腰臀腿综合症患者档案
辛珍英 腰椎退行性变入院记录
安障卫生院入院记录（一）姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547 姓名：辛珍英籍贯：湖南省常德市性别: 女地址：安障乡年龄：63岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2016.06.19民族：汉族采集日期：2016.06.19职业：退休职工病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠记录日期：2016.06.19 主诉：因反复腰骶部及右下肢疼痛麻木5年，再发加重伴右膝关节肿痛1月。
现病史：患者自述于5余年前无明显诱因出现腰骶部疼及右下肢疼痛，呈持续性隐痛，弯腰时腰骶部及右下肢疼痛麻木症状加重，并感左臀及右下肢有明显的放射痛及麻木感，曾在常德市第一中医院就诊，诊断为腰椎间盘突出及腰椎间盘退行性变，经抗炎、脱水、止痛、营养神经及针灸理疗治疗后症状有所缓解。
之后5年每次就站或从事重体力活后均出现上述症状，在自行口服布洛芬缓释片及卧床休息后症状缓解，患者于1月前因跳舞后再次出现腰骶部及右下肢疼痛麻木症状，自行口服布洛芬缓释片及大活络丸后症状无明显缓解，为求诊治遂来我院，门诊以“腰椎退行性变、腰椎间盘突出症、右膝骨性关节炎、原发性高血压病（2级，高危组）”收入院，患者本次患病以来，精神、食纳、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:既往有腰椎退行性变及腰椎间盘突出症病史5年。
有原发性高血压病病史10年，一直口服尼群地平片治疗（10mg口服 2次/日），血压控制欠佳。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：15岁初潮，周期28-30天，经期3-5天43岁绝经。
婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史:家族中无特殊遗传病史可询。
安障卫生院入院记录（一）姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547体格检查T：36.5℃ P：67次/分 R：20次/分 BP: 156/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，慢性痛苦病容，全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼窝无凹陷，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇干燥，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，胸廓扩张度正常，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
腰椎间盘突出鉴别诊断症-病历书写(入院记录、病程记录)实用资料
腰椎间盘突出症
1、椎管内肿瘤：椎管内肿瘤也可表现腰部疼痛等症状，压迫神经时也可表现为神经根刺激症状如放射性下肢痛等，此患者进一步行影像学检查可排除此病。
2、腰臀部肌筋膜疼痛综合征：该病特点为疼痛广泛，有扳机点，该患者无疼痛扳机点，暂不考虑此病。
3、梨状肌综合征：可表现出与椎间盘突出相似的症状，可有臀部及下肢的疼痛，但腰部无疼痛及压痛。
该患者影像学检查有明确椎间盘突出，故可排除。
4、第三腰椎横突综合征：该病患者多有腰部扭伤史，且直腿抬高试验可为阳性，但加强试验均阴性。
本患者无明确的腰椎扭伤史，且直腿抬高加强试验阳性，可予区分
5、强直性脊柱炎：大多以骶髂关节开始发病，表现为下腰痛，尤其是骶髂关节痛，夜间疼痛加重晨起活动后好转，双下肢“4”字试验及骨盆分离试验阳性，该患者以腰腿痛起病，活动后疼痛加重伴麻木，查体双侧“4”字试验阴性，可排除该诊断。
私密顾客档案表
HPV□阴性□阳性□高危筛查日期：□没有做过
发生状况
□外阴瘙痒 □外阴红肿□烧灼痛□尿频□尿急□尿痛 □漏尿 □性交出血
性福指数
1性生活：次/周（近三个月）3.进入性兴奋状态：□快□慢□一般
2.性高潮：□容易□不易4.过去三周内的性欲望：□强□弱□一般
复检调查表
第一次复 检
复检日期：年月日 复检阴道镜编号：
回诊检测
阴道
滋润度 紧致度 敏感度
弹性度 厚度 吸力
宫颈
分泌物
顾客自述
复检建议
顾客签字店长签字回诊人签字
第二次复 检
复检日期：年月日 复检阴道镜编号：
回诊检测
阴道
滋润度 紧致度 敏感度
弹性度 厚度 吸力
宫颈
分泌物
顾客自述
复检建议
顾客签字店长签字回诊人签字
第三次复 检
复检日期：年月日 复检阴道镜编号：
弹性度
□强□中□弱
吸力
□强□中□弱
健康体态评估
长短腿：□左腿短□右腿短
骨盆旋移：□左侧后下旋移□右侧后下旋移
臀部：□左侧臀部下垂□右侧臀部下垂
髂后上棘：□左侧高大□右侧高大
骶骨半脱位：□向左偏歪□向右偏歪
