老年人自我能力评估表
老年人生活自理能力评估表
经常失禁，需要别人处理。
（10）小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
总分
评估分
结论
□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
注：评估分值=总分×1/2。
老年人生活自理能力评估表
评估事项
评 估 内 容
评估分
（1）进食
□0分
自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。
□5分
需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。
□10分
无法自行取食或耗费时间过长。
（2）移动
□0分
可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。
□5分
需要稍微的协助（例如：予以轻扶以保持平衡）或需要口头指导。
需别人帮助推轮椅。
（7）上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
（8）穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上的穿脱动作。
□10分
不能自行穿脱衣服。
（9）大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
需他人帮助。
（5）洗澡
□0分
可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。
□5分
需要别人帮助。
（6）行走于平地上
□0分
老年人自我能力评估表
老年人自我能力评估表
附表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表～根据下表中5个方面进行评估～将各方面判断评分汇总后～0，3分者为可自理, 4，8分者为轻度依赖,9，18分者为中度依赖, ,19分者为不能自理。
程度等级
评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断
评分 ,1,进餐:使用餐具将独立完成—需要协助～如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等
评分 0 0 3 5 ,2,梳洗:梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间内～助
脸、刷牙、剃能完成部分梳
须等,洗澡需洗活动
要协助
评分 0 1 3 7 ,3,穿衣:穿衣裤、袜独立完成—需要协助～在完全需要帮子、鞋子等活动适当的时间内助
完成部分穿衣
评分 0 0 3 5 ,4,如厕:小便、大便不需协偶尔失禁～但经常失禁～在完全失禁～等活动及自控助～可自基本上能如很多提示和协完全需要帮控厕或使用便助下尚能如厕助
具或使用便具
评分 0 1 5 10 ,5,活动:站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起～行走、上下楼梯、户外外力或辅助所有活动力才能完成站活动完全需装置能完成活动立、行走～不要帮助
站立、行走、能上下楼梯
上下楼梯等
评分 0 1 5 10
总评分。
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)且能够控制方向和速度1分个体需要他人的指导或帮助才能使用轮椅（或电动车）4.使用辅助工具2分个体需要他人的大量帮助才能使用轮椅（或电动车）3分无法使用轮椅（或电动车），需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法使用轮椅（或电动车）分个体能够独立完成如厕、穿衣、洗漱等个人卫生活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成个人卫生活动5.个人卫生2分个体需要他人大量帮助才能完成个人卫生活动3分无法完成个人卫生活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成个人卫生活动分个体能够独立完成进食、饮水等活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成进食、饮水等活动6.进食、饮水2分个体需要他人大量帮助才能完成进食、饮水等活动3分无法完成进食、饮水等活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成进食、饮水等活动附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常生活，包括烹饪、购物、洗衣等1分能够完成日常生活，但需要他人的指导或帮助7.日常生活活动能力2分能够完成日常生活，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常生活，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成日常生活分能够独立参与社会活动，如聚会、旅游、文艺活动等1分能够参与社会活动，但需要他人的指导或帮助8.社会参与能力2分能够参与社会活动，但需要他人的大量帮助3分无法参与社会活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法参与社会活动附表3老年人感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常沟通，如与家人、朋友交流1分能够完成日常沟通，但需要他人的指导或帮助9.沟通能力2分能够完成日常沟通，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常沟通，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法完成日常沟通分能够独立处理日常事务，如电话、邮件、银行等1分能够处理日常事务，但需要他人的指导或帮助10.处理事务2分能够处理日常事务，但需要他人的大量帮助3分无法处理日常事务，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法处理日常事务1.个体使用轮椅或电动车从A地到B地需要监护或指导。
老年人能力评估表2023版国标
卷，伴随隧道、潜行
不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失
程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度
□无，没有影响日常生活功能
A.5.2 关节活动度
□是，影响日常生活功能，部位
□无法判断
A.5.3 伤口情况（可多选）
□无 □擦伤 □烧烫伤 □术后伤口 □糖尿病足溃疡 □血管性 溃疡 □其他伤口
□无 □胃管 □尿管 □气管切开 □胃/肠/膀胱造瘘 □无创呼 A.5.4 特殊护理情况（可多选）
吸机 □透析 □其他
A.5.5 疼痛感（通过表情反应 无疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛（尚可忍受的程度）
和询问来判断）
□重度疼痛（无法忍受的程度） □不知道或无法判断
□无缺损
□牙体缺损（如龋齿、楔状缺损） A.5.6 牙齿缺失情况（可多选）
A.1 评估信息表 A.1.1 评估编号 A.1.2 评估日期 A.1.3 评估原因
老年人能力评估基本信息表
□□□□□□□□ □□□□年 □□月 □□日 □首次评估 □常规评估 即时评估 □因评估结果有疑问进行的复评 其他
A.2 评估对象基本信息表
A.2.1 姓名
