关于本班同学近视情况及主要成因的调查问卷

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学校近视防控调查问卷模板

尊敬的师生们：您好！为了全面了解我校学生的视力健康状况，有效预防和控制近视的发生和发展，我校特开展此次近视防控调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地制定近视防控措施，保障学生视力健康。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年级：- A. 小学- B. 初中- C. 高中- D. 其他2. 您的性别：- A. 男- B. 女3. 您的年龄：- A. 6-10岁- B. 11-14岁- C. 15-18岁二、视力状况4. 您目前的视力状况：- A. 正常- B. 近视- C. 远视- D. 散光- E. 其他（请说明）5. 您近视的度数是多少？（仅近视学生填写）- 左眼：_______度- 右眼：_______度6. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？- A. 是- B. 否7. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间有多长？（仅佩戴眼镜或隐形眼镜的学生填写） - A. 1年以内- B. 1-3年- C. 3-5年- D. 5年以上三、生活习惯8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？- A. 1小时以内- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 3小时以上9. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？- A. 1小时以内- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 3小时以上10. 您的坐姿是否正确？- A. 是- B. 否11. 您是否经常揉眼睛？- A. 是- B. 否12. 您是否有阅读时距离过近、长时间看书、使用电子产品等不良用眼习惯？ - A. 是- B. 否四、视力保健措施13. 您是否了解近视防控的相关知识？- A. 是- B. 否14. 您是否接受过视力保健方面的培训或指导？- A. 是- B. 否15. 您是否参加过学校组织的视力保健活动？- A. 是- B. 否16. 您认为学校在近视防控方面有哪些不足之处？- （请简要描述）17. 您对学校近视防控工作有哪些建议？- （请简要描述）感谢您的参与！祝您视力健康！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况填写问卷。

关于青少年近视的调查问卷

关于青少年近视的调查问卷亲爱的同学：您好！现在随着学业负担的增重，竞争的日趋激烈，不少同学都患上了近视。

近视给他们带来的困扰不言而喻。

全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。

因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。

为什么患近视的学生越来越多？学生的眼睛到底是怎么近视的？仅仅是不良用眼习惯造成的吗？为了进一步了解青少年近视情况及引起近视的相关因素，我们组织了这次问卷调查。

请您在紧张的学习之余给我们提供宝贵信息与意见。

填表须知：请您在符合您的情况的括号内打“√”性别：（）男（）女年龄：（）岁1, 您的眼睛近视吗？（）不近视（）近视2，您的近视程度如何？（）100度以下（）100—200度（）200—300度（）300—400度（）400—500度（）500度以上3，您何时开始配戴眼镜的？（）小学（）初中（）高中（）大学4，您的戴镜时间为？（）1年（）2年（）3年（）4年及以上5，您身边大部分同学近视吗？（）不是（）是6，您配戴的是何种眼镜？（）框架式眼镜（）隐形眼镜7，您认为导致您近视的原因是什么？（选答项，请您按最主要原因记为1，其次原因记为2，再次原因记为3，…，最小为7，把序号排列在括号内）（）遗传因素（）环境污染﹤空气污染﹥（）不注意用眼卫生（）挑食导致营养不良（）不良的读写习惯（）长时间看电视，用电脑（）过强或过弱的光线下学习8，您一般间隔多长时间检查视力？（）每季度一次（）每半年一次（）每年一次（）不一定（）无此意识9，对于眼保健操，您是？（）经常做（）偶尔想起了就做（）不做10，您是否长期用眼一次性超过1小时？（）不是（）是，但不超过两小时（）是，且超过两小时11，您的眼睛有没有因配戴眼镜而变形，是否严重？（）没变（）严重（）不严重12，您觉得近视对您的生活及工作有何影响？（）没影响（）工作不好找（）麻烦（）其他13，你认为充足的睡眠对保护视力重要吗？（）重要（）一般（）不重要14，近视影响您的社交活动，如交友，升学求职及专业的选择吗？（）特别严重（）比较严重（）稍有一点（）没有15，您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗？（）特别多（）比较多（）稍有一点（）没有16，您认为应该如何防止近视？（多选项）（）注意用眼卫生（）养成良好的坐姿（）多吃含维生素A的食物（）长时间看书后须向远处眺望（）不要长时间看电视，用电脑17您平时是否对眼睛有所保护？（多选项）（）向远处眺望（）冷／热敷眼睛（）滴眼药水（）做眼保健操（）没有（）其他18，如果您觉得还有什么我们没有考虑到的需要补充的，请在下面注明：眼睛是人的心灵之窗，请大家一定要保护好自己的眼睛。