尾骨：□向左偏歪□向右偏歪
耻骨联合：□闭合良好□闭合不良□左高_____厘米□右高_____厘米
健康咨询表
咨询时间：年月日
姓名
生日
年月日
身高
___米
体重
_______kg
职业
四肢
□怕冷□温热
运动量
□很少□偶尔□多
睡眠质量
口良好□一般□差
一年妇检：次上次检查时间：
综合治疗臀上皮神经卡压综合症95例
综合治疗臀上皮神经卡压综合症95例臀上皮神经卡压综合征也称“臀上皮神经损伤”、“臀上皮神经痛”等。
是指臀上皮神经经过臀部受到压迫而引起的一系列症状，青壮年及体力劳动者多见。
多为一侧腰臀部弥散性疼痛或麻木，呈钝痛、酸痛等，向臀下方及胸窝放射，临床上比较多见，且常可误诊为腰突症。
我科自2008年1月～2010年10月采用一般治疗、神经阻滞及针刀治疗本病95例，取得较好效果，现报告如下。
资料与方法一般资料：本病例共95例，其中男66例，女29例；年龄18～62岁，其中18～20岁2例，21～30岁25例，31～40岁33例，41～50岁20例，51～60岁12例，60岁以上3例。
病程7天～3年。
右侧发病47例，左侧发病33例，双侧发病15例。
病史：有腰臀部损伤史55例，受风寒湿因素者26例，长时间坐姿不正者9例，无明显诱因者5例。
症状：所有患者均有腰臀部疼痛，尤以臀部疼痛明显，呈弥散性疼痛，或钝痛、酸痛、刺痛或撕裂样疼痛，呈持续性或休息痛，有时向臀下方及大腿后放射，但不超过梋窝，在弯腰、行走、坐起等动作时疼痛加重，腰部不能用力。
体征：腰部及患侧髂后上棘的外下方按压时疼痛明显，或有条索状物，触压时患者感到酸胀麻困疼痛难忍，并且向大腿后侧放射。
伴L3横突尖压痛60例，伴直腿抬高试验阳性者18例，膝腱、跟腱反射均无异常，肌张力正常，病理体征未引出。
影像学检查：62例患者有CT或MRI检查，示L4-5轻度膨出者多见，但无根神经性症状，95例均有X线检查，示正常者38例，腰椎侧弯19例，骨质增生57例。
一般治疗：①休息；②中频治疗，1次/日，20分钟/次；③针刺患侧大肠俞、气海俞、秩边、环跳、殷门等腧穴，1次/日，30分钟/次；④TDP灯烤电，1次/日，30分钟/次。
臀上皮神经阻滞治疗：患者取俯卧位，腹下垫薄枕。
以臀上部最明显的压痛点为穿刺点，此点多位于髂棘中点下方2～3cm处，针垂直刺入皮肤，然后针尖朝上逐渐向髂棘下缘斜刺，由浅入深向皮下刺入皮肤及筋膜下肌肉层作扇形浸润注射，一般注入消炎镇痛液10～15ml。
颈腰综合征病历模板
颈腰综合征病历模板
姓名：李华年龄：35岁性别：女
主诉：颈腰疼痛1年
现病史：患者自述1年前开始出现颈腰疼痛，初时轻微不引起重视，后来疼痛逐渐加重，并出现背部肌肉痉挛，影响日常生活。
最近
一次体检时医生提醒患者需要及时进行治疗。
既往史：没有特殊疾病史，夫妻生活正常。
个人史：平时工作较多时间面对电脑，工作压力较大，睡眠质量
欠佳。
体格检查：颈部活动稍有限制，有压痛点，背部可见不规则张力
性水肿。
腰椎椎体下垂，压痛明显，肌张力高。
辅助检查：颈椎、腰椎X线片示颈椎、腰椎生理弧度变平，椎旁
肌肉紧张。
诊断：颈腰综合征。
治疗方案：综合治疗，针对病因治疗，包括纠正姿势、保持合适
的工作环境、进行运动疗法、理疗、中药治疗，必要时辅以口服镇痛、抗炎、肌松药物等。
另外加强营养调理，改善睡眠质量。
预后：积极治疗，调整生活习惯，预后良好。
指导：1.保持良好姿势，避免长时间重复性操作；
2.适当进行颈腰部练习，加强肌肉的柔韧性；
3.合理安排休息和工作时间，保证充足的睡眠；
4.避免烟、酒等不良习惯；
5.定期体检，及时发现和治疗颈腰疼痛等相关病症。
椎间盘突出病历模板
首次病程记录20XX.01.02 15:26一、病例特点：1、患者XXX，女，岁。
2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。
3、患者诉4年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，腰部活动受限，患者一直未系统实施任何康复治疗，近2周腰部疼痛加重，疼痛随神经根放射牵连至双下肢，活动时疼痛加剧，平卧时稍有缓解，严重影响劳动与生活，为求进一步治疗，故今来我院求治。
现患者精神一般，睡眠一般，饮食可，二便正常，体力差，体重无明显变化。
4、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。
否认结核、肝炎等传染病史。
否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。
5、查体：T：36.4℃、P：63次/分BP：164/112mmHg R：20次/分。
神清、精神一般，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅外形正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。
颈软，气管居中。
胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
