左四琴-神经重症气道管理.ppt2
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✓人工气道建立
人工气道方式选择：
✓基本气道工具-体位，手法开放气道
✓口咽/鼻咽通气道
• 口咽通气道
咽弯曲度 牙垫部分
翼缘
✓基本气道工具-喉罩导气管
✓喉罩导气管（LMA）优缺点
✓高级气道工具-气管内导管
✓高级气道工具-气管内导管
✓气管插管方法-准备
✓经口气管插管
✓可视喉镜
气囊压力监测
气囊的作用:妥善固定，预防脱管；封闭气道，防止漏气；
防止误吸，减少肺部感染
气囊压力监测
理想的气囊压力:
理想的气囊压力是既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防 止气囊对气管黏膜的压迫性损伤。高容低压气囊压力在25～ 30cmH2O 时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管 灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管 后气管狭窄等并发症（机械通气临床应用指南2006）
气囊压力监测
气囊压力测量方法:
包括气囊测压表法、手指捏感法、最小闭合技术法等，气囊测压表 方法可靠、测压准确，操作简单，是气囊压力监测唯一理想的选择
气囊测压表监测气囊压力 大致包括3个方面： 测量气囊压力、充气、放气, 最终表盘上绿色区域 是安全的气囊压力
气囊压力监测
气囊压力不足的判断:
1、可闻及喉鸣音； 2、气道压力过低、低潮气量报警
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案) 2016
• 5．吸痰前后患者给氧：
• 推荐意见： • 吸痰前后应常规给予纯氧吸人30～60 S (推荐级别：C级)。 • 采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用 • (推荐级别：D级) • 对于急性呼吸窘迫综合征／ 急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做
行业PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ PPT素材下载：www.1ppt.com/sucai/ PPT图表下载：www.1ppt.com/tubiao/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ PPT课件下载：www.1ppt.com/kejian/ 试卷下载：www.1ppt.com/shiti/
(推荐级别：C级) 翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率 (推荐级别：D级)
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)
2016
• 10．经鼻吸痰：
推荐意见： 未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率
(推荐级别：D级)
• 11．支气管镜吸痰：
推荐意见： 支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳
– 持续低负压： >20- 40mmHg损害气管粘膜 •美国危重病护理协会
– 频繁间断抽吸
•美国胸科协会推荐
接头连接
病人
气囊充气口
负压吸引口
导管背侧腔开口
声门下区域
口腔护理
• 口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜 干燥，提高黏膜防御能力
• 最好在气囊与气管密封的前提下进行口腔冲洗，可 有效减少口咽部细菌的定植和咽喉及声门下分泌物 渗漏
妥善固定，标识清晰， 记录长度和时间
观察不良反应
鼻饲防误吸
回抽胃液，确认胃管 是否在胃内，观察有
无潴留
床头抬高，维持体位 至鼻饲后30分钟
口腔护理
营养液的选择 温度适宜
（二）与患者体位相关策略
抬高床头 30-45o
如无禁忌症，患者一般取半卧位。 目的：能够减少胃肠道反流及误吸。
www.themegallery.com
• 推荐意见：应当考虑口腔使用洗必泰消毒剂，q6h 口腔护理
气 道 湿 化 管 理
➢ 雾化吸入 ：
氧气雾化、超声雾化、 持续雾化
肺部物理治疗技术
空拳叩击背部，由下向上，由外向内，每次15-20分 钟，边扣边鼓励病人咳嗽，每天至少2-3次
扣击手法示意图
机械排痰
肺部物理治疗技术
•微波是高频电磁波的一种，可以透入较深的人体 组织，对支气管及肺部产生作用，有效促进肺部 血液循环，进一步达到消炎、抑菌效果
要的续贯支持治疗
✓小结
• 气道管理是神经外科重症患者的重要基础治疗，必须予 以充分重视。认真做好气道管理，维持充分氧供，避免脑组 织和全身组织缺氧，对维护患者安全、改善预后具有非常重 要意义，人工气道的建立、维护和撤除必须遵循科学的原则
非常感谢你们参与、帮助、支持！
神经外科重症患者呼吸道管理
苏北人民医院神经外科 左四琴
一、概述
