预防接种工作自查表(接种门诊) (1)

预防接种工作自查表

（接种门诊填写）

彭州区（市）县隆丰镇社区卫生服务中心/乡镇卫生院(单位盖章)

单位负责人：龚志敏科室负责人：张向东填表时间：2015-5-28

填表说明：本表是根据《成都市卫生和计划生育委员会关于转发<国家卫生计生委办公厅关于规范预防接种工作的通知>等有关文件的通知》要求设立，供接种门诊自查用。请在6月5日前填好，单位负责人签字、盖单位公章后统一由各区（市）县疾控中心报给市疾控中心免规科（纸质版）。本表一式两份，一份上报、一份留底。

一、预防接种服务可及性

1.预防接种门诊运转周期为：（1）每日运转（2）√每周运转（3）每旬运转（4）每月运转

2.每月运转合计16 天。

3.平均每日接种儿童数20 人（根据儿童预防接种信息系统统计最近20个接种日接种儿童数，除以20得到平均每日接种儿童数）。

4.门诊预防接种人员数 6 人，其中专职人员 3 人、兼职人员3 人。

5.有无预防接种宣传制度或规定：有√无；若有，平均1年宣传 2 次。

6.有无流动儿童搜索制度和管理办法：有√无；若有，流动儿童搜索

平均1年 4 次。

7.在册儿童的预约通知方式和频率（可多选）：

（1）√现场预约

（2）√短信通知，频率：每月 1 次

（3）电话通知，频率：每月次

（4）√村医或村干部通知，频率：每月 1 次

（5）其他，频率：每月次

8.预约通知后是否有通知记录：是√否

9.对逾期未种儿童是否有电话或村医追踪：是√否；是否有追踪记录：是√否

10.咨询与投诉

10.1接种门诊是否设立了咨询电话：是√否

10.2接种门诊是否设立了投诉电话：是√否

10.3接种门诊去年一年接到0 起有关预防接种的投诉，处理了0 起相关投诉。

二、冷链管理情况

1.接种门诊领取疫苗

1.1领取疫苗的方式为：（1）√接种门诊自行领取（2）区（市）县疾控中心配送（3）自行领取和配送相结合

1.2领取或配送疫苗周期：（1）每日（2）√每周（3）每月（4）每两月1.3领取或配送疫苗方式：（1）冷藏车（2）√冷藏箱/包（3）无冷藏设备1.4运输疫苗的交通方式：（1）√汽车（2）电动车或自行车（3）步行1.5运输疫苗平均耗费时间：（1）10分钟（2）√10～29分钟（3）30～59分钟（4）1个小时及以上

2.接种门诊疫苗管理人员是否经过冷链管理和疫苗管理的相关培训：是√否

3.接种门诊疫苗管理人员是否定期进行温度监测记录：是√否；监测记录是否每日实地查看冰箱温度后填写：是√否。

4.接种门诊配备 4 台冰箱（冰柜），是否能满足日常接种工作需要：是√否

四、疫苗管理情况

1.接种门诊是否制定了二类疫苗采购管理制度或办法：是√否

2.接种门诊基于哪些因素决定采购何种二类疫苗（可多选）：（1）学术会议交流（2）√区（市）县疾控中心决定（3）价差大、利润高的疫苗（4）家长的支付能力（5）其他家长自费自愿

3.接种门诊是否在显著位置公示二类疫苗的品种、预防疾病和价格：是√否

4.二类疫苗的接种

4.1是否遵循知情同意、自愿自费的原则进行：是√否；

4.2是否存在接种门诊工作人员诱导和推销二类疫苗的情况：是否√

4.3二类疫苗的营收是否和接种人员的收入挂钩：是否√

5. 二类疫苗替代一类疫苗较多的有哪些品种？乙脑（灭活）、甲肝（灭活）、脊灰（灭活）

6．治疗性生物制品

6.1是否使用过治疗性生物制品：是否（灭活）；若是，名称：

6.2是否已停止治疗性生物制品的使用：是否

五、问题及建议（针对以上情况请结合辖区实际情况给出问题或建议）

1. 废除纸质接种

2.

3.