关于小学生近视眼问题的调查问卷

关于小学生近视眼问题的调查问卷
亲爱的同学：你好！本卷是为了了解我校学生的近视状况，以便更好地引导同学们注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。

（请直接在你所选项目上打钩）谢谢你的合作！
年龄：性别：班级：
1、你近视吗？ A、是 B、否
2、你近视的原因是？（近视的同学作答） A、先天性 B、后天性 C、不知道
3、你的亲戚和朋友中近视的人多不多？ A、多 B、少
4、你觉得近视会给你的生活带来不便吗？ A、会 B、不会
5、你常常认真做眼保健操吗？ A、有 B、没有 C、有时
6、你觉得长时间玩电脑、看电视是不是现在近视增多的一个重要因素? A、是 B、不是 C、不清楚
7、你是否常在微弱的灯光在看书？ A、是 B、否 C、有时
8、你是否有躺在床上看书或看电视的习惯？ A、有 B、没有
C、偶尔
9、你看书时是否与书保持一定的距离？（30cm左右） A、是 B、否 C、不知道
10、你觉得看书时是否需要一定的看书姿势？ A、需要 B、不需要 C、随便
11、如果你近视了，你觉得是否有必要经常戴眼镜？ A、有 B、没有 C、偶尔
12、你是否已经有预防近视的良好方案？ A、有 B、没有 C、没想过。

小学生近视调查问卷模板

尊敬的家长和同学们：为了了解小学生近视的现状，分析近视产生的原因，并采取有效的预防措施，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写以下问卷。

本问卷所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名）2. 性别：①男②女3. 年龄：____岁4. 年级：____级5. 学校名称：（请填写学校名称）二、视力状况6. 您目前是否患有近视？①是②否- 如果是，请回答以下问题：7. 您近视的度数是多少？____度8. 您何时开始近视的？____岁9. 您是否佩戴眼镜？①是②否10. 您佩戴眼镜的类型是？①框架眼镜②隐形眼镜③其他三、生活习惯11. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？①小于1小时②1-2小时③2-3小时④3小时以上12. 您每天阅读书籍的时间大约是多少？①小于1小时②1-2小时③2-3小时④3小时以上13. 您的阅读环境通常是在哪里？①室内②室外③明亮的地方④昏暗的地方14. 您的书写姿势是否正确？①正确②不正确15. 您的课桌椅是否合适？①合适②不合适四、家庭环境16. 您家中的照明是否充足？①充足②不足17. 您家中的电视和电脑等电子设备摆放位置是否合适？①合适②不合适18. 您家中的阅读角是否设置？①是②否五、视力保护措施19. 您是否知道如何保护视力？①是②否- 如果知道，请回答以下问题：20. 您通常采取哪些保护视力的措施？请列举：21. 您是否定期进行视力检查？①是②否六、其他22. 您认为导致近视的主要原因是什么？23. 您对近视预防有何建议？24. 您对学校开展视力保护教育的看法是什么？感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们非常重要，我们将根据调查结果制定相应的视力保护措施，共同呵护孩子们的眼睛健康。

问卷填写完毕后，请将问卷交给班主任或放入指定的回收箱。

祝您和您的孩子视力健康！——[学校名称][问卷填写日期]。

关于小学生近视问题情况调查问卷

细巷厚川关于小学生近视问题调查问卷班级姓名1、你现在的视力是多少？（）A. 5.0或以上B. 4.5至4.9C. 4.4及以下2、你近视吗？带眼镜吗？（）A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C. 都不是3、你从几岁开始近视？（）A. 6岁及以下B. 7岁至9岁C. 10岁及以上4、你的近视是什么原因造成的？（）A. 经常玩电脑、看电视B. 看书时间长C. 姿势不正确D. 其他5、你是否经常做眼保健操？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少做D. 从来不做6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？（）A.很大影响B. 影响一般C. 影响不大D. 毫无影响7.晚上在家写作业的时候，经常会（）A 、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯C、只开房间里的白炽灯D、房间里的灯都打开8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（）A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限9.知道自己的眼睛近视后，你会（）。

A、无所谓，任其发展B、找老师调座位C、到正规的眼镜店配镜D、到眼科医院验光配镜10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（）B、没有（）11、你现在平均每天做多长时间的作业？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上12、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上13、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）A.没有B. 偶尔C.经常14、你现在有躺在床上看书的情况吗？（）A.没有B.偶尔C.经常15、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（）A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（）A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他17、对预防近视的知识你了解吗？（）A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他18、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（）A.做眼保健操B.定期视力检查C.注意不要过度用眼D.合理饮食、睡眠充足E.其他非常感谢同学们的支持与配合！祝同学们学习进步，生活愉快！厚川小学生检查组。

学生视力不良及影响因素专项调查表

学生视力不良及影响因素专项调查表学生视力不良及影响因素专项调查调查日期：_______调查地点：_______调查对象：学生群体（年级/班级/学校/地区）问题：1. 你是否有视力不良的问题？a) 是b) 否2. 如果是，你的视力问题已经被确诊并得到治疗吗？a) 是b) 否3. 如果是，你接受了何种治疗？a) 戴眼镜b) 使用隐形眼镜c) 进行矫正手术d) 其他（请注明）4. 你是否经常感到眼睛疲劳或不适？a) 是b) 否5. 你的家庭成员中，是否有人有视力问题？b) 否c) 不确定6. 你是否长时间近距离使用电子设备（如手机、电脑、平板等）？a) 是b) 否7. 你是否经常在光线较弱或不适宜的环境下读书或学习？a) 是b) 否8. 你是否经常进行户外活动？a) 是b) 否9. 你是否注意书写或使用电子设备时保持正确的姿势和距离？a) 是b) 否10. 你是否晚上熬夜？a) 是b) 否11. 你的饮食中是否缺乏维生素A或其他有益于眼睛健康的营养物质？b) 否c) 不确定12. 除视力问题外，你是否有其他眼部问题，如干眼症或结膜炎等？a) 是b）否备注：请在适当的选项旁标记“√”，或根据实际情况填写具体内容。

感谢您参与此次视力不良及影响因素专项调查！您的回答对于我们研究和改善学生眼健康非常重要。

所有信息将保密，并仅用于研究目的。

近年来，学生视力问题呈现出日益严重的趋势，给他们的身心健康带来了不小的困扰。

为了深入了解学生视力不良的情况及影响因素，我们进行了一项专项调查。

调查结果将有助于我们找出问题所在，并提出相应的解决措施，以改善学生的视力健康。

调查中，我们询问了学生们是否存在视力问题，并了解了他们是否接受过治疗。

结果显示，百分之六十的学生表示他们有视力不良的问题，其中只有百分之四十的学生已经接受了治疗。

这表明仍有相当一部分学生没有得到及时的诊断和治疗，需要引起我们的重视。

在接受治疗的学生中，大多数选择了佩戴眼镜作为主要治疗方式，而少数人选择了使用隐形眼镜或进行矫正手术。

关于近视的成因与影响的调查问卷

关于近视的成因与影响的调查问卷近视是一种常见的视力问题，已经成为全球范围内的公共卫生问题。

为了更好地了解近视的成因与影响，下面是一份关于近视的调查问卷，希望您能认真回答，以便我们更深入地了解这个问题。

调查问卷：一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 居住地区：二、近视情况1. 是否患有近视？（是/否）2. 近视存在多久了？（不到1年/1-3年/3-5年/5年以上）3. 近视度数是多少？（低度/中度/高度）4. 您是否定期进行眼睛检查？（是/否）5. 您平时使用电子产品的时间长吗？（非常长/长/一般/少/很少）三、近视成因1. 您是否有家族遗传史？（是/否）2. 您是否长时间进行近视用眼？（是/否）3. 您是否经常阅读小字体的书籍或看小屏幕？（是/否）4. 您是否进行过近视防治措施？（是/否）四、对近视的影响1. 近视是否影响您的学习或工作效率？（非常严重/严重/一般/不严重/不影响）2. 近视是否对您的生活质量造成了影响？（非常严重/严重/一般/不严重/无影响）3. 您是否参加体育锻炼？（是/否）4. 您是否认为近视是一个严重的社会问题？（非常严重/严重/一般/不严重/无意见）五、近视防治与保护眼睛1. 您是否使用过一些近视防治产品？（是/否）2. 您是否定期进行眼保健操或眼部推拿？（是/否）3. 您是否了解正确用眼姿势和用眼环境的重要性？（是/否）4. 您是否意识到预防近视的重要性？（非常重要/重要/一般/不重要/无意见）六、其他建议或意见以上是关于近视的调查问卷，请您根据个人情况如实填写。

我们将对问卷结果进行分析，以便更好地了解近视的成因和影响，并采取针对性的措施来预防和治疗近视。

感谢您的参与与支持！七、调查结果分析与讨论在完成上述关于近视的调查问卷后，我们对收集到的数据进行了分析与讨论，以下是我们的总结和结果：1. 近视情况：从调查结果可以看出，其中绝大多数参与者（超过80%）报告他们患有近视，而不到20%的参与者表示他们没有近视。

关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）

关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）第一篇：关于小学生近视问题调查问卷关于小学生近视问题调查问卷班级姓名1、你现在的视力是多少？（）A.5.0或以上B.4.5至4.9C.4.4及以下2、你近视吗？带眼镜吗？（）A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C.都不是3、你从几岁开始近视？（）A.6岁及以下B.7岁至9岁C.10岁及以上4、你的近视是什么原因造成的？（）A.经常玩电脑、看电视B.看书时间长C.姿势不正确D.其他5、你是否经常做眼保健操？（）A.经常B.偶尔C.很少做D.从来不做6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？（）A.很大影响B.影响一般C.影响不大D.毫无影响7.晚上在家写作业的时候，经常会（）A、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开C、只开房间里的白炽灯8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（）A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限9.知道自己的眼睛近视后，你会（）。

D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（）B、没有（）第二篇：近视问题调查问卷临桂中学近视问题调查报告问卷“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。

我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。

“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。

本文旨在通过实际的调查，来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。

通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。

并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。

一．调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间二．调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法三．调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生四．调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日五．调查内容：A．查阅资料，调查整理，了解近视原因B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施“预防近视，珍爱光明“调查问卷1.你知道全国爱眼日是哪一天吗？A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道2.你是否近视（选B请直接跳至第8题）A是 B否3.你的眼镜度数是多少左眼———右眼————4.您大概从什么时候发现自己近视的————6.您近视是什么原因造成的A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———7.您经常戴的眼镜是A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是A．方便，戴上舒服B.可以矫正视力C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看D.生活工作需要E.其他——9.你的近视知识来源于哪里？A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D 睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼H 其他---11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E 滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否13.您如何看待近视A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意C.听说现在已经可以做手术治好近视了。

近视调查表

近视调查表第一篇：近视调查表1、你近视吗？（）A近视B不近视2、你是怎么近视的?()A、长时间看电视或电脑引起的。

B、长期用不正确姿势或在不适当的光线下看书造成的。

C、其他。

3、你的家里人近视吗？近视度数高吗？()A、近视，度数高。

B、近视，度数不高。

C、不近视。

4、你经常认真做眼保健操吗？（）A、是的。

B、不是的。

5、你现在近视的度数是？（）A、100度以下。

B、500度以下。

C、500度以上。

第二篇：近视情况调查表[推荐]近视情况调查表1.你是否近视A.是B.否2你近视的原因是什么？A.父母遗传B.看电视C.学习过度D不注意眼睛卫生E.其他3.你说从什么时候开始近视的？A.小学B.初中C.高中D.不记得4.你知道你近视的成因吗？A.知道B不清楚C 略知5.你知道如何预防近视吗？A.知道B.不清楚C.略知6.你是否做眼保健操？A.经常B.有时C.很少D.从不E.看情况7.如果你近视你会定期去检查视力吗？A有B.很少C.从不D.其他E.无8.你知道如何正确使用眼睛吗？A.知道B.略知C.不知道D.无9.眼睛疲劳时.你会滴眼药水吗？A.会B.偶尔.C.从不10.在看书时你是否会和书保持一定的距离？A.会B.有时C.从不第三篇：小学生近视调查表小学生近视调查表性别：男女年龄：1、是否近视A是B不是（如选此项请跳过第2题、第3题）2、近视度数A100度B200度C300度D400度E500度F600度G600度以上3、发现近视时间A先天B幼儿园年级（请在上填上数字）4、下面哪些是你经常做的A长时间看电脑或电视B在强光或暗处看书C躺着或坐车时看书D睡眠不足E其他5、你认为视力不好是什么原因造成的？A遗传B用眼习惯C其他第四篇：小学生近视调查表小学生近视调查表近视的: 据调查,我国现有盲人500多万，低视力近千万人，尤其是在儿童及青少年当中，患病率极高。

全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。

近视分析调查问卷

近视分析调查问卷背景随着近视现象在全球范围内日益普遍，对近视进行深入了解和分析变得尤为重要。

为了更好地了解近视的发展情况及影响因素，我们开展了近视分析调查问卷。

通过问卷调查，希望能够深入了解近视患者的特点、近视发展的规律以及各种因素对近视的影响，以便进一步制定有效的近视预防和控制策略。

调查内容1.基本信息–性别：–年龄：–职业：–教育程度：2.近视情况–是否患有近视？（是/否）–近视度数：–近视发展年限：–是否有家族遗传近视史？（是/否）3.生活习惯–每天户外活动时长：–使用电子产品时长：–睡眠时间：–饮食习惯：4.眼保健–是否定期进行眼保健操？（是/否）–是否戴眼镜或隐形眼镜？（是/否）–是否定期进行眼部保健？（是/否）5.其他因素–是否有长期接触近视风险因素的工作或学习环境？（是/否）–是否有看电子屏幕时出现视觉疲劳的情况？（是/否）–是否有近视恶化的症状？（是/否）调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，通过面对面、网络等多种形式向受访者发放调查问卷，收集数据并进行整理分析。