• 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理 不当会直接威胁患者生命。神经外科重症患者由于中枢和 非中枢的原因常出现气道不畅，造成患者缺氧，加重病情 甚至危及生命
二、神经外科重症患者气道管理专家共识
✓ 气道评估
（2016）
✓人工气道的管理
• 床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平：纤维支气管镜(可弯 曲支气管镜，简称纤支镜)是重要的呼吸系统疾病诊断和治疗设备；
• 制定个体化的肺部感染预防策略：从气道管理角度，误吸和痰液引流 不畅是导致肺部感染的主要因素；人工气道的气囊可以减少分泌物的 向下流入而不能完全阻断，应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有 效地避免误吸；对吸入气体进行适当温化和湿化；制定个体化的目标 导向的肺部综合物理治疗（定时更换体位、拍背和辅助排痰装置等）
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案) 2016
• 1. 吸痰适应证：
• 推荐意见：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰(推荐级别：B级)
• 2．吸痰前生理盐水注入：
• 推荐意见：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用( 推荐级别：C级)。
• 患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水 以促进痰液排除(推荐级别：E级)。
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)
2016
• 3．吸痰管的选择：
• 推荐意见： • 选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50％，有侧孔的吸痰
管吸痰效果优于无侧孔的(推荐级别：D级)。
• 4．吸痰负压的选择：
• 推荐意见： • 吸痰时负压控制在80-120 mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压 • (推荐级别：C级)。
刘海燕，王暖凤等．微波治疗仪在肺炎辅助治疗中的临床研究[J]． 实用医学杂志，2010，26(4)：709—710．
✓人工气道的管理
• 吸痰时要避免对血压和颅内压的影响：气道内吸引导致的刺激可以导 致血压和颅内压的明显升高，加重继发性脑损伤 ；在高颅压和血压不 稳定的情况下，强烈的气道刺激可能导致灾难性后果，为了尽可能减 少对气道的刺激，气道内吸引时应该按需操作，操作前给予充分氧合 ，操作过程中要监测生命体征的改变
肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生 • (推荐级别：C级)
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)
2016
• 6．封闭式与开放式吸痰：
• 推荐意见： • 吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致
心律失常的发生率(推荐级别： A级) • 封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对VAP的发生率无影响 • (推荐级别：A级) • 封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换 • (推荐级别：B级) • 封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7 d更换 • (推荐级别：D级)
• 定期对人工气道进行评估，患者呼吸、通气、氧合状况改 善，缺氧得以缓解，严密监测人工气道的通畅程度、固定 是否妥善、气囊压力情况等 ；
• 定期评估患者对人工气道的耐受程度，并给予适当的镇痛 和镇静治疗和四肢约束：留置人工气道会造成患者的不适 ，常常表现为躁动，甚至呼吸循环的改变
• 重视气道湿化和温化：由于人工气道的建立，无法完成吸 入气的加温和加湿，必须依靠医疗措施来实现。
✓气道评估
看外貌：下颌过窄、咬合过紧、肥胖 332法则：颞下颌关节、喉头位置、下颌骨长度 评分：Mallampati分级 气道梗阻:异物、血肿、水肿、创伤 颈部活动：脊柱畸形、损伤、关节病
✓氧疗
✓人工气道建立
呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全 气管插管指征包括气道梗阻，通气、氧合障碍； 患者昏迷，格拉斯哥昏迷计分(GCS)等于或低于8分的患者 ；
✓气管插管适应症
✓高级气道工具-气管切开套管
✓气管切开套管-气管切开
建立人工气道的过程中应尽可能避免操作导致的继发 损害：人工气道的建立应由技术熟练的医师操作，快 速、准确地完成；浅昏迷或烦躁的患者应该给予适当 的镇静、镇痛和(或)肌松剂治疗；药物选择时应该注意 药物对颅内压的影响