HR：63次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
双下肢无肿胀。
专科检查：腰椎生理弧度消失，腰椎后凸畸形，腰椎活动受限，腰前屈10°，后伸5°，腰部肌肉紧张，L3-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，双下肢麻木，腱反射未见异常，病理反射未引出。
6、门诊资料：无。
二、拟诊讨论：初步诊断：腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者XXX女，岁；2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。
3、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。
否认结核、肝炎等传染病史。
否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。
12健康档案
填表的基本要求（二）
凡有备选答案的项目， 应在该项目栏的“□” 内填写与相应答案选项 编号对应的数字 对各类表单中没有备选 答案的项目用文字或数 据在相应的横线上或方 框内据情填写。
选择备选答案中“其他” 或者是“异常”这一选 项者，应在该选项留出 的空白处用文字填写相 应内容，并在项目栏的 “□”内填写与“其他” 或者是“异常”选项编 号对应的数字。
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
既往史
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档 时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时 间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经 医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断 为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的 应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体 手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有， 应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血 原因和发生时间。
基本信息表（二）
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 疾 病 既 往 史 手 术 外 伤 输 血 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 1无 2有：名称1 时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 时间 年 年 月 月 □
连续性
可用性
腰椎间盘突出症病历模版
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名 日期：XXXX年XX月XX日
腰椎骨质增生病历女
郑州绿城医院住院记录科别：入院科室综合病区一床号：1-6+住院号:住院号0000013746主诉：间断性腰部疼痛5年，加重2天。
现病史：患者5年前劳累后出现腰部疼痛，腰部酸困，时未见放射痛，经休息后症状未见明显缓解。
遂到附近医院就诊，门诊医师查体后诊断为“腰椎骨质增生”，给予牵引治疗及口服中药汤剂治疗后，腰痛症状缓解。
此后每遇劳累腰痛症状即复发，治疗后症状可缓解。
2天前患者无明显诱因腰痛症状明显加重，上下楼时疼痛严重，无放射痛及双下肢麻木感，今为求诊治来我院就诊，门诊拟“1.腰椎骨质增生2.慢性咽炎3.慢性胃炎”收住入院。
发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重近一月未见明显变化。
既往史：既往慢性咽炎病史5年，未行系统治疗，现偶有咽痒，咳嗽；既往慢性胃炎病史8年，未行系统治疗，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无外伤手术及输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：2714482628--，月经量中等，无痛经史，孕2产2，足月顺产，无产褥热、恶露等。
婚育史：适龄婚育，夫妻和睦，配偶体健，育1子1女，体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
家族中无遗传病及传染病史。
