药店从业人员健康体检表
从业人员健康检查登记表
（公章） 日 年 月 日
月
1、本表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查；
体征
皮肤 其它
医师签名
X 胸 或 部 片
线 透 胸 拍 片 检查项目 检查结果
医师签名： 检验师签名
大便 痢疾杆菌 实验室 培养 伤寒或副伤寒 检化 验单附 谷丙转氨酶(ALT) 后 甲肝 HAV_Igm 戊肝 HEV_Igm 其 检查结论： 它 卫生监督机构意见：
主检医师签名： （公章） 年
注：
编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
体检日期: 单位: 姓名: 工种: 既往 病史 病 名 性别: 工龄: 肝炎 年龄: 单位地址: 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它 年 月 日 单位性质: 民族: 文化程度:
患病时间 心 脾 肝 肺
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
药店从业人员健康体检表
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期： 年月日
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
Байду номын сангаас姓 名
性 别
出生日期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
温州市药品从业人员健康检查表
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
X线胸透或
拍片
诊断结果
医师签名：
诊
断
意
见
（单位盖章）
负责医师签名检查日期年月日
发证日期年月日
发证号
签发者
………………………………………………………………………………………………
检验报告单粘贴处：
温州市药品监督管理局
附件13
温州市药品从业人员健康检查表
姓名
身份证
号码
照
片
粘
贴
处
出生年月
性别
工种
单位
名称
地址
既
往
病
史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史）
视力
左
右
辩色力
内
科
心脏
脉博次/分
血压mmHg
肺
肝、脾
医师签名：
皮
肤
科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
化
验
项
目
肝功能
黄疸指数
硫酸锌浊度
谷丙
转氨酶
HBsAg
HBeAg
肠道致病菌
药学人员体检表
检 查
医师签名：
胸部X线检 查
医师签名：
腹部B超检 查
医师签名：
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
主检医生签字：
体检医院公章：
年 月 日
药学人员健康体格检查表
姓 名
性别
出生年月
身份证号
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□ 无□ 癫痫病 有□ 无□
癔 症 有□ 无□ 严重的神经官能症 有□ 无□
吸食、注射毒品史 有□ 无□ 严重的心脏病、心肌病 有□ 无□
慢性肾炎 有□ 无□ 尿毒症 有□ 无□
传染性疾病 有□ 无□ 影像肢体活动的神经系统疾病 有□ 无□
内科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其它
外科
身高
体重
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其它
眼科裸眼视力左 Nhomakorabea矫正视力
左
色觉功能
医师意见
签字
右
右
眼底
其它
耳鼻喉科
听力
左耳 米
右耳 米
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其它
温州市药品从业人员健康检查表
温州市药品从业人员健康检查表
姓名
身份证
号 码
照
片
粘
贴
处
出 生年 月
性别
工种
单 位
名 称
地址
既
往
病
史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史）
视力
左
右
辩色力
内
科
心 脏
脉博 次/分
血压mmHg
肺
肝、脾
医师签名：
皮
肤
科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
化
验
项
目
肝功能
黄疸指数
硫酸锌浊度
谷 丙
转氨酶
HBsAg
HBeAg
肠道致病菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
X线胸透或
拍片
诊断结果
医师签名：
诊
断
意
见
（单位盖章）
负责医师签名 检查日期 年 月 日
ห้องสมุดไป่ตู้发证日期 年 月 日
发证号
签发者
………………………………………………………………………………………………
检验报告单粘贴处：
温州市药品监督管理局
从业人员健康检查表
从业人员健康检查表
日期：__________
姓名：__________
职务：__________
请标示答案：
1. 你最近是否有发热、咳嗽或喉咙痛的症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 你最近是否有呼吸急促、气喘或呼吸困难的情况？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 你最近是否有接触过确诊或疑似感染新冠病毒的人员？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 你最近是否有到新冠疫情高风险区域旅行过？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 你最近是否有参与过人员密集活动，如聚会、会议等？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 你最近是否有使用过公共交通工具？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 你在过去14天内是否接种新冠疫苗？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 你最近是否有接触或食用过野生动物？
- [ ] 是
- [ ] 否
备注（如有必要）：_________________________________
请在适用的选项前打勾，并在备注栏中填写额外信息。
如有症状或风险行为存在，请及时向相关部门或上级汇报。
注意：本健康检查表仅作为参考，不具备诊断作用。
建议你及时就医，并遵循相关部门和卫生机构的指导和规定。
请保持个人卫生，保护自己和他人的健康。
谢谢合作！
(签字)：__________。
药械从业人员健康检查表
药
品
（
医
疗
器
械
）
从
业
人
员
健
康
检
查
表食
品
药
品
监
督
管
理
局
姓名
身份证号码
出生
性别工种
年月照
单位
地址片
名称粘
既（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其他传染病史和药物过敏史）贴
处往
病
史
内
心脏脉搏次 /分血压mmHg 肺
科
肝、脾医师签名：
皮肤科化脓性或渗出性皮肤病
眼科视力左：右：辨色力医师签名：化
验
肠
霍乱弧菌沙门氏菌
项道
致
病
志贺氏菌医师签名：目菌
诊断结果：
精
神
科
医师签名：
诊断结果：
X或
线拍
胸片
医师签名：
透
诊
断
意
见
（负责医师签名：检查日期：
检验报告单粘贴处：。
药店从业人员体检表
肠
道
致
病菌Leabharlann 痢疾杆菌伤寒杆菌其它肠道致病菌
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名:
X
或
线
拍
胸
片
透
诊继结果:
医师签名：
诊
断
意
见
（单位盖章）
负责医师签名:检查日期:年月日
发日
证期
年月日
发
证
号
签
发
者
检验报告粘贴处：
姓 名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
出生年月
性别
工种
单位名称
地址
既
往
病
史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史)
内
科
心 脏
