医院消毒质量与感染控制调查表

医院消毒质量与感染控制调查表

一、医院的一般情况

1．医院名称机构类型

2．医院等级①三级②二级③一级④个体诊所。

3．职工人数实际床位数2008年日平均门诊量

2008年营业额为万元。

4．主要专科特色。

二、医院感染控制的管理与组织协调机构

1．有无医院感染管理委员会①有②无。主任委员①院长②副院长③其他。委员会成员数。委员会成员参加医院感染知识培训占委员会总人数比

例。

2．是否成立医院感染管理科①是②否。如无，属哪个部门管①医务科②护理部③预防保健科。有无独立的办公地点①有②无，有无配医院感染实验室

①有②无。与预防保健科的工作关系为。

3．医院给予医院感染管理专职机构2008年度专项工作经费预算为万元，其中日常工作万元、添置办公、消毒、实验设备万元、暴发调查或应急专项

万元，培训万元。

4．医院感染管理委员会有无定期召开会议①有②无。必要时是否召开①是②否如有，每年召开会议的次数次，会议记录本的内容中有无解决院内感染的措施。

医院感染管理科有无参与医院建筑的扩建改建工作①有②无。

5．医院内感染控制专职人员情况一览表：

姓名性

别

年

龄

专业职称

第一

学历

最后

学历

院感科

工作年限

有无医院

感染专业

上岗证

备注

6．有无开展医院感染环境监测和消毒灭菌效果的监测①有②无。

监测方式①科室自查②医院感染科抽查③科室自查＋医院感染科抽查监测频率：科室医院感染科

常规监测项目结果报告部门包括（选择）①上级部门，反馈频率为②医院内部，反馈频率为。

2008年医院感染环境卫生和消毒灭菌效果监测汇总表

7．医院有无制定医院感染管理与控制计划①有②无，计划完成情况①好②较好③一般。医院有无医院感染管理与控制总结①有②无，总结频次（月、季度、半年、全年）。医院有无应对医院感染突发事件的应急预案①有②无，预案内容有无及时更新①有②无，有无医院感染突发事件的报告制度①有②无，有无医院感染管理专项检查记录①有②无。业务科室有无相应的医院感染管理的规章制度①有②无，制度内容有无及时更新①有②无。

2008年医院感染管理工作中解决的主要存在问题及措施

①②

③④

2009年医院感染管理工作中急需解决的主要问题有

8．2008年专职人员接受医院感染管理专业教育培训的次数为次，其中国家级

省级次、地区级次。医院感染管理科有无对全院各类人员开展教育和培训

①有②无，如有，每年培训的次数次，培训项目名称

培训对象及人数

9．有无医院感染管理档案①有②无。有无医院感染管理信息系统①有②无，信息系统是否网络化①是②否，现场了解信息系统运作情况。

10.近三年有无医院感染管理专题调查或科研成果①有②无（项/年）。

专题、科研名称。如暂时没有专题调查，拟开展的项目或方向为。11．目前医院感染管理工作存在的主要问题有（可多选）①医院领导重视不足②医院资金投入不足③专职人员数量不足④专职人员业务水平不足⑤临床科室理解不足⑥其他

三、医院感染病例监测

1．医院感染病例的报告方式（可多选）①网报②卡报③电话报告④其它_____报告时限。

2．有无医院感染病例报告卡①有②无，如有，报告卡的格式是否统一①是②否，有无医院感染病例个案表①有②无，如有，表格的格式是否统一①是②否，有无医院感染暴发调查表①有②无，如有，表格的格式是否统一①是②否。3．病例监测采用何种方法①病历案回顾性调查②专职人员主动下病房监测感染病例③临床科室医务人员发现感染病例后填报。病例调查频率为。

有无开展医院感染漏报率调查①有②无。漏报率调查方法为

漏报率调查频率为。

4.有无开展目标监测①有②无，开展目标监测的年限有年，主要目标性监测的项目有。

有无开展医院感染现患调查①有②无，开展现患调查的年限有年，开展的频率为。

5.有无开展耐药性的调查①有②无，耐药情况有无反馈①有②无，反馈的部门为，反馈的形式为，反馈的频率为。

开展抗菌药物合理使用的依据为，主要实施部门为，有无开展围手术期用药监测①有②无6．医院感染病例监测资料分析

四、重点部门消毒管理

1．手术室

手术室消毒管理现场评价表

手术室各种消毒灭菌设备名称登记：

硬式内镜清洗、消毒灭菌方法登记：

手术室消毒剂品种、浓度登记：

皮肤粘膜消毒剂：

物体表面：

地面：

手消毒：

器械消毒：

器械灭菌：

2．供应室

供应室基本情况：

脉动真空灭菌炉台，预真空灭菌炉台，下排气压式灭菌炉台，干热灭菌炉台，环氧乙烷灭菌炉台，等离子过氧化氢台。器械清洗方式①手工②机器③超声清洗④加酶清洗

器械消毒方式①化学消毒剂浸泡②机器热消毒

供应室消毒管理现场评价表

供应室清洁区、无菌区空气消毒方法。

3．内镜室

内镜室一般情况

1．胃镜数量支，其中电子胃镜支。肠镜数量支，纤支镜支，其他支，活检钳支。

2．胃镜日检查例数例/日，每周胃镜检查人数。肠镜日检查例数例/日，每周肠镜检查人数。

3．胃镜检查时间肠镜检查时间

4、胃镜消毒方法：

肠镜消毒方法：

活检钳灭菌方法：

内镜室消毒管理现场评价表

五、消毒产品使用情况

1．消毒产品进货有无索证制度①有②无。现场查证，其中索证产品有。2．消毒员对消毒产品使用是否符合使用说明①是②否。不符合原因

六、医疗废物及污水处理

1．医疗废物的处理

①医疗废物收集有无设专人负责管理①有②无。

②医疗废物有无按规定分类收集①有②无。

③医疗废物有无专用包装物、容器符合要求，按规定使用①有②无。

④有无按规定进行医疗废物贮存、运送①有②无。

⑤医疗废物有无按规定交集中处置中心①有②无。

2．医院污水的处理（了解全院放射科、感染科、检验科等部门的污水处理方法及消毒措施）

①有无集中式污水处理池①有②无。

②有无消毒处理设施并能正常工作①有②无。

③有无按要求进行监测①有②无。监测合格率为。