药学咨询和实践

案例介绍（5-1）
• 老年女性病人，持一自制的、手抄一天服药清 单来咨询，每次吃这么一把药，对肝肾有什么 不利影响，可否减少点？ • 服药清单抄录如下： 早 ：空腹，怡开1片；早晨：一平苏1片；上午： 维脑路通3片，腺苷钴胺3片，己酮可可碱1片， 桂利嗪2片*2次，脑得生6片*2次，美多巴1片， 金刚脘1片*3次，格华止1片，拜糖平1片*3次； 晚上：乙酰水杨酸2片；共计12种，全天共服 药18次。
医院药学咨询的作用评估（2）
• • • • 提供所需信息 药师自身扩张知识面，提高临床实践技能 不断推进药学服务发展 为科学、合理选药、用药当好顾问，确保 用药安全 • 药师职业价值的充分体现
医院药学是保证合理用药的重要环节之一
• • • • • • 临床药学的核心是合理用药 医院药师可以发挥重要作用 开展临床药学特别强调实践性 药学咨询是相对容易开展的项目 药师的作用和价值正在日益受到社会关注 合理的处方和正确的调配是药学咨询工作的重 要前提
糖尿病药一般饭前服 对胃有刺激的药可饭后服 食物影响药物吸收的饭前服
• 食物有利药物吸收和减少吸收的情况都有
我的指导说明(2)
• 空腹一般指饭前1小时、饭后2两小时,空 腹服药,药物吸收快,作用出现快,当然对胃 的刺激可能有 • 如有特殊要求的,发药药师一定会告诉你 • 要提倡按时服药,则更科学、合理
药师的主要职责
• 发现潜在的或实际存在的用药问题 • 解决实际发生的用药问题 • 防止潜在的用药问题发生
信息服务是药学服务的核心竞争力（1）
• 伴随药品信息比药品更重要
信息服务是药师价值的重要体现 用药指导 用药咨询
信息服务是药学服务的核心竞争力（2）
• 达到患者按医嘱治疗的要求
按时就医 按处方用药 改变不良生活习惯 完成所需检查
案例介绍（9）
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年轻女性，诊断为水痘。处方为：利巴韦林、红霉素片、开瑞坦片、维生素 Ｃ片，问红霉素有过敏吗？ 药师：你是否有过敏体质？ 患者：不是 药师：对红霉素过敏的病人，大约0.5%~1%表现为发热、皮疹等。胃肠道的 不良反应也比较常见。如你在服用中出现什么不适，请与医生或我们联系。 你心脏有什么不适吗？如服用上述药后，出现心慌等不适，应立即停药，并 与我们联系。因为有个别人会出现心脏不良反应。1986~1996年间WHO国际 药物监测合作中心共收到17个国家967例抗组织胺的ADR，主要是心脏毒性反 应，最多的是特非那定。因发生严重心律失常而致死者达98例，氯雷他定 （开瑞坦）13例。发生的原因是药物代谢相互作用所致。大环内酯类抗生素、 咪唑类抗真菌药（酮康唑）、H2受体阻滞剂（西米替丁）、皮质激素及口服 避孕药等合并应用而产生。因为这些药抑制肝酶CYP3A4致使抗组胺药代谢受 阻，血药浓度增高，毒害心脏，甚至发生尖端扭转型室性心动过速而死亡。 氯雷他定相对安全，但国内已有引起心动过速的报道，应予警惕。
ห้องสมุดไป่ตู้ 必要的信息支持
• • • • • 较全面的药品说明书资料 有一定权威的计算机软件系统、查询快捷 适量的工具书 全科的信息支持 适度的通讯工具
药师的沟通技巧
• 态度要诚恳 • 学会观察病人,记住病人年龄、文化背景、 职业、健康状况 • 主动、启发式，对话要轻松 • 尽可能地获取信息（健康、疾病、治疗方 案、药品、口头、文字） • 交代要简洁、清楚，一句话能说，不要说 四句
案例介绍（5-3）
患者：拿出近期化验单：血脂不高，血糖正常， 十几项生化指标仅谷草转氨酶为43（0~35）偏 高 药师：由于病人文化层次较高，平时对这些药物 的资料看得很细，了解较深，不要一一花时间 去讨论介绍，仅给予下述意见，供参考： 1.高血压,糖尿病,现方案效果很好,坚持用药. 2.帕金森,美多巴疗效明确必须用,金刚脘作用一般 可考虑停用. 3.改善脑供血的药共5种(脑得生为中药复方)这些 药理论上都有一定治疗作用,但不必全部用上,可 选1~3种交替有序使用即可
案例介绍（7）
• 本科药师咨询,服用利巴韦林,有无失眠的 副作用? 药师:你怎么想起来问这个问题? 患者:孩子,服药后,兴奋,不睡觉,说明书中无 此项内容记载 药师:告诉他,有关资料中确实有少见的失眠 的报道
案例介绍（8）
女性病人,对药名对不上,来咨询.处方名:必嗽平,打印清单: 溴己胺,药品包装袋(分装)澳己新,是否同一种药,回家后 发现对不上,不敢吃,又来医院咨询. 药师:肯定告诉病人三个名字说的是同一种药品,没有什么 错误,可以放心,澳己新是规定的通用名字,每个厂家又给 他起一个商品名,所以实际市面上叫的名字远不止这三 个.这给使用环节(医院、病人)带来很多麻烦.我们医院 可能是先后曾供应过这三种名称的药品,造成三个名字 在不同环节被采用,出现不统一,后来情况变化各部门未 能及时沟通,修改统一.给病人识别带来困难,真对不起, 也感谢你给我们提醒,帮助我们改进工作. 提示:药品名称改变要即时通知各方认真修改,以免给病 人用药带来困难,实际上也是我们内部防止差错的重要 措施之一.
