自已考过内科主治医师考试呼吸内科

自已考过内科主治医师

考试呼吸内科

Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

呼吸系统

★解题：①阻塞性通气障碍的特点是以流速降低为主

（FEV1/FVC ％小于70％）； 限制性通气功能障碍的特点是以肺容量减小为主（VC 降低）。【FEV1第1秒用力呼气容积；FVC 用力肺活量】 ②“流速降低”可以派生出“时间肺活量”、“第1秒用力呼吸容积”、“残气量/肺总量”等答案项。

③肺间质疾病可由药物或自身免疫疾病引起，表现为限制性通气功能障碍，弥散功能较早

受到影响，可作为早期诊断指标。主要症状是慢性、进行性呼吸困难，两肺底可闻及吸气相高调的湿啰音。

一、病因： 1、外因：

感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：

慢支感染球流感 理化；气候；过敏（COPD 与过敏无直接关系） 2、内因：

植物神经功能失调：副

交感神经亢进（老婆在家比较亢进），气道反应性增高； 呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA 减少

<2mm ）异常，大气道指标如FEV1、最大通气量、最大呼吸中期流速正常；

（2）感染造成急性发作； （3）晚期，气道阻力成为不可逆，通气持续异常。 三、临床表现及检查 （掌握）

（1）症状：慢性（10～20年）反复发作咳、痰、喘。急性加重的主要原因是呼吸道感染。急性发作的特点：细菌感染时咳黄色脓性痰。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。（最常治病的革兰阴性杆菌——流感嗜血杆菌）。

：阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺源性心脏病。 （2）体征：早期多无异常体征。急性发作期肺底啰音，咳嗽消失。喘息型慢支可听到哮鸣音，不易消失。

（3）分型：单纯型（咳嗽、咳痰）和喘息型（还伴喘息、哮鸣音）；

分期：急性发作期（1周内）；慢性迁延期（1个月以上）；临床缓解期（维持2个月以上）。

并发症：①阻塞性肺气肿（最常见）：出现呼吸困难，桶状胸；②支气管肺炎：发热，白细胞增多；③支气管扩张。【慢支最常见的并发症是阻塞性肺气肿，阻塞性肺气肿最常见的病因是慢性支气管炎】

③X 线检查：肺纹理增粗紊乱。

④呼吸功能检查：早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低。频率依赖性肺顺应性最敏感。

四、诊断：依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发作至少3个月，并连续2年以上，并排除其他心肺疾患，可诊断为慢性支气管炎“3+2=慢支”。不足3个月，但X 线、肺功能有有明确客观依据也可诊断。 肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加。

鉴别诊断（记忆：相鉴别的疾病“爱惜阔小姐”：“爱”——肺癌“惜”——矽肺及其他尘肺“阔”——支气管扩张“小”——支气管哮喘“姐”——肺结核） （1）支气管哮喘：幼年或青年起病，有家族史或过敏史，无慢性咳嗽、咳痰史，特点发作性喘息，两肺满布哮鸣音，缓解后无症状；喘息型慢支，多中老年人，慢性咳嗽、咳痰史，治疗后肺部仍可听到哮鸣音。

（2）支气管扩张：咳大量脓痰，常反复咯血，杵状指（趾），下肺固定性湿罗音，X 线卷发征，高分辨CT 确证。

（3）肺结核：低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。 （4）肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查（金标准）。 （5）矽肺及其他尘肺：粉尘接触史，X 线矽结节、肺门阴影扩大及网状纹理增多。 五、治疗

①急性加重期的治疗：积极控制感染。

②缓解期的治疗：包括戒烟、增强体质、预防感冒等。 6、预防：戒烟。

阻塞性肺气肿

一、病因：（发生缺氧的主要机制是通气/血流（V/Q ）比例失调，肺换气功能障碍） 1、慢支炎症使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。

2、细支气管狭窄，逐渐加重的呼吸困难。

3、反复肺部感染和慢性炎症，形成肺大泡。

4、酶系统改变：α1-抗胰蛋白酶缺乏或减少。只要题目一提到异常，都是指低的。适用于其他病。

二、病理生理：呼吸功能主要表现为残气容积增加。

三、临床表现：出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV/TLC （残气容积/肺总

量）>40%(最有价值)，触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊心音遥远。

题目中出现桶状胸时提示出现肺气肿。

病理分型：小叶中央型（最常见，扩张细支气管）、全小叶型（扩张肺泡）、混合型；

临床分型：a 型：气肿型（红喘型）、b 型：支气管炎型（紫肿型）、c 型：混合型。红喘型的阻塞性肺气肿的特点是咳嗽轻；紫肿型阻塞性肺气肿的特点是多发生肺心病伴心衰；

a 型：气肿型（红喘型）：杨振宁大爷爱穿红衣服，不穿紫衣服，性功能正常。杨振宁大爷（老年人）爱（a ）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）心功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）。

b 型：支气管炎性（紫肿

型）

四、辅助检查：慢支并发肺气肿的X 线表现：（慢支）肺纹理增粗紊乱。（肺气肿）肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。题目中出现提示两肺野透亮度增加出现肺气肿。 呼吸功能检查：

慢支：（检查呼吸功能最敏感的指标）FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70%（正常值为80%），该值能表明气流受限程度但不能确定是肺气肿，同时也是诊断COPD 最有价值的检查（没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于COPD ）。

肺气肿：（可以诊断肺气肿的指标）RV/TLC （残气容积/肺总量）>40%。

题目中出现以下三个关键名词中的一个即可诊断为肺气肿： 1.桶状胸；

2.两肺透亮度增加；

3. RV/TLC （残气容积/肺总量）>40%。

诊断肺气肿最有价值的是

横膈低平和胸骨后间歇增宽。 五、治疗目的是改善呼吸功能。

六、并发症：①自发性气胸：剧烈咳嗽后，突然加重的呼吸困难，伴胸痛和发绀，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失；②肺部急性感染（病原体为肺炎链球菌）；③慢性肺心病。 七、鉴别：1.支气管哮喘：反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。2.支扩：慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，固定湿啰音，杵状指（趾）。X 线卷发状。3.肺结核：结核中毒症状。4.肺癌：刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血。

慢性阻塞性肺疾病

（COPD ）

轴)：吸烟→慢支→COPD →肺动脉高压→肺心病 慢支+肺气肿=COPD

①老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎；②桶状胸+过清音=