A.2.2 性别 A.2.3 出生日期 A.2.4 身高 A.2.5 体重 A.2.6 民族 A.2.7 宗教信仰 A.2.8 身份证号码 A.2.9 文化程度
口分 2 分：时间观念较差，年，月，日不清楚，可知上半年或下半年或季节 1 分：时间观念很差、年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间 0 分；无时间观念
B.3.2 空间定向：知道并确认空间的能力 4 分：能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等 3 分：不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息
老年人能力评估表---评估标准说明
老年人能力评估表评估标准说明
1.评估指标
本评估共有三个维度，分别是日常生活活动能力、认知能力、精神状况与社会交流能力。
其中日常生活能力采用巴氏量表，包括10个指标，总分100分；认识能力评估4个指标，总分16分；精神状况与社会交流能力总分22分。
2.评分标准
（1）日常生活活动能力评分标准如下：
——0级（能力完好）：总分为100分；
——1级（轻度受损）：总分为65-95分；
——2级（中度受损）：总分为45-60分；
——3级（重度受损）：总分为≤40分。
（2）认知能力评分标准如下：
——0级（能力完好）：总分为16分；
——1级（轻度受损）：总分为13-15分；
——2级（中度受损）：总分为9-12分；
——3级（重度受损）：总分≤8分。
（3）精神状态与社会交流能力评分标准如下：
——0级（能力完好）：总分为22分；
——1级（轻度受损）：总分为15-21分；
——2级（中度受损）：总分为7-14分；
——3级（重度受损）：总分≤6分。
－1 －。
老年人能力评估标准表(试行)
老年人能力评估标准表(试行) 附录2老年人能力评估标准表（试行）日常生活活动能力评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助转移个体在床椅转移时需耍他人大量接触式帮助个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具步行个体在步行时需要他人小量扶持帮助个体在步行时需要他人大量扶持帮助精神状态与社会参与能力分值1-8分9-24分25-40分感知觉与沟通能力分值1-4分5-8分9-12分说明：1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。
附表1老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助转移个体在床椅转移时需耍他人大量接触式帮助个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具步行2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表分值1-8分9-24分25-40分附表3老年人感知觉与沟通能力评分表分值1-4分5-8分9-12分4分：该个体无法独立步行，完全依赖他人。
老年人身体能力评估表自理能力评估表
严重便秘或者完全大便失禁,需要依赖f也人协助排便或清洁皮肤
A.1.8如厕
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主鲜帮助，自身可以配合
防：完全依赖他人协助,且不能给予配合
老年人身能力评估表自理能力评估表
揄示
分值及说明
得分
A.1.1进食
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成或独立使用辅具,没有呛咳
2分进食中需要少量接触式协助,偶尔（每月一次及以上）呛咳
1分:在进食中需要大量接触式协助,经常（每周一次及以上）呛咳
O分:完全依赖他人协助进食,或吞咽困难,或留置营养管
A.1.2W
包括刷牙、洗脸、刮脸、梳头、就（趾）甲等
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分:主要靠他人帮助，自够与配合
O分:完全依赖他人协助,且不能给予配合
A.13洗澡
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主要靠帮助，自身只是配合
8：完全需要帮助，或更严重的情况
A.1.6小雌制
4分:可自行控制排尿,排尿次数、排尿控制均正常
3分:白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、尿垫等辅助用物
2分:白天大部分时间可自行控制排尿偶出现（每天＜1次但每周＞1次）尿失禁,夜间控制排尿较差,或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物
老年人评估表
老年人评估表老年人评估表是用于评估老年人自身身体健康状况、认知能力、日常生活活动能力以及社交支持等方面的工具。
下面是一个700字的老年人评估表示例：老年人评估表部分一：个人信息姓名：_______ 年龄：_______ 性别：_______住址：_______ 电话：_______部分二：身体健康状况1. 身高：_______ 体重：_______2. 是否存在慢性疾病？是/否（请填写具体疾病：_______）3. 是否存在视力问题？是/否（请填写具体问题：_______）4. 是否存在听力问题？是/否（请填写具体问题：_______）5. 是否存在牙齿问题？是/否（请填写具体问题：_______）6. 是否存在骨骼问题？是/否（请填写具体问题：_______）部分三：认知能力评估1. 基本情况记忆力：记忆新事物的能力：好/一般/差记忆过去发生的事情：好/一般/差2. 注意力集中：长时间保持注意力集中的能力：好/一般/差分解注意力：好/一般/差3. 学习能力：学会新的技能、知识的能力：好/一般/差对新事物的学习和适应速度：好/一般/差4. 空间定向能力：在熟悉环境中的导航能力：好/一般/差在陌生环境中的导航能力：好/一般/差部分四：日常生活活动能力评估（ADL）评估老年人日常生活自理能力的程度，根据以下选项选择适用的描述：1. 洗漱：能自己独立完成各项洗漱活动/需要部分帮助/无法自理2. 穿衣：能独自穿脱衣物/需要部分帮助/无法自理3. 进食：能自己独立进食/需要部分帮助/无法自理4. 如厕：能自己独立如厕/需要部分帮助/无法自理5. 行走：能够自己独立行走/需要部分帮助（如拐杖、助步器等）/无法自理6. 转移：能够自己独立床椅间的转移/需要部分帮助（如扶手、助行器等）/无法自理部分五：社交支持评估1. 家庭支持：家人对自身照顾和生活的支持：好/一般/差家人对自身心理上的支持：好/一般/差2. 社会活动：参与社交活动的频率和程度：高/中/低是否存在社交孤立感：是/否部分六：心理健康评估1. 情绪状态：经常感到忧郁或沮丧的情绪：是/否经常感到焦虑或紧张的情绪：是/否2. 生活满意度：对生活的满意程度：满意/一般/不满意请根据以上评估表填写，评估结果将用于制定老年人的个性化照护计划。
医疗机构医院对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)
医疗机构医院对老年人能力评估标准表
说明：
1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。
4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。
附表1 老年人日常生活活动能力评分表。
老年人能力评估基本信息表
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清晰，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：社会参与总分为0~2分
1轻度受损：社会参与总分为3~7分
2中度受损：社会参与总分为8~13分
3重度失能：
平常生活活动的分级为3；
或平常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；
或平常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
(2)回忆词语：“目前请您告诉我，刚刚我要您记住的三样东西是什么？”
答：_______、________、________（不必按顺序）
评分
□分
0分，画钟对的（画出一种闭锁圆，指针位置精确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不精确），或只回忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
□□□□年□□月□□日
A.2.4身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.2.5社保卡号
□□□□□□□□□
A.2.6民族
1汉族 2少数民族_____□
A.2.7文化限度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥□
A2.8宗教信奉
0无 1有_____□
A.2.9婚姻状况
3分，不能体现需要或理解她人的话
B.3感知觉与沟通分级
□级
0能力完好：意识苏醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：意识苏醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
老年人健康状态评估表(含得分)
老年人健康状态评估表(含得分) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
2. 健康状况评估
2.1 身体状况
- 2.1.1 步行能力：（选择一个）
- [ ] 步行正常
- [ ] 偶尔需要帮助
- [ ] 需要依赖辅助器具
- [ ] 无法独立行走
- 2.1.2 平衡能力：（选择一个）- [ ] 平衡良好
- [ ] 时常感到不稳定
- [ ] 容易摔倒
- 2.1.3 视力：（选择一个）
- [ ] 视力正常
- [ ] 视力模糊
- [ ] 视力丧失
- 2.1.4 听力：（选择一个）
- [ ] 听力正常
- [ ] 听力有轻微问题
- [ ] 听力严重受损
2.2 精神状况
- 2.2.1 记忆力：（选择一个）- [ ] 记忆力良好
- [ ] 经常忘记事情
- [ ] 严重记忆衰退
- 2.2.2 精神状态：（选择一个）
- [ ] 精神状态良好
- [ ] 经常情绪低落
- [ ] 经常出现焦虑或抑郁情绪
3. 得分评估
根据以上选择，给每个选项赋分，然后将分数相加得到总分。
总分越高，表示老年人的健康状态越好。
- 总分：
4. 结论
根据得分评估，对老年人的健康状态进行简要总结和建议。
注意：本评估表仅作为参考，具体情况还需进一步医学专业评估和诊断。
---
(以上是老年人健康状态评估表的模板，可根据实际情况进行相应调整和补充。
)。
老年人能力评估标准表
附件1老年人能力评估标准表（试行）精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力日常生活活动能力0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分0分完好完好轻度受损轻度受损完好完好轻度受损轻度受损1-20分轻度受损轻度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损21-40分中度受损中度受损中度受损重度受损中度受损中度受损中度受损重度受损41-60分重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损说明：1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bat h el指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。
4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。
1附表1老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值0分不需要帮助1.卧位状态左右翻身1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况0分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2.床椅转移2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人0分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他3.平地步行人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导4.非步行移动2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助3分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人0分正常完成日常活动，无疲劳1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感5.活动耐力2分完成日常活动比较费力，经常疲劳3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳评估项目具体评价指标及分值分值0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成6.上下楼梯2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成7.食物摄取2分使用餐具有些困难，但以自身完成为主3分需要喂食，喂食量超过一半4分完全需要帮助，或更严重的情况0分不需要帮助8.修饰：包括刷1分在他人的语言指导下或照看下能够完成牙、漱口、洗脸、2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主洗手、梳头3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成9.穿/脱上衣2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成10.穿/脱裤子2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成11.身体清洁2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合12.使用厕所1分在他人的语言指导下或照看下能够完成3评估项目具体评价指标及分值分值2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右13.小便控制2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右14.大便控制2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药15.服用药物3分主要依靠帮助服药4分完全不能自行服用药物上述评估项目总分为60分，本次评估得分为分附表2精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值0分时间观念（年、月、日、时）清楚1分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天1.