意外伤害不良事件 ppt

胀，左侧额颞部硬膜下血肿。 5、急请神经外科会诊后，遵医嘱给予氨甲环酸氯化
钠止血治疗。
-来自百度文库
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原因料分析： 人
患者未 备食物
使用影响意识 或活动的药物
健康宣教
降压药
危险意识差
餐食
无家属陪护
患者
家属未联系餐 厅给患者送餐
患者的依 存性差
对宣教 未执行
高龄
巡视不到位
宣教 不到位
护士 伤 患 害者
病情未掌握
院
出口多 出入方便
电梯
培训少
交接班不严格，
外
未及时联系病人
意
大厅
不良事件相关知 识培训不到位
宣教方式
外
无门禁
考核少
未做好住院安
全宣教
环
法
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问题改点 善要因计划：对策内容
负责
人
护士宣教不 到位
1.新入院患者，责任护 士及管床护士24小时 内 进行入院宣教，组长负
责督查。
为
什
2.白班及管床护士加强
么
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3
时间
问题描述
9:00am 10:30am 11:00am
12:00pm 12:40pm
患者开始输注液体
液体顺利输注完毕
护士甲巡视病房时，发现患者不在病房，询问旁边14床病 人于某，说其被家属带出去吃饭
7-3班再次巡视病房，发现患者仍未归
7-3
班再次巡视时发现患者已回到病房平躺于床上，但发现患
者左侧颜面擦伤肿胀并淤青，询问家属其原因告知：家属
巡视 病房 ，不让病人
会
擅自外出。
发
生
患
者
3.责任护士向家属宣教，
意
提醒按时送餐。老年人
外 伤
一定要有家属陪护，提 高患者及家属的安全意
识。
害
？ 培训不到位 1.每月进行不良事件相
关知识培训，定期进行
考核。
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实施时 间
6月15日 起
实施地点
内科
6月15日 起
内科
6月15日 起
内科
6月25日
内科
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谢谢
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带患者自行回家吃饭的路程中发生了车祸
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对患者的处置措施
1、立即就地观察患者意识神清、瞳孔2.5mm、测 量 生命体征:血压151/93mmhg,脉搏92次/分,呼 吸 18次/分，血氧饱和度92%。
2、护士乙报告值班医生及主管医生。 3、协助患者卧床休息，遵医嘱给予心电监测、告病
危、暂禁食，密切观察神志瞳孔及生命体征。 4、遵医嘱急查颅脑CT提示左侧颧弓处软组织肿
护理不良事件
——患者院外意外伤害
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护理不良事件
1. 事件类别：有后果事件 2. 时 间： 3. 报告科室： 4. 发生地点： 5. 事件描述：患者早晨输完液体后自行离院发生车
祸
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护理不良事件
病情介绍： 患者，张某，女性，74岁，主诉“头晕1年，加重
伴胸闷、气短1月”以“脑血管病”于6月2日收入我 科,既往有高血压病史10余年、2型糖尿病。 入院时ADL得分：100分 自我照顾能力：自理 护理级别：一级护理 跌倒/坠床风险评估：6分、Ⅰ度危险