重点应放在指导病人用药
• • • • • • • 治疗方案的目的，预期疗效分析 用药途径、剂型、剂量 服药注意事项，时间、几次、饭前、饭后 副作用及对策 配伍说明、相互作用、与饮食的关系 药品正确存放 必要的文字交待及联系方式
常提出的问题
• • • • • • • 饭前、饭后服药 眼药水(膏)怎么使用 说明书中不良反应多,不敢用药 医保能否报销 药品有没有 一药多名 药物过敏试验
正确充分依靠说明书（2）
• 医务人员要高度重视适应症、用法、用 量、禁忌症、慎用、注意事项是关注的 重点 • 说明书相对滞后，又变化比较快 • 相关部门也有向社会公开警示药品安全 的义务 • 教育公众全面认识说明书内容，积极进 行药物治疗
如何看说明
• 非常重要的文字材料,病人有权利索要 • 要求病人认真阅读说明书和告知材料 • 看的顺序应是适应症、禁忌、注意事项、 不良反应和其他内容 • 不良反应必须科学,记载是好事,不写不等于 没有 • 不良反应有发生率的问题，是重要的警示 • 医务人员更应高度重视,把基本规定执行好
案例介绍（5-2）
药师：你有哪些病已确诊了？ 患者：脑梗，糖尿病，高血压，帕金森 药师：这些病都必须用药治疗，但一共吃十二种 药，加上不同的服药方法，这一天确实比较复 杂（全天共服18个单元药），有专家认为老年 人疾病比较多，治疗用药必须综合考虑，抓主 要矛盾，选用有双重作用的药品更好，同时服 用太多的药物，不仅进一步加重了肝、肾的负 担，药物之间的相互作用也多，出现不良反应 的机会也多，你能把化验单给我看一下吗？
一天3次，是每8小时1次？还是随三餐服药？
案例介绍（1-1）
• 老年男性：我对大米过敏，处方氯雷他定。已 服30片，现又开5盒，问这种药品可以连续服 多少时间？ 药师：你为什么要用这种药？ 患者：皮肤搔痒，影响睡眠 药师：你的心脏没什么不合适吧?比如心律不齐 什么的? 患者: 没有 药师:还上班吗? 患者:不上了
案例介绍（1-2）
药师:本药比较安全,一天一次，对心脏的ADR不明显。
可以连续服用一段时间（有的抗过敏药说明书规定连 续服用可超过半年）。建议你服用完这次取的药以后， 再请医生看一下再定。现在发现什么副作用吗？ 患者：没有，就是有点困。 药师：可能与你晚上睡不好，也有点关系。 患者：如果症状减轻，可否改为两天吃一片？ 药师：可以减量，但还是每天一次，每次半片，作用可 能好一些。 患者：药太小不好弄。
案例介绍（5-4）
4.乙酰水杨酸为预防性用药,可坚持每晚用 一次 5.具体方案你可请临床专家再综合考虑一 下 6.治疗中有什么情况及时与医生、药师联 系
案例介绍（6）
门诊处方,曲克路丁针0.9+输液/次,滴注,调剂人员认为剂量 大,请医生双签字后划价,调剂人员介绍来窗口咨询. 药师:药品说明书及有关资料中均说明为400mg 1/日,滴注。 现在剂量为0.9克偏大，与医生直接联系 医生：病房就这么用(0.3*3支) 药师:请医生看说明书及有关资料，并宣传说明书的重要 性。 医生：怎么这么贵呀？ 药师：核对过，价格没错，可能是规格变了 医生：那就按要求改为0.3g/次滴注
案例介绍（3-2）
药师：由于病人要按疗程治疗，时间限定 也比较严格，便就有关情况请教皮肤科 主任。专家认为过敏反应不是十分严重， 可以用抗过敏药控制以后继续坚持治疗。 肽类过敏反应也是比较好控制的。 建议病人可继续治疗，若出现过敏反应， 及时与医生联系。
案例介绍（4-1）