调查目的1.了解近视在不同人群中的普遍情况，掌握近视患者的基本特点。

2.分析近视发展的规律，探讨可能的影响因素。

3.帮助近视患者更好地了解和管理自己的视力问题，提高眼部健康意识。

4.为相关部门和研究机构提供数据支持，制定更科学有效的近视预防控制措施。

调查结果分析待调查数据收集完毕后，我们将对数据进行详细分析，得出各项指标的统计结果，包括近视患病率、近视发展趋势、影响因素等方面的结论。

通过数据分析，我们将得出对应的结论和建议，并着手制定相关的应对措施。

结语通过本次近视分析调查问卷，我们将更深入地了解目前近视情况的普遍性以及其发展规律，为近视预防和控制工作提供有力的数据支持。

希望通过这一调查，能够引起社会各界对近视问题的重视，并促进相关部门采取有效措施降低近视发病率，保护人民群众的眼健康。

以上为近视分析调查问卷相关内容，希望通过此问卷可以更全面地了解近视患者的特点和影响因素，为进一步预防和控制近视提供有益参考。

近视因素调查问卷模板范文

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解青少年近视的相关因素，我们特开展此次调查。

本问卷旨在收集关于近视的多种信息，包括生活习惯、学习环境、遗传因素等。

您的参与对我们具有重要意义。

请您根据实际情况认真填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：①男②女3. 年龄：____岁4. 学历：①小学②初中③高中/中专④大学及以上5. 职业：（可选填）二、家庭背景6. 家庭成员数量：____人7. 家庭居住环境：①城市②农村8. 家庭经济状况：①富裕②中等③一般④困难9. 父母受教育程度：①文盲/半文盲②小学及以下③初中/中专④高中/中专及以上三、生活习惯10. 每天使用电子产品时间：____小时（包括手机、电脑、平板等）11. 每天阅读时间：____小时（包括书籍、报纸、杂志等）12. 每天户外活动时间：____小时13. 睡眠时间：____小时14. 是否有熬夜习惯：①是②否15. 饮食习惯：①均衡②偏食③挑食四、学习环境16. 学习场所：①学校②家庭③其他17. 学习时长：____小时/天18. 学习方式：①纸质教材②电子教材③混合19. 学习环境光线：①明亮②一般③昏暗20. 学习环境噪声：①安静②一般③嘈杂五、遗传因素21. 父母近视情况：①均有近视②一方有近视③均无近视22. 是否有家族近视史：①是②否六、视力状况23. 是否患有近视：①是②否24. 近视程度：____度25. 近视发生时间：____岁26. 是否接受过近视矫正手术：①是②否感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！请您如实填写，以便我们更好地了解近视相关因素。

祝您身体健康！【问卷填写说明】1. 本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析。

2. 请根据实际情况填写，如有疑问，可查阅相关资料或咨询专业人士。

3. 填写完毕后，请将问卷提交至指定邮箱或交给相关人员。

【问卷提交方式】邮箱：________联系电话：________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！。

关于近视的成因与影响的调查问卷

10、怎样才能更好的预防近视？
谢谢合作！衢高高一（16）班
继续
近视是屈光不正的一种。是远处的物体不能在视网膜汇聚，而在视网膜之前形成焦点,因而造成视觉变形,导致远方的物体模糊不清.
近视的产生原因至今依然不是十分明确，公认的看法是近视是由多种因素导致的。近年来许多证据表明环境和遗传因素共同参与了近视的发生.我补充：外因--长时间近距离看事物，使眼球中睫状肌长时间压迫晶状体而导致晶状体不能复原(比天生厚了)，于是发生近视。
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我们特地到医院询问医生一些问题得到如下了解: 1.戴隐形眼镜比戴一般眼镜不好,因为隐形眼镜导致眼睛失
明程度高而且眼睛会发炎. 2.我们可以通过做眼操来保护眼睛而且坐姿要正确. 3.远眺,休息,不让眼睛过度疲劳可能会度数下降甚至不用戴
眼镜. 4.近视可能与用眼过度,遗传,不注意卫生有关系. 5.眼药水有消炎杀菌的作用,抑制神经. 6.近视与饮食搭配有关.多吃维生素A,猪肝,羊肝搭配. 7.近视人群中自然近视较多,如果父母近视,孩子也会近视只
❖ 努力合作一定能完成任务，认真负责一定会把任务圆满完成。我相信，这句话，我能看到合作的成效，这让我受益匪浅
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心得体会——谢若娉
❖ 在此以前我从未做过这样的事。自从上了高中后，多了一门研究性学习课让我感到新鲜也有些害怕，害怕自己做不来，做不好。
❖ 俗话说话的好：“万事开头难。”正如所说的那样，刚开始事事不顺。这还真使我眉头紧皱，担心担心与忧愁忧然而生。顿时觉得自己好无用，好无能。时间或许是治疗愁绪的良药。随着时间的推移我觉得自己找到了窍门儿，做事也自然多了。时间急促起来，工作任务也繁忙起来了。为了查资料，为了作报告，大家一起忙碌一起东奔西跑或许会有人在旁无知的笑叹道：“忙兮，忙兮，奈如何！”在他眼中或许我们只为了那分值跑，但我发现并不亦然。在此次活动中让我感到了团结，看到了一组人为一项共同努力的汗水，发现了他们脸上的微笑，心与心传递着彼此间的HAPPY，不仅如此同时我也发现了社会上一些好的不好的事情，回收了许多关怀，接受到了许多帮助，存储了许多热心，粘贴了许多美好，删除了许多丑陋。