✓人工气道的管理
✓ 氧疗
✓ 人工气道的建立、管理和撤除
✓ 呼吸支持的基本原则
✓ 人工气道并发症的防治
源自文库
《中华医学杂志》2016年6月7日第96卷第21期
✓紧急气道评估
清醒患者：呼吸频率、紫绀情况、 SPO2、 PaO2、PaCO2 昏迷患者：气道异物检查，余同上 需要进一步辅助检查的患者：“安全气道” 已经插管患者：导管位置是否正确？
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)
2016
• 7．吸痰时间：
推荐意见：吸痰时，吸引时间控制在15 s以内 (推荐级别：D级)
• 8．声门下吸引：
推荐意见： 声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间 (推荐级别：A级)
• 9．口腔吸引：
推荐意见： 持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间
PaCO2进行性升高，心脏功能不全等 • 通气模式推荐采用以SIMV为主的辅助通气模式 ;基础肺功能较差的患
者，需要个体化的通气模式
✓人工气道并发症的防治
• 气管插管最常见的并发症：导管误入食管造成窒息、插管过深进入右 支气管造成左肺不张 、心跳骤停；
• 气管切开操作过程中可能发生出血、气胸、皮下和纵隔气肿等并发症 • 后期(48 h以后)可能出现切口感染、出血、气道阻塞、气管食管瘘等
保持套管通畅
金属套管每8小时更换、消毒内套管一次。外套 管在术后一周才开始更换。塑料套管通常无内套 管，最好每1～2周更换一次，以防痰痂形成堵塞 气道
持续声门下吸引
有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 （1B）
• 清除声门下至插管气囊之间的分泌物
• 持续负压吸引
•美国疾病预防控制中心、
并发症；导管移位、脱出、意外拔管造成患者窒息的不良事件
✓人工气道的撤除
• 前提是脱离机械通气 • 自主的呛咳能力的恢复情况 • 神志恢复程度 • 如果能够遵嘱伸舌提示拔除人工气道后因舌后缀导致气道梗阻的概率
下降 • 撤机和撤除人工气道前需进行营养状况评估 • 撤除人工气道后需要密切观察呼吸状态数小时到数天时间，并给予必
的患者 (推荐级别：D级)
反复频繁吸痰增加气道 黏膜损伤及感染机会
气道阻力
脉氧
肺部听诊
时机
适适 时 时 吸 痰吸 痰
✓机械通气的基本原则
• 机械通气指征: • 患者呼吸频率过快(≥35次/min)或过慢(≤6～8次/min) • 呼吸节律异常，通气不足和(或)氧合障碍 [PaO2 ≤ 50mmHg)]，动脉血
✓人工气道建立
人工气道方式选择：
✓基本气道工具-体位，手法开放气道
✓口咽/鼻咽通气道
• 口咽通气道
咽弯曲度 牙垫部分
翼缘
✓基本气道工具-喉罩导气管
✓喉罩导气管（LMA）优缺点
✓高级气道工具-气管内导管
✓高级气道工具-气管内导管
✓气管插管方法-准备
✓经口气管插管
✓可视喉镜
气囊压力监测
气囊的作用:妥善固定，预防脱管；封闭气道，防止漏气；
防止误吸，减少肺部感染
气囊压力监测
理想的气囊压力:
理想的气囊压力是既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防 止气囊对气管黏膜的压迫性损伤。高容低压气囊压力在25～ 30cmH2O 时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管 灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管 后气管狭窄等并发症（机械通气临床应用指南2006）
气囊压力监测
气囊压力测量方法:
包括气囊测压表法、手指捏感法、最小闭合技术法等，气囊测压表 方法可靠、测压准确，操作简单，是气囊压力监测唯一理想的选择
气囊测压表监测气囊压力 大致包括3个方面： 测量气囊压力、充气、放气, 最终表盘上绿色区域 是安全的气囊压力
气囊压力监测
气囊压力不足的判断:
1、可闻及喉鸣音； 2、气道压力过低、低潮气量报警
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案) 2016
• 5．吸痰前后患者给氧：
• 推荐意见： • 吸痰前后应常规给予纯氧吸人30～60 S (推荐级别：C级)。 • 采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用 • (推荐级别：D级) • 对于急性呼吸窘迫综合征／ 急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做
行业PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ PPT素材下载：www.1ppt.com/sucai/ PPT图表下载：www.1ppt.com/tubiao/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ PPT课件下载：www.1ppt.com/kejian/ 试卷下载：www.1ppt.com/shiti/