体 格 检 查T ℃ P 80次/分 R 19次/分 BP 119/66mmHg发育正常，营养中等。
神志清，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，应答切题，形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。
臀上皮神经卡压综合征案
全科口腔医学电子杂志Electronic Journal Of General Stomatology2019 年11月 第6卷/第32期V ol.6, No.32 Nov. 2019146臀上皮神经卡压综合征案仉贵龙1，张镭潇2，樊效鸿1*（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075； 2.成都中医药大学针灸推拿学院，四川 成都 610075）【关键词】臀上皮神经；拔罐；拨针【中图分类号】R245 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-7882.2019.32.146.01患者唐某某，男，35岁，于2018年10月10日因“反复性右侧腰臀部疼痛3月余”就诊。
病史：2年前因长时间久坐后出现右侧腰臀部疼痛剧烈，遂来成都中医药大学附属医院骨科就诊，确诊为臀上皮神经卡压综合征，经10次针灸推拿治疗后，效果明显。
3月前，患者因拾重物后反复出现右侧腰臀部疼痛，再经针灸推拿治疗1月后疼痛未明显缓解，遂再来我科就诊。
刻下症：久站后右侧腰臀部酸痛，夜间尤甚，疼痛拒按，右侧腰部肌肉僵硬，纳食可，二便调，舌质暗紫，有瘀斑，脉涩。
证属瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。
治则：活血化瘀，通络止痛。
操作上采用Z 型拨针治疗，患者取俯卧位，暴露腰部和臀部，医者带一次性无菌口罩及手套，碘伏酒精常规消毒，消毒后在右侧三焦俞穴处注射2%利多卡因5 mL ，继而用破皮针在三焦俞穴处破皮，再选用体长150 mm 、中部直径2～3 mm 、前端逐渐变细到 1～2.5 mm 并为半圆弧形的Z 型拨针，通过三焦俞穴处进入皮下，顺着足太阳膀胱经、足少阳胆经方向（肾俞，气海俞，大肠俞，环跳），来回拨动3～5次后取出Z 型拨针，紧跟局部拔罐5～10 min 以祛瘀，结束后伤口贴以无菌敷料。
患者缓慢起身，顿感右侧腰臀部疼痛缓解。
一周一次治疗，连续5周，患者症状基本消失，效果明显，行动如常人。
3个月后电话随访，无明显不适。
按语：臀上皮神经卡压综合征是指臀上皮神经走行区间受到卡压或嵌顿等损伤而引起的腰臀部疼痛，有时疼痛可向小腿释放，又称之为“臀上皮神经嵌压征”、“臀上皮神经炎”等，臀上皮神经一般来自L1-L3后外侧束，故L1-L3横突旁肌肉僵硬会造成局部卡压，产生无菌性炎症，导致腰臀部或腿部疼痛[1-3]。
居民健康档案范本
编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.1 0 ～36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ～2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：附件 3个人基本信息表姓名：编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性：1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其余□/ □1无 2 有（详细职业从业时间年）□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□腹部肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□挪动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重（目标）指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有（轻中重）能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由：机构及科室：□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重（ kg）身长（ cm）面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合２未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31～2岁小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合２未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数（颗）格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名：随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□－□□□□□年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由：机构及科室：指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样□肺部： 