校园学生的近视情况调查问卷

校园学生的近视情况调查问卷校园学生的近视情形调查问卷的市场报告日期：2020-12-15摘要由于当代青青年的生活适应、学习适应等其他适应的不佳导致了我国青青年的近视率迅速增长。

以至于目前为止，我国的近视率尽高达60%。

这一现象是导致我国的人才市场短缺的要紧缘故，而这危害是每位青青年都明白的，近视了不只是生活和学习上的不便,专门多的专业和工作对视力有严格要求,以下提示视力不佳的考生高考理想填报。

因此我们青青年应该在许多适应上做些改变。

近几年，许多关于近视的治疗方法、和一些书刊的显现也给青青年带来了福音，比如：激光治疗、药物的治疗、眼保健操等，我们青青年应该广泛阅读关于近视的书刊，期望这些方法能够挽救宽敞青青年的双眸。

对此，我们针对这一现象对全院的学生进行了一次调查。

此次调查采取了实地问卷调查的方法来进行，调查样本来自本院学生，共收回有效问卷38份。

名目〔一〕、问题界定1、为何调查2、调查范畴〔二〕、背景分析〔三〕、调查方法、过程〔四〕、资料整理分析〔五〕、结论与建议〔六〕、附件一、问题界定〔一〕、为何调查1、视力低下，眼睛经常干涩和疲劳，阻碍学习、生活和工作质量。

长期戴镜，会导致生活工作不便。

2、中高度近视，会导致眼球突出，眼睑放松，阻碍容貌。

3、升学、参军、考公务员和找工作受限。

4、老年后因为花眼而必须配两副眼镜。

5、近视患者其白内障、青光眼的发病率明显高于正常人。

6、最要紧的危害是，中高度近视，专门是高度近视容易引发玻璃体混浊、视网膜出血和脱离而致盲。

据统计由于近视导致的眼盲，已仅次于白内障，青光眼而居第三位。

由于存在上述危害，会严峻阻碍小孩的身心健康，关系其一生的幸福。

因此，对近视应该也必须进行积极的预防和治疗，防止其无限制地进展，对此，不管从学生自身，依旧从家长方面讲，都应该有一个正确的认识。

视力直截了当阻碍以后近视了不只是生活和学习上的不便,专门多的专业和工作对视力有严格要求,以下提示视力不佳的考生高考理想填报.对视力要求比较严格的专业和学院有1)公安院校:左右眼单眼裸视力:理科类专业须在 4.9(0.8)以上,文科类专业须在4.8(0.6)以上.2)军事院校:每一眼裸眼远视力低于4.9(0.8),指挥、潜艇、水面潜艇、坦克、测绘、雷达专业学员不合格.每一眼裸眼远视力在 4.8(0.6)以下;或一眼裸眼远视力在 4.7(0.5)以上,别一眼裸眼远视力在 4.9(0.8) 以上;或每一眼裸眼远视力在4.6(0.4)以上.矫正视力每一眼在4.9(0 .8)以上,技术专业学员合格.3)裸眼视力任何一眼低于5.0者，不能录用的专业:飞行技术、航海技术、消防工程、刑事科学技术、侦察，专科专业:海洋船舶驾驶及以上专业相同或相近专业(如民航空中交通管制)4)裸眼视力任何一眼低于4.8者,不能录用的专业:轮机工程、运动训练、民族传统体育,专科专业:烹饪与营养、烹饪工艺等.视力比较差的考生还要注意1)屈光不正(近视眼或远视眼,下同)任何一眼矫正到4.8镜片度数大于400度的,不宜就读海洋技术、海洋科学、测控技术与仪器、核工程与核技术、生物医学工程、服装设计与工程、飞行器制造工程，专科专业与以上相同或相近专业。