(推荐级别：C级) 翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率 (推荐级别：D级)
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)
2016
• 10．经鼻吸痰：
推荐意见： 未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率
(推荐级别：D级)
• 11．支气管镜吸痰：
推荐意见： 支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳
– 持续低负压： >20- 40mmHg损害气管粘膜 •美国危重病护理协会
– 频繁间断抽吸
•美国胸科协会推荐
接头连接
病人
气囊充气口
负压吸引口
导管背侧腔开口
声门下区域
口腔护理
• 口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜 干燥，提高黏膜防御能力
• 最好在气囊与气管密封的前提下进行口腔冲洗，可 有效减少口咽部细菌的定植和咽喉及声门下分泌物 渗漏
妥善固定，标识清晰， 记录长度和时间
观察不良反应
鼻饲防误吸
回抽胃液，确认胃管 是否在胃内，观察有
无潴留
床头抬高，维持体位 至鼻饲后30分钟
口腔护理
营养液的选择 温度适宜
（二）与患者体位相关策略
抬高床头 30-45o
如无禁忌症，患者一般取半卧位。 目的：能够减少胃肠道反流及误吸。
www.themegallery.com
• 推荐意见：应当考虑口腔使用洗必泰消毒剂，q6h 口腔护理
气 道 湿 化 管 理
➢ 雾化吸入 ：
氧气雾化、超声雾化、 持续雾化
肺部物理治疗技术
空拳叩击背部，由下向上，由外向内，每次15-20分 钟，边扣边鼓励病人咳嗽，每天至少2-3次
扣击手法示意图
机械排痰
肺部物理治疗技术
•微波是高频电磁波的一种，可以透入较深的人体 组织，对支气管及肺部产生作用，有效促进肺部 血液循环，进一步达到消炎、抑菌效果
要的续贯支持治疗
✓小结
• 气道管理是神经外科重症患者的重要基础治疗，必须予 以充分重视。认真做好气道管理，维持充分氧供，避免脑组 织和全身组织缺氧，对维护患者安全、改善预后具有非常重 要意义，人工气道的建立、维护和撤除必须遵循科学的原则
非常感谢你们参与、帮助、支持！
神经外科重症患者呼吸道管理
苏北人民医院神经外科 左四琴
一、概述
• 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理 不当会直接威胁患者生命。神经外科重症患者由于中枢和 非中枢的原因常出现气道不畅，造成患者缺氧，加重病情 甚至危及生命
二、神经外科重症患者气道管理专家共识
✓ 气道评估
（2016）
✓人工气道的管理
• 床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平：纤维支气管镜(可弯 曲支气管镜，简称纤支镜)是重要的呼吸系统疾病诊断和治疗设备；
• 制定个体化的肺部感染预防策略：从气道管理角度，误吸和痰液引流 不畅是导致肺部感染的主要因素；人工气道的气囊可以减少分泌物的 向下流入而不能完全阻断，应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有 效地避免误吸；对吸入气体进行适当温化和湿化；制定个体化的目标 导向的肺部综合物理治疗（定时更换体位、拍背和辅助排痰装置等）
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案) 2016
• 1. 吸痰适应证：
• 推荐意见：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰(推荐级别：B级)
• 2．吸痰前生理盐水注入：
• 推荐意见：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用( 推荐级别：C级)。
• 患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水 以促进痰液排除(推荐级别：E级)。
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)
2016
• 3．吸痰管的选择：
• 推荐意见： • 选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50％，有侧孔的吸痰
管吸痰效果优于无侧孔的(推荐级别：D级)。
• 4．吸痰负压的选择：
• 推荐意见： • 吸痰时负压控制在80-120 mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压 • (推荐级别：C级)。
刘海燕，王暖凤等．微波治疗仪在肺炎辅助治疗中的临床研究[J]． 实用医学杂志，2010，26(4)：709—710．
✓人工气道的管理