1 未见异样 2 异样□外阴： 1 未见异样 2 异样□阴道： 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样□子宫： 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生署名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产宫底高度（ cm）科腹围（ cm）检胎心率（次 / 分查钟）血压（ mmHg）////血红蛋白值（ g/L ）尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由：机构及科室：下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。
May-Thurner综合征
May-Thurner综合征摘要：May-Thurner综合征（MTS）于1957年由May 和 Thurner两位学者提出，指左侧髂总静脉受到右侧髂总动脉慢性持续性压迫，导致静脉内皮损伤、管腔渐进性狭窄，最终可导致深静脉血栓形成（DVT）。
MTS是一种先天解剖变异，好发于年轻女性，尤其在怀孕或产后、长期固定、术后等危险因素作用下可诱发DVT。
MTS主要依靠影像学方法进行评估和诊断。
诸多文献认为MTS占有DVT人群更大的比例，故熟悉掌握MTS的发病率、病因、病理生理、诊断方法及治疗原则对临床工作有重要意义。
关键词：May-Thurner综合征 Cockett综合征髂静脉压迫综合征深静脉血栓形成MTS是在1957年由May和Thurner两位学者提出，他们总结了430例尸检报告后发现左侧髂总静脉血栓形成的发生率显著高于右侧，并认为是左髂总静脉受到右髂总动脉压迫所致，将其称之为MTS[1]。
随之，Cockett 发现在血管造影及手术中也存在此情况，并提出了髂静脉压迫综合征（iliac compression syndrome，IVCS）的概念[2]。
故MTS又称为Cockett综合征、髂静脉压迫综合征。
但是笔者认为，髂静脉压迫综合征这一概念的范围应包括由于解剖变异（如MTS）及局部病变（如肿瘤、炎症等）压迫所导致髂静脉管腔狭窄而出现的一系列临床症状及体征的疾病。
临床上，MTS并不是导致DVT的常见原因，但在尸检和放射学成像的研究报告中，右髂总动脉压迫左髂总静脉的发生率很高。
故熟悉掌握MTS的发病率和病理生理学，以及如何诊断和治疗至关重要。
流行病学MTS约占所有深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）病因的2%-5%[3, 4]。
然而在尸检报告和放射学研究数据显示，MTS患病率要高得多。
多项随机研究数据显示，MTS的患病率约在14%到32%之间。
在放射学数据统计中，左下肢DVT患者MTS的发生率在22%-76%之间[4]。
2023病历模板--腰椎间盘突出症正规范本(通用版)
病历模板–腰椎间盘突出症一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.职业：5.就诊日期：二、主诉患者主诉腰背疼痛，伴有下肢放射痛。
三、现病史患者于就诊日期前开始出现腰背疼痛的症状，并逐渐加重。
疼痛部位主要在腰部，同时存在放射痛，疼痛感可从腰部逐渐向臀部、大腿后侧以及小腿后侧放射，时有刺痛、酸胀感。
活动后疼痛程度加重，休息后稍有缓解。
四、既往史1.是否有腰部外伤史：2.是否有其他重要病史：五、家族史是否有亲属患有腰椎间盘突出症或其他相关疾病。
六、体格检查1.一般情况：患者神志清楚，面色正常，体型正常/肥胖。
2.身体姿势：腰背直立，无明显畸形。
3.腰背部外观：无红肿、皮肤改变、瘢痕、肿块等。
4.脊柱活动度：患者可自由活动，但腰背活动受限。
5.神经系统检查：双下肢肌力、肌髓感觉、肌腱反射等项目检查，具体结果待填。
七、辅助检查1.腰椎X线片/CT/MRI检查结果：（在此填写具体结果）2.其他辅助检查（如电生理检查）结果：（在此填写具体结果）八、初步诊断腰椎间盘突出症（具体类型待填）。
九、治疗方案1.保守治疗：–疼痛控制：（具体药物治疗）–生活习惯调整：（如保持正确的姿势、避免长时间保持同一姿势等）–物理疗法：（如理疗、针灸、推拿等）–运动治疗：（如腰背肌肉锻炼、康复训练等）2.手术治疗：–手术方式：（如腰椎间盘切除术、植入人工椎间盘等）–手术适应证：（如病情严重、保守治疗无效等）十、预后评估腰椎间盘突出症的预后与许多因素有关，包括患者的年龄、病情的严重程度以及治疗的及时性和有效性等。
