条件是否成立；第三，应审核承包单位报送的《费用索赔报审表》，包括索赔的详细理由及经过，索赔金额的计算及证明材料；如不满足索赔条件，专业监理工程师应在“不同意此项索赔”前“□”内打“√”；如符合条件，专业监理工程师就初定的索赔金额向总监理工程师报告，由总监理工程师分别与承包单位及建设单位进行协商，达成一致或监理工程师公正地自主决定后，在“同意此项索赔”前“□”内打“√”，并把确定金额写明，如承包人对监理工程师的决定不同意，则可按合同中的仲裁条款提交仲裁机构仲裁。
10、索赔成立应同时满足以下三个条件的要求：1)索赔事件造成了承包单位直接经济损失；2)索赔事件是由于非承包单位的责任发生的；3)承包人按合同规定的期限和程序提交了索赔意向通知书和《费用索赔报审表》，并附有索赔凭证材料。
费 用 索 赔 申 请 表
费 用 索 赔 申 请 表
工程名称:编号:
致芦山县城乡规划建设和住房保障局:
:
由于工程项目取消,给我施工单位造成损失,我方提出索赔。
索赔情况说明:
由我公司承建的公共厕所项目,于年月日开工,大量施工材料进场,基础开挖完毕,已浇筑基础混凝土。因政府原因该项目取消。在停止该项目实施后,由业主与施工单位协商,业主对施工单位造成的损失进行赔偿。
现将该项目开工前和施工过程中具体损失内容和清单费用呈报给业主,明材料
3.已施工工程量清单
承包单位（公章）:项目负责人:年月日
承包单位（公章）：项目负责人：年月日
监理单位:
监理工程师:年月日
监理工程师：年月日
建设单位
负责人:年月日
负责人：年月日
中意人寿 索赔申请表
第一联交中意人寿第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）工作城市：天津所属机构：天津宝洁工业有限公司理赔通知书地址：天津市西青区兴华七支路12号宝洁工业有限公司邮政编码： 300385员工姓名：员工工号：身份证号码：是否需要分割单：是□否□医疗费若需要到第三方索赔请选择是，并在提交理赔资料前留存好相关单据的复印件办公电话： -5623 手机号码： E-mail:第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员工本人，无需填写此栏）就诊人姓名：与员工之关系（请勾选）：□子女□配偶□父母□双职工子女（员工配偶姓名：；员工配偶所在公司：）身份证号码：（若无填写出生年月日）第三部分：索赔项目 / 金额费用类别填写参考： 1－门急诊 2－住院 3－生育 4－其他诊治日期费用类别就诊医院就诊原因收据数量发生金额（元）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥是否有出差期间的就诊？□是□否若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有声明及授权1. 本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2. 上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
3. 本人授权相关组织单位，将与本次索赔有关的被保险人资料、报告或文件交给中意人寿及其代表作为审核依据。
此授权书的副本与正本具有同样效力。
4. 本人同意中意人寿将本人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
5. 本人了解中意人寿的赔款一经银行成功转账在宝洁人力资源部所提供的本人账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。
6. 本人清楚了解《宝洁员工商业保险福利手册》内容，保证合理使用福利保障，而非滥用福利。
包括但不限于：(1)不让他人使用本人（及我的子女）的名字就医并为其从宝洁员工医疗保险计划中获得索赔；(2)本人（及我的子女）不使用其他被保险人名字就医以便从医疗保险计划中获得更多福利;(3)不虚构、夸大病情，不假造病历资料或医疗票据索赔。
交通事故索赔申请表
交通事故索赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
家庭住址：
事故信息：
事发时间：
事发地点：
事故经过描述：
对方车辆信息：
车辆所有人姓名：
车辆牌照号码：
车辆保险公司名称：
保险单号：
事故责任：
请简要描述您对事故责任的认定，并提供相关证据（如照片、视频等）：
人身伤害/医疗费用：
请列出您和其他乘车人员的姓名和受伤情况，并提供医疗费用明细和医疗记录：
财产损失：
请详细描述您的财产损失情况，并提供相关证据（如购买凭证、维修费用明细等）：
其他索赔要求：
请列出您对其他方面的索赔要求，并提供相关证据（如收入损失证明、精神损失证据等）：
陈述与声明：
在此我声明以上提供的信息和证据真实有效，并承担由此带来的法律责任。
如有不实之处，我愿意承担相应的风险与后果。
申请人签名：
日期：。
团险索赔申请表(门诊与住院适用)
团险索赔申请表（门诊与住院适用）投保单位：保险单编号：第一部分：申请人一般资料申请人姓名（必填）：性别（必填）员工号：国籍(必填)证件类型（必填）：证件号码（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□证件有效期限（必填）：员工目前职业（必填）：工作地址/居住地址（必填）：邮政编码：联系电话（必填）：E-mail：第二部分：被保险人基本资料（如果被保险人为员工本人，无需填写此栏）被保险人姓名（必填）：性别（必填）：与申请人之关系□配偶□父母/子女□监护人国籍（必填）证件类型（必填）：证件号码（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□证件有效期（必填）：目前职业（必填）：工作地址/居住地址（必填）：联系电话（必填）：如果是双职工子女，请填写另一方姓名及证件号：另一方员工姓名：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□第三部分：保险金转账授权（如保险金转入申请人账户，且被保险人为成年客户时，以下内容必须填写和确认:本人授权中意人寿保险有限公司将赔付款项划入申请人已在贵公司指定的银行账户。
第四部分：疾病/ 意外适用(门诊或住院)费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他诊治日期费用类别病因就诊医院收据数量其它单证、文件发生金额（账单总金额）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门诊费用：￥□住院费用：￥□生育费用：￥反保险欺诈提示最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任：[刑事责任] 进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
[行政责任]进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚。
[民事责任]投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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请建设单位签署意见。
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附件： 说明：
号监理通知单
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字） 建设单位意见：
日期
年
月 日
建设单位代表（签字）
日期
年
月 日
001
原因，我方
年 月
日
用索赔申请，
年 月
日年Βιβλιοθήκη 月日津监理A13致： 根据施工合同条款第 对 大港油田
费用索赔申请表
（监理单位）： 条的规定，由于 工程施工提出费用索赔申请，索赔金额为（大写）
编号：
001
原因，我方
元，请审查批准。
附件：
施工项目部（盖章）
项目经理（签字） 总监理工程师审定意见：
0
日期
年
月 日
申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。 索赔理由不充分，详见审定意见所附说明。索赔申请不予批准。 索赔金额计算有误，请按附件要求在计算准确后再行填表申请。 同意金额为（大写） 元的费用索赔申请，