急性心梗心电图(ppt)

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急性心肌梗死的急诊处理PPT课件

◈ 后壁心电图中后壁导联（V7-V9）ST段抬高。
急性心梗心电图
急性心梗心电图
同时发生下壁、后壁心梗例
急性心梗心电图
IV型急性心梗伴右束支传导阻滞
伴RBBB的前壁STEMI
伴RBBB的下壁STEMI
急性心梗心电图
V型新发左束支阻滞，等同STEMI
有时因为没有既往心电图作比对，你不得不依靠你的临床经验来判断。宁求稳妥，应该谨慎的照顾患者。最好是激活导管室并检查冠脉是否正常，避免患者发展为心源性休克——这种心梗通常是左主干或左前降支近端受累。
冠状动脉血栓栓塞：青年患者中有许多因素可能造成冠状动脉血栓形成，如其他疾病引起的血栓栓塞（如心房颤动栓子脱落、抗磷脂综合症APS、血管炎、动脉瘤甚至 HIV感染等）、药物滥用（如毒品、类固醇激素等）以及凝血系统和血小板的先天性缺陷等原因。
冠脉痉挛：反复发作的静息心绞痛，服用短效硝酸酯药物后缓解，尤其是发作时出现暂时性缺血性心电图表现，并呈一定节律性（典型表现为夜间心绞痛），若满足以上临床特征，则可考虑诊断为冠脉痉挛。
治疗上主要包括硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂，其中钙离子拮抗剂可预防冠脉痉挛性心绞痛患者心脏事件发生。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因
急性心梗心电图
II型下壁STEMI
下壁导联II、III和aVF中ST段抬高，两个连续导联中抬高只需要1mm。
I和aVL导联中常有对应性压低，有助于跟心包炎相区别。
急性心梗心电图
急性心梗心电图
III型后壁STEMI 这类心电图单独出现时特别具有“迷惑性”，
但是也不可漏诊。后壁血供来自于后降支。80%人群的PDA分
冠脉非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占 1%~13%

急性心肌梗死PPT课件

（二）抗缺血治疗 1、镇痛遵医嘱给予哌替啶、吗啡、罂粟碱等止痛；吗啡具有强烈的止痛和抗焦虑作用，能引起静脉扩张，并且通过
提高迷走神经张力，降低心率和收缩压，从而进一步降低心肌需氧。 2、硝酸酯类药物血管扩张作用，减轻心脏的前后负荷，减少心脏做功和心肌耗氧量。可直接扩张冠状动脉，增加心肌血供，对已有严重狭窄的冠状动脉，可通过扩张侧枝血管增加缺血区血流，改善心肌缺血。
心肌梗死的定位诊断
依据梗死心电图型所分布导联来判定。 1．前间壁在V1—V3。 2．前壁在V3—V5。 3．前侧壁在V5-V6．I、aVL。 4．广泛前壁在V1-V5或V2—V6。 5．下壁在Ⅱ、Ⅲ、aVF。 6．右室在V4R—V6R。
广泛前壁心梗
3、超声心动图检查：评估左心室梗死面积，测量左心功能，为临床治疗及预后判断提供重要依据。
4天后坏死分界明显，心肌溶解并有肉芽组织形成。约1－2周后坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化。在6－8周形成疤痕而愈合。
病因及发病机制
心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。
一、冠状动脉完全闭塞冠状动脉粥样硬化，狭窄超过 75%，而侧枝循环未完全建立。
二、心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。
8.心力衰竭：主要为急性左心衰。
实验室及其他检查
1、实验室检查（1）血清心肌酶检查 ①肌酸磷酸激酶及其同工酶（CPK、CPK-
MB）：起病后6h升高，24h达高峰，3~4日恢复正常。②天冬氨酸转氨酶（AST）：起病后6~12h升高，24~48h达高峰，3~6日恢复正常。③乳酸脱氢酶（LDH）：起病后8~10h升高，2~3d达高峰，1~2周恢复正常。（2）心肌肌钙蛋白：I、T

急性心肌梗死的心电图诊断ppt课件

T波改变
Q波
R波
四、AMI的心电图预测因子
QRS波终末变形
ST 段变化导致QRS终末形态改变，正常状态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波振幅50％或更高的J点；在RS为主的导联S波消失。

波终末变形
QRS
墓碑形ST段抬高

急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。可作为判断AMI预后的一个独立指标。
1.急性期心电图形态学
段抬高的形态
ST
ST段抬高
水平的ST段于前壁急性心梗死最为常见凹面向上其次，但在非病理晴况下也是最常见的心电图改变。 ST段抬高呈凸面向上很可能为ST段抬高型心肌梗死的表现但较水平型或凹面向上型。下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬高型心肌梗死高度特异。

QRS波群起始部的切迹、顿挫

在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。
QRS波群起始部的切迹、顿挫
R波丢失

R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： 1.V1～V4。导联R波递增顺序改变。 2.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％。 3.动态观察同一导联R波进行性丢失。

急性心梗(0001)PPT课件

急性心梗心电图特点

ST段抬高特点：1;ST段抬高成弓背向上型2:；宽而深的Q波（病理性Q 波）3；T波倒置非ST段抬高特点：1；无病理性Q波有普遍性ST段压低大于等于0.1mv 2:；无病理性Q波无ST段变化，仅有T波倒置改变急性前壁心梗心电图的特点：