通过合理的治疗和生活方式调整，大多数患者能够得到明显的缓解和改善。
十一、随访计划1.随访时间：2.随访内容：复查症状、体格检查、辅助检查等，判断治疗效果，调整治疗方案。
十二、注意事项在日常生活中，患者应注意保持良好的体姿和正确的腰背用力方式，避免长时间保持同一姿势、过度劳累，以及避免过度搬运重物等操作，以减少腰椎间盘突出症的复发风险。
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顾客姓名性别年龄身高
联系电话体重标准体重超重
生日腰围臀围腿围
脂肪率BMI毒素值是否减重
体型问题分析
O型—脾胃：全身胖，肚子大，脂肪堆积在腰腹部，内脏脂肪超标，内分泌失调，脂肪肝等
H型—肾虚：腰粗腿细小腹胖，腰膝冷痛，酸软，月经量少，四肢燥热/寒凉，糖尿病体型
A型—肝胆：腿粗腰细臀大，肝郁气滞，月经不调，增生结节，胸脸易瘦，腿易胖，眼睛干涩V型—心小肠：肩宽背厚，虎背熊腰，心慌，心悸，胸闷，失眠多梦，懒言少语，肩颈乏累Y型—肺大肠：手臂粗，大力水手—胸闷气短，喜凉喜辣，便干，便秘，容易呼吸系统问题各部位尺寸建议调理方案。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
腰椎间盘突出病患者病历填写指南
腰椎间盘突出病患者病历填写指南一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 性别：____________3. 年龄：____________4. 联系方式：____________5. 就诊日期：____________二、主要症状1. 主述：患者自述主要症状，如腰背疼痛、下肢放射痛等。
2. 疼痛特点：描述疼痛的性质、部位、放射范围、疼痛程度等。
3. 活动受限：是否因疼痛而影响日常活动或工作能力。
三、病史回顾1. 发病经过：症状的起始时间、进展情况等。
2. 曾接受的治疗：包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
3. 疗效评估：对各种治疗措施的效果进行评估，如缓解程度、持续时间等。
四、体格检查结果1. 腰椎活动度：测量患者的腰椎活动度，包括前屈、后伸、侧屈等。
2. 深感觉和反射：检查下肢深感觉和腱反射的表现，如踝反射、膝反射等。
3. 神经根受压征象：观察患者是否存在明显神经根受压征象，如马尾综合征等。
五、辅助检查结果1. 影像学检查：列举患者进行的相关检查，如MRI、CT等，并注明检查结果。
2. 实验室检查：包括血常规、C-反应蛋白等相关检查，排除其他疾病。
3. 其他辅助检查：如神经电生理检查等，注明检查所见。
六、诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，做出明确的诊断。
例如：腰椎间盘突出、腰椎退行性变等。
七、治疗方案根据患者的情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
具体的治疗方案根据医生的建议来填写。
八、随访计划明确患者的随访计划，包括复查时间、复查项目等，提醒患者按时复诊。
九、注意事项在这一部分，医生可以对患者提出一些注意事项，如避免劳累、保持正确坐姿等，以帮助患者更好地管理病情。
以上是腰椎间盘突出病患者病历的填写指南。
希望对医生们在记录患者病历时能提供一些帮助，确保信息准确、完整，并为患者提供更好的医疗服务。
如果有任何疑问，请随时咨询医生。
病历模板--腰椎间盘突出症2023年版
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。
现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。
活动或坐立时间过长后，疼痛加重。
没有伴随腰部外伤史。
既往史：
患者无其他重大疾病史。
个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。
家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。
体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。
2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。
3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。
辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。
2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。
2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。
随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。
注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。
及时就医并遵从医生的建议。
按摩科门诊病例书写
2010年10月24日马**，男性，40岁联系方式:139********主诉：反复腰痛及右下肢疼痛半年，加重1周。
现病史：患者半年前劳累后出现腰部疼痛，并伴有右下肢疼痛，外院诊治，并口服药物治疗（具体药物不详），病情略有缓解，后病情反复发作，劳累后易发，1周前无明显诱因病情加重，遂来我院治疗。
现症见：腰部酸痛，并伴有右大腿后侧疼痛，活动明显受限，夜间疼痛加重。
既往史：高血压病史10余年。
现服药治疗，血压控制一般。
无药物过敏史。
专科查体：腰椎生理曲度变直，序列侧弯，腰肌紧张，腰3－骶1双侧椎旁及棘间压痛，骶髂关节压痛，右臀部广泛压痛，腰椎活动度：前屈40°，后伸10°，左侧弯15°，右侧弯15°，直腿抬高试验：左侧70°，右侧30°，加强试验左（-）右（+），屈颈试验（-）、仰卧挺腹试验（+），腰椎叩击痛（＋），"4"字试验左侧（-），右侧（-），股神经牵拉试验左（-）右（+），双侧梨状肌试验（－），双下肢肌力V级，双下肢浅感觉正常，膝跟腱反射对称存在，双侧巴氏征（－）。
辅助检查：腰椎CT：L5-S1椎间盘突出，硬膜囊受压，双侧椎间孔部分填塞、右侧神经根受压。
诊断：中医诊断：腰痹症（气虚血瘀）西医诊断：腰椎间盘突出（L5-S1）治疗：手法治疗+短波治疗+中频治疗手法治疗，具体操作如下：(1)用掌揉法放松腰骶及双下肢肌肉，施术约3分钟。
（2）用按揉法放松腰骶部五条线3－5遍，点按肾俞、志室、腰阳关、大肠俞、腰眼、阿是穴。
（3）按揉理顺臀上皮神经路线和梨状肌投影处的酸痛点及下肢足太阳经路线，反复施术3－5遍，重点按揉承扶、殷门、委中、昆仑等。
（4）自下而上掌推腰臀部掌根揉骶髂部，拇指点按骶髂关节间隙，重点施术于局部痛点，点按肾俞、大肠俞、关元俞、次髎、环跳、承扶穴。
（5）适当腰部活动手法，根据具体情况予调扳法。
嘱患者：注意避风寒，慎起居，忌劳累，适饮食。
腰椎间盘突出症合并臀上皮神经卡压综合征的非手术治疗
腰椎间盘突出症合并臀上皮神经卡压综合征的非手术治疗车润平;崔艺;陈家友;刘军汉
【期刊名称】《实用医药杂志》
【年(卷),期】2002(019)005
【摘要】@@ 近年在诊治腰椎间盘突出症过程中发现,有相当一部分病人同时合并有臀上皮神经卡压综合征,如不及时诊治,则成为日后影响病人康复的一个不可忽视的重要因素.本文结合临床诊治体会,分析此合并症的发生、发展、临床特征、治疗及其预后,旨在探讨临床防治措施.
【总页数】2页(P346-347)
【作者】车润平;崔艺;陈家友;刘军汉
【作者单位】141医院,山东,青岛,266100;141医院,山东,青岛,266100;141医院,山东,青岛,266100;141医院,山东,青岛,266100
【正文语种】中文
【中图分类】R681.53;R604
【相关文献】
1.扳弹法治疗腰椎间盘突出症合并股外侧皮神经卡压综合征29例 [J], 胡斌;马巧琳
2.单纯腰痛性腰椎间盘突出症合并臀上皮神经炎诊治体会 [J], 王立新
3.颈椎间盘突出症合并腰椎间盘突出症的非手术治疗 [J], 吴毅文
4.颈椎间盘突出症合并腰椎间盘突出症的非手术治疗效果分析 [J],
5.腰椎间盘突出症大推拿整复术后并发臀上皮神经卡压综合征 [J], 杜红根;陈德沛
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针刀治疗腰臀腿综合症患者档案
一.腰椎活动角度
1.前屈
角度（）度
手摸膝盖距离①膝盖上（）cm ②膝盖下（）cm
臀部及腿部牵扯感的距离（）cm
直腿抬高角度（）度
牵拉感长度（）cm
2.后仰
角度（）度
腰臀腿的疼痛范围①大腿后侧②大腿外侧③小腿后侧④小腿外侧（附加）3.侧屈
侧屈角度（）度
手摸大腿外侧距离（）cm
牵扯感长度（）cm
4.旋转
座位夹腿旋转角度（）度
二、时间
站位时间（）min
座位时间（）min
晨起时疼痛运动后减轻时间（）min
夜间翻身疼痛（）min（）次
温度与季节变化（附录）
三、距离
刚出现疼痛的距离（）米
最多可以坚持走多远（）米
疼痛的先后顺序（附录）
四、神经感觉异常
麻木具体位置（在患者身上画出并拍照记录）
寒凉真假具体位置（热水瓶测试画出并拍下具体位置）
灼热真假具体位置（画下并拍下具体位置）
五、体格检查
1.4字实验阴（）阳（）
反是4字实验阴（）阳（）
股骨头捻磨实验阴（）阳（）
托马斯实验阴（）阳（）
咳嗽实验阴（）阳（）
挺胸压腹实验阴（）阳（）
仰卧挺腹实验阴（）阳（）
股神经牵拉实验阴（）阳（）
直腿抬高加强实验阴（）阳（）
屈颈实验阴（）阳（）
下肢患侧加压实验阴（）阳（）
戈登实验阴（）阳（）
查多克实验阴（）阳（）2.肌力检查
大母脚趾背伸肌力（）
大母脚趾跖屈肌力（）
3.肌肉萎缩
臀部肌群（）
大腿肌群（）
小腿肌群（）
4.腱反射
髌韧带反射（）
跟腱反射（）。