• 吸痰时要避免对血压和颅内压的影响：气道内吸引导致的刺激可以导 致血压和颅内压的明显升高，加重继发性脑损伤 ；在高颅压和血压不 稳定的情况下，强烈的气道刺激可能导致灾难性后果，为了尽可能减 少对气道的刺激，气道内吸引时应该按需操作，操作前给予充分氧合 ，操作过程中要监测生命体征的改变
肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生 • (推荐级别：C级)
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)
2016
• 6．封闭式与开放式吸痰：
• 推荐意见： • 吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致
心律失常的发生率(推荐级别： A级) • 封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对VAP的发生率无影响 • (推荐级别：A级) • 封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换 • (推荐级别：B级) • 封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7 d更换 • (推荐级别：D级)
• 定期对人工气道进行评估，患者呼吸、通气、氧合状况改 善，缺氧得以缓解，严密监测人工气道的通畅程度、固定 是否妥善、气囊压力情况等 ；
• 定期评估患者对人工气道的耐受程度，并给予适当的镇痛 和镇静治疗和四肢约束：留置人工气道会造成患者的不适 ，常常表现为躁动，甚至呼吸循环的改变
• 重视气道湿化和温化：由于人工气道的建立，无法完成吸 入气的加温和加湿，必须依靠医疗措施来实现。
✓气道评估
看外貌：下颌过窄、咬合过紧、肥胖 332法则：颞下颌关节、喉头位置、下颌骨长度 评分：Mallampati分级 气道梗阻:异物、血肿、水肿、创伤 颈部活动：脊柱畸形、损伤、关节病
✓氧疗
✓人工气道建立
呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全 气管插管指征包括气道梗阻，通气、氧合障碍； 患者昏迷，格拉斯哥昏迷计分(GCS)等于或低于8分的患者 ；
✓气管插管适应症
✓高级气道工具-气管切开套管
✓气管切开套管-气管切开
建立人工气道的过程中应尽可能避免操作导致的继发 损害：人工气道的建立应由技术熟练的医师操作，快 速、准确地完成；浅昏迷或烦躁的患者应该给予适当 的镇静、镇痛和(或)肌松剂治疗；药物选择时应该注意 药物对颅内压的影响
✓人工气道的管理
✓ 氧疗
✓ 人工气道的建立、管理和撤除
✓ 呼吸支持的基本原则
✓ 人工气道并发症的防治
源自文库
《中华医学杂志》2016年6月7日第96卷第21期
✓紧急气道评估
清醒患者：呼吸频率、紫绀情况、 SPO2、 PaO2、PaCO2 昏迷患者：气道异物检查，余同上 需要进一步辅助检查的患者：“安全气道” 已经插管患者：导管位置是否正确？
成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)
2016
• 7．吸痰时间：
推荐意见：吸痰时，吸引时间控制在15 s以内 (推荐级别：D级)
• 8．声门下吸引：
推荐意见： 声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间 (推荐级别：A级)
• 9．口腔吸引：
推荐意见： 持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间
PaCO2进行性升高，心脏功能不全等 • 通气模式推荐采用以SIMV为主的辅助通气模式 ;基础肺功能较差的患
者，需要个体化的通气模式
✓人工气道并发症的防治
• 气管插管最常见的并发症：导管误入食管造成窒息、插管过深进入右 支气管造成左肺不张 、心跳骤停；
• 气管切开操作过程中可能发生出血、气胸、皮下和纵隔气肿等并发症 • 后期(48 h以后)可能出现切口感染、出血、气道阻塞、气管食管瘘等
保持套管通畅
金属套管每8小时更换、消毒内套管一次。外套 管在术后一周才开始更换。塑料套管通常无内套 管，最好每1～2周更换一次，以防痰痂形成堵塞 气道
持续声门下吸引
有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 （1B）
• 清除声门下至插管气囊之间的分泌物
• 持续负压吸引
•美国疾病预防控制中心、
并发症；导管移位、脱出、意外拔管造成患者窒息的不良事件
✓人工气道的撤除
• 前提是脱离机械通气 • 自主的呛咳能力的恢复情况 • 神志恢复程度 • 如果能够遵嘱伸舌提示拔除人工气道后因舌后缀导致气道梗阻的概率
下降 • 撤机和撤除人工气道前需进行营养状况评估 • 撤除人工气道后需要密切观察呼吸状态数小时到数天时间，并给予必
的患者 (推荐级别：D级)
反复频繁吸痰增加气道 黏膜损伤及感染机会
气道阻力
脉氧
肺部听诊
时机
适适 时 时 吸 痰吸 痰
✓机械通气的基本原则
• 机械通气指征: • 患者呼吸频率过快(≥35次/min)或过慢(≤6～8次/min) • 呼吸节律异常，通气不足和(或)氧合障碍 [PaO2 ≤ 50mmHg)]，动脉血