• 年轻女性，哺乳期（40天）问是否可用法斯通 凝胶？ 药师：你为什么考虑用法斯通？ 患者：双侧腱鞘炎，很严重，用扶他林，疗效不 满意，现医生建议使用本品 药师：法斯通的主要成分为：酮洛芬，在有关同 类药的资料中有孕妇和哺乳期妇女不要使用的 记载。 法斯通凝胶说明书认为：皮肤给药，几乎 无全身吸收，认为有理由排除本药引起的全身 性反应。而且特别提到孕妇和哺乳期妇女在必 要情况下遵医嘱使用。
案例介绍（3-1）
• 女性病人，因子宫内膜异位症，注射达菲林（曲普瑞 林）后出现皮疹，服用抗过敏药后缓解。问题： 1、是否是达菲林过敏？ 2、可否继续用药治疗？ 药师：你同时还合用别的药物吗？ 患者：记不清了 药师：过敏反应是肯定的，虽然症状不重。达菲林说 明书中无过敏反应的表述，但作用类似的戈舍瑞林 （诺雷德）则有报道出现皮疹，常不需中断冶疗即可 恢复。你的情况是否一定与达菲林有关，尚需做近一 步分析。
饭前、饭后服药(1)
口服药指导
(458种口服药统计)
饭前服 13.5%
饭后服 无特别规定 整片吞服 嚼碎服 与抗酸药分开服 儿童限制服
中国医院药学杂志2003.23(5):305
21.4% 65.1% 9.8% 1.7% 7.4% 14.6%
我的指导说明(1)
• 确实有饭前、饭后服药规定的药,但不多
案例介绍（4-2）
由于病人症状较重，特别想使用本品， 就现有资料又很难给予一个肯定的答复。 考虑到说明书资料有滞后的可能性，与 病人一起商量如何与厂商联系，咨询资 料的办法。说明书中有E-mail： berlchem@public.bta.net.cn，病人说她是 搞这个专业的技术人员，可以很方便的 与他们联系，获取资料，总算找到一个 解决的初步办法。
案例介绍（1-3）
药师：我看一下你取的药行吗？ 患者：可以 药师：你看药片就是划痕片，方便吃半片， 在生产中特设的。本品作用可维持24小 时，二天一次，维持作用时间没那么长。 患者：那好吧。
案例介绍（2）
• 孕妇：患者麦粒肿，处方氧氟沙星滴眼液和熊胆眼药水， 取药后来咨询，孕妇是否可用？ 药师：怀孕几个月了？ 患者：已经6个月 药师；氧氟沙星说明书上都规定不能用于12岁以下的儿 童，因为影响软骨发育。滴眼液用量很少，吸收也有限， 当然用药不当可从鼻泪管进入口腔而被吸收。在本品眼 膏说明书中（孕妇及哺乳期妇女用药）表述为：只有在 其治疗的有益性高于可能发生的危险时方可给药（对妊 娠期间的安全性尚未明确）。但如症状不严重，可用可 不用时，尽量不用为好，条件允许可采用理疗等办法治 疗。至于熊胆眼药水，很抱歉，由于手头缺少有关资料， 请你再与医生沟通一下。
药学咨询与实践
袁锁中 主任药师
北京世纪坛医院(100038)
E-mail：ysz224 sohu.com 2005.7.7
医院药学咨询的作用评估（1）
• • • • • • 帮助病人全面理解治疗方案 指导病人正确使用药品 提高依从性和治疗信心 大力宣传合理用药知识 给病人普及药学、健康知识 有限度的干预临床用药
正确充分依靠说明书(1)
• 是新药审批的技术资料，有法定意义 • 是可以使用最主要、方便、可靠的依据
法定适应症、剂量没问题 非法定适应症、剂量不是禁区，但要有循证依据， 要让病人了解（知情告之），要慎重，最终向法定转换
• 一定要认真学习、掌握 • 药品说明书有独特的法律地位，法院认同的优先 效力 • 药师对所载的重要事项，应尽到告知的注意义务
药学咨询的基本要求
• • • • 较高素质的药师 必要的信息系统的支持 咨询工作和讨论总结制度 评估与提高
较高业务素质的药师
• • • • • • 较扎实的专业理论基础 尽可能多的临床知识 有获取和使用信息的能力 熟悉有关法律、制度、规定、流程 较强的沟通技能 有不断总结提高、改进工作的进取精神