脉博 次/分
血压 mmHg
肺
肝、脾
医师签名:
皮 肤 科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼 科
视力
左： 右：
辨色力
医师签名:
化
验
项
目
肝
功
能
黃疸指数
硫酸锌浊度
谷 丙
转氨酶
HBsAg
药品从业人员健康检查表
单位：
姓名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
出生年月
性别
岗位
既往
病史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史和药物过敏史）
一
般
体
检
项
目
内
科
心脏
脉搏
次/分
血压
Kpa
(mmHg)
肺
肝、脾
医师签名：
皮肤科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼科
视力
左：右：
辨色率
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医
功
能
黄疸指数
硫酸锌浊度
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
︻
检
验
报
告
单
附
后
︼
肠
道
致
病菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
X光透视
或拍片
诊断结果：
医师签名：
体检结论
（单位盖章）
负责医师签名：检查日期：年月日
期日证发
年月日
发证号
签发者
药品从业人员健康检查表
肝、脾
医师签名：
皮肤科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼科
视力
左：右：
辨色率
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
化
验
项
目
肝
功
能
黄疸指数
硫酸锌浊度
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
︻
检
验
报
告
单
附
后
︼
肠
道
致
病菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
X光透视
或拍片
诊断结果：
医师签名：
体检结论
（单位盖章）
负责医师签名：检查日期：年月日
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浙江省药品从业人员健康检查表
单位：
姓名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
出生年月
性别
岗位
既往
病史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史和药物过敏史）
一
般
体
检
项
目
内
科
心脏
脉日证发
年月日
发证号
签发者
药店从业人员健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期 二寸免冠
身份证号
□□□□□□□□□□
□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
正面半身 彩色照片
既往病史
裸眼视力
医师意见：
眼
矫正视力
左
右
眼疾
色觉
签名：
耳
听力
医师意见：
鼻
耳疾
左
右
喉
鼻及鼻窦
签பைடு நூலகம்：
内
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/
mmHg
医师意见：
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科
腹部查体
签名
胸片
医师签名：
辅助
心电图
医师签名：
检查
肝肾功能
检验师签名：
结果
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打
/”表示选定该项体检结果）
体
①
健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④
传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾
检
说明：一、
如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“2”
表示：
结
1、心血管病
2
、脑血管病
3
、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6
、结核病
果
7、神经或精神疾病
8、糖尿病
9
、其他：
医师签名：
体检日期：
年
月日
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药品从业人员健康检查表
验
项
目
肝
功
能
黄疸指数
硫酸锌浊度
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
︻
检
验
报
告
单
附
后
︼
肠
道
致
病菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
X光透视
或拍片
诊断结果：
医师签名：
体检结论
（单位盖章）
负责医师签名：检查日期：年月日
期日证发
年月日
发证号
签发者
浙江省药品从业人员健康检查表
单位：
姓名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史和药物过敏史）
一
般
体
检
项
目
内
科
心脏
脉搏
次/分
血压
Kpa
(mmHg)
肺
肝、脾
医师签名：
皮肤科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼科
视力
左：右：
辨色率
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
药店从业人员健康体检表
药店从业人员健康体检表
姓名性别出生日期
近期身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
裸眼视力医师意见：
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名：
听力医师意见：
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦签名：
内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见：发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名胸片医师签名：
心电图医师签名：
辅助
检查肝肾功能检验师签名：
结果
乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④ 传染病传染期
⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日。
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药店从业人员健康体检表
姓 名 性别 出生日期
近期 身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二寸免冠
出生地
民族 婚否 正面半
身
彩色照片
既往病史
裸眼视力
医师意
见：
矫正视力
左
右 眼
眼 疾
色 觉 签名：
听 力 医师意见：
耳
鼻 耳 疾
左
右
喉
鼻及鼻窦 签名：
内 呼吸
次/分 脉搏 次/分 血压
/mmHg
医师意见： 发育及营
养 心肺功能
肝、脾、双
肾
科 腹部查体
签名
胸 片
医师签名： 辅助 心电图 医师签名：
检查 肝肾功能 检验师签名： 结果 乙肝两对半 检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体
检结果）
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性
病
体
⑤精神病发病期
⑥身体残
④传染病传染期疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2 、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6 、结核病
果
7、神经或精神疾病 8 、糖尿病9 、其他：
医师签名：体检日期：年月日。