关于小学生近视情况的调查问卷

关于小学生近视情况的调查问卷关于小学生近视现状调查问卷各位同学，你们好！为了详细了解青少年近视的现状，我们小组设计了这份调查问卷。

我们希望通过这份问卷，反思小学生的近视现状，并进一步了解和改善同学们的近视问题。

本次调查采用不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。

调查可能会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自己的真实情况，认真并如实回答下列问题。

感谢您的支持与合作！注意事项：①所有问题都没有标准答案，也没有对与错。

②请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里。

性别。

年龄。

年级：1、你是否近视？（）A.是B.否回答是的同学请继续回答2-19题，回答否的同学请继续回答20-31题。

2、你们班级中有多少近视的同学？（）A.没有B.10个以下C.10-20个D.一半以上3、你现在近视的度数是多少？（）A.100度以下B.100-200度C.200-300度D.300-400度E.400度以上4、你的眼睛度数是否越来越高？（）A.不是B.是5、你是从什么时候开始近视？（）A.上小学以前B.小学低年级C.小学中年级D.小学高年级6、你现在平均每天做多长时间的作业？（）A.半小时以内B.半小时-1小时C.1小时-2小时D.2小时以上7、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（）A.半小时以内B.半小时-1小时C.1小时-2小时D.2小时以上8、你现在有使用手机、电脑等电子产品的惯吗？（）A.没有B.偶尔C.经常9、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）A.半小时以内B.半小时-1小时C.1小时-2小时D.2小时以上10、你现在有在走路、乘车时看书的情况吗？（）A.没有B.偶尔C.经常11、你现在是否注意读写光线？（）A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意12、你现在看书、写字的姿势是否正确？（）A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（）A.没有B.偶尔C.经常14、你是如何近视的？（可多选）（）A.疾病、遗传B.上网、看电视过长C.研究时间过长D.不注意用眼卫生E.看书做作业姿势不正确F.其他15、你认为佩戴眼镜对生活有影响吗？（）16.你认为近视会对上课和研究产生影响吗？请从以下选项中选择：A。

小学生近视眼调查问卷

小学生近视眼调查问卷尊敬的家长和老师们：为了更好地了解小学生近视眼的情况以及促进眼健康的发展，我们特别设计了此份小学生近视眼调查问卷。

希望家长和老师们能够认真配合，填写此问卷，以便我们深入了解小学生近视眼的现状，并采取相应的措施进行干预和预防。

问卷说明：本问卷采用匿名方式进行调查，所收集的信息仅用于统计和分析研究，不会泄露个人隐私。

请您据实填写每一个问题，在多选题的选项中勾选适用的选项。

谢谢您的配合！一、个人基本信息：1. 请填写学生姓名：_____________________________2. 请填写学生年龄：_____________________________3. 请填写学生性别：_____________________________4. 请填写学生所在班级：___________________________二、近视眼症状：5. 学生是否出现以下视力问题？（可多选）a) 近距离看书、写字时容易眯眼。

b) 常常眯眼看电视或玩电子产品。

c) 长时间看电视或玩电子产品容易疲劳。

d) 看远处的物体模糊不清。

e) 看黑板或讲台上的字不清晰。

f) 看书时总喜欢贴近眼睛。

g) 其他（请具体描述）：______________________6. 您觉得学生的近视眼症状严重程度如何？（单选）a) 很严重b) 比较严重c) 一般d) 不太严重e) 很轻微三、近视眼的诱因：7. 您认为以下因素可能导致小学生近视眼？（可多选）a) 长时间使用电子产品，如手机、平板电脑等。

b) 长时间低头看书或写字。

c) 家长近视眼遗传。

d) 学习压力大。

e) 环境光线较暗。

f) 其他（请具体描述）：______________________8. 您认为是否可以通过以下方式预防近视眼？（可多选）a) 限制使用电子产品的时间。

b) 鼓励户外活动。

c) 均衡饮食，多摄入有益于眼睛健康的食物。

d) 定期眼部保健操。