时间定向2分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5分无时间观念0分可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2.空间定向2分只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位5分不能单独外出0分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人3.人物定向2分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人5分只认识保护人，不辨熟人和生人0分总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆4.记忆1分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记评估项目具体评价指标及分值分值得上一顿饭吃了什么）3分出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）5分记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆0分没出现1分每月出现一两次5.攻击行为2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现0分没出现1分每月出现一两次6.抑郁症状2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现0分无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）1分每月有1-2次强迫行为7.强迫行为2分每周有1-2次强迫行为3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成1分因担心算错，每月管理约1000元8.财务管理2分因担心算错，每月管理约300元3分接触金钱机会少，主要由家属代管5分完全不接触金钱等上述评估项目总分为40分，本次评估得分为分6附表3感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值0分神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
老年人生活自理能力评估表
（2） 梳洗： 梳头、 洗脸、 独Байду номын сангаас完成 刷牙、剃须洗澡等活动
站立、行走、 能上下楼梯
老 年 人 生 活 自 理 能 力 评 估 表
姓名： 性别： 年度： 编号：
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者 为可自理； 4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分 （1） 进餐： 使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 评分 0 0 能独立地洗 头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等； 洗澡需 要协助 评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动 0 独立完成 1 — 3 需要协助，在 适当的时间内 完成部分穿衣 评分 （4）如厕：小便、大便 等活动及自控 0 不需协 助，可自 控 0 偶尔失禁， 但 基本上能如 厕或使用便 具 评分 （5）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动 0 独立完成 所有活动 1 借助较小的 外力或辅助 装置能完成 上下楼梯等 评分 0 1 总评分 5 10 3 经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具 5 借助较大的外 力才能完成站 立、行走，不 10 卧床不起， 活动完全需 要帮助 5 完全失禁， 完全需要帮 助 7 完全需要帮 助 独立完成 — 需要协助，如 切碎、搅拌食 物等 3 在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动 5 完全需要帮 助 完全需要帮 助
老年人生活自理能力评估信息表
老年人生活自理能力评估信息表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
生活能力评估
在以下各项中，根据您的实际情况，在相应选项上打勾或填写详细信息。
1. 穿衣能力
- 可以完全自主选择合适的衣物，会正确穿着。
- 需要帮助选择和穿着衣物。
- 需要完全依赖他人帮助穿衣。
2. 进食能力
- 能够独立选择、准备和咀嚼食物。
- 需要帮助选择、准备或咀嚼食物。
- 需要完全依赖他人喂食。
3. 洗漱能力
- 能够独立完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗漱和刷牙等日常卫生活动。
4. 上厕所能力
- 能够独立如厕、擦洗和冲水。
- 需要部分帮助或监督如厕、擦洗和冲水。
- 需要完全依赖他人帮助如厕、擦洗和冲水。
5. 洗澡能力
- 能够独立完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗澡和洗头等洗浴活动。
6. 行走能力
- 可以自如地行走、上下楼梯。
- 需要帮助或使用助行器具行走、上下楼梯。
- 无法独立行走，需要完全依赖他人帮助。
7. 购物能力
- 可以独立完成购物活动，包括选择商品和支付等。
- 需要帮助或有限制地完成购物活动。
- 无法独立完成购物活动，需要完全依赖他人帮助。
综合评估
请回答以下问题：。
老年人自理能力评估表barthel
3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61--99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41--60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。
护理长长签名：
老年人自理能力评估表
床号： 姓名： 性别： 年龄：
项目
评 估 内 容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在洗澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
需他人帮助。
0
进食
可独立进食。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
0
床椅转移
可独立完成。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分
评分者签名
1、说明：评分根据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理有缺陷者均应评估。
进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
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老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ独立完成
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分