由于冠状动脉闭塞后，心肌受到继续缺血改变心肌坏死，此期一般持续时间数小时至几天，坏死性Q波出现并逐渐变深，变宽，ST段逐渐至等电位线，直立T波开始倒置并逐渐加深（坏死性Q波损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置同时并存。）
鉴别诊断项目
疼痛
部位性质诱因时限频率硝酸甘油疗效气喘或肺水肿血压心包磨擦音
心绞痛
胸骨上、中段之后压榨性或窒息性劳力、情绪激动、受寒、饱食等短,1-5分钟或15分钟以内频繁发作显著缓解极少升高或无显著改变无
急性心肌梗死
相同,较低位置或上腹部相似,但程度更剧烈不常有长,数小时或1-2天不频繁作用较差可有可降低，甚至发生休克可有

症状：约半数以上急性心梗患者起病前1-2天或1-2周有前
驱症状或突然发作剧烈持久的胸骨后压榨型疼痛。休息和含硝酸甘油不能缓解。常伴烦躁不安、大汗、恐惧或濒死感。少数病人上腹部不适，伴恶心呕吐等症状。
诱因

1.休克，脱水。 2.出血。 3.外科手术或严重心律失常。 4.重体.严寒。

诊断要点：
急性心梗诊断标准必须至少具备下列三条标准中的两条： 1缺血性胸痛的临床病史。 2心电图的动态演变。 3心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。

治疗要点：
对ST段抬高的急性心梗患者要及早发现，早入院早治疗。并尽量缩短就诊，各种检查处置等延误时间，治疗原则其尽早使心肌血液再灌注（到医院内30分钟内开始溶栓或90 分钟内开始介入治疗）。防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围及时处理严重心律失常和各种并发症，防止猝死。

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三、急性心肌梗死的心电图演变
3.近期：梗死后数周至数月。抬高的ST段基本恢复至基线，R波振幅下降；病理性Q波存在；缺血性T波逐渐恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动脉供血不足。
三、急性心肌梗死的心电图演变
4.陈旧期（慢性期）：常在急性心肌梗死后3~6个月或更久。 ST段基本正常或正常； T波可以恢复正常或倒置变浅； Q波仍存在或消失、变小。
心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死; 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。 4型：(4a和4b)：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型; 5型：与CABG相关的心肌梗死。
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下壁心梗分析
(下壁：RCA或LCX 导联： II、III、avF STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬
高则为LCX STⅢ>STⅡ高为RCA梗死，若同时STV1抬高
诊断模式的转变
3：2模式
1+1模式
2011-2-19
传统观点
缺血性胸痛的病史
Text in here
心电图ST-T的动态演变心肌酶学的升高
2011-2-19
最新观点
心肌生化标记物增高（超过参
考上限值的99百分位值 1
+1项心肌缺血证据：
•心肌缺血的症状 •新的ST段改变或LBBB •出现病理性Q波 •影像学证实新的活力心肌丧失或新
Text
的区域性室壁运动异常
2011-2-19
心梗急性期心电图再分期
超急性期
超极期T波改变
进展期
ST段动态改变
确定确期定期
Q波稳定
2011-2-19
一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理
冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。
1、缺血型：表现T波倒置，系由于心肌轻微受损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变为正常。
V1---V3 V3---V5
I 、avL V1---V5、I、avL II、III、avF V7---V9 V3r---V5r
2011-2-19冠状动脉解剖Fra bibliotek2011-2-19
心脏内部解剖结构
冠状动脉供血
左室：
前间壁、前壁：LAD 前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX
2、损伤性：表现为ST段上升为单向曲线，系心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流”、“收缩期损伤电流”或“ 除极波受阻”。但仍可恢复。
3、坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死，不能除极，而心电图只反映了对侧正常心肌除极的向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复。
，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血
相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限。
5型心肌梗死定义为：心肌梗死与 CABG有关，患者的肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出现的病理性Q 波或LBBB、造影证实新的桥(静脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。
2011-2-19
1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗;2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。
4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99% 参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b 型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死
二、典型心肌梗死发生和衍化顺序
1.心室某个区域损伤，面向该区域的导联上 ST段抬高；
二、典型心肌梗死发生和衍化顺序
2.面向梗死区域的导联上出现Q波；
二、典型心肌梗死发生和衍化顺序
3.面向梗死区域的导联上出现倒置T波；
二、典型心肌梗死发生和衍化顺序
4.面向梗死区域的导联抬高的ST段回落到电位线，T 波仍倒置。
全过程
1.
2.
3.
4.
三、急性心肌梗死的心电图演变
1.超急性期（早期）：急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内。 ST段急性损伤性抬高；T波高尖。
三、急性心肌梗死的心电图演变
2.急性期：心梗后数小时或数日，持续到数周，是心肌梗死充分发展阶段。是急性心肌梗死最易发生意外的时期。
出现异常Q波（包括QS波）；ST段呈弓背向上抬高或与T波融合形成单向曲线；T波呈对称倒置。
注意
ST偏移和T波形态可以用来判断心梗何时发生；
ST段抬高则心梗可能处于急性期；
ST段处于等电位线而T波倒置，发生时间难以确定；
ST段处于基线水平，而T波直立，为陈旧心梗。
单纯以心电图不能准确判断心梗的发生时间。
心肌梗死心电图定位
心肌梗死心电图定位
前间壁前壁
高侧壁广泛前壁下壁后壁右室
急性心梗心电图 (ppt)
主要内容
心肌梗死新定义
2
心肌梗死心电图分期
3
心肌梗死心电图定位
4
ST段抬高形态与识别
54
几个特殊问题
2011-2-19
心肌梗死新定义
定义：由于心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型： 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起
冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死; 2型：继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、
室间隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX
右室：
主要来自RCA
2011-2-19
左主干病变
STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）
2011-2-19
前壁心肌梗死
前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD）