围术期液体治疗指南

二、人体生理的液体分布和特征

人类身体的总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）组成。 细胞外液由组织间容量（IFV）和血浆容量（PV）组成（见表2）。 人体总体液随年龄增加有一定变化（见表3）。

血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15％ 分布在动脉系统内，85％分布于静脉系统.
4、麻醉导致血管扩张补充量


围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻 醉方法会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应 补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的 补充主要依靠人工胶体代用品。若采用晶体溶液补充 需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细 胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。 这部分体液是在术后72 小时才可以返回血管内，若 术后3 天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出 现高血容量，甚至肺水肿。 推荐意见14：围术期麻醉导致血管扩张需要有效液体 补充，采用胶体溶液（C 级）

新鲜冷冻血浆（FFP）含有血浆所有的蛋白 和凝血因子。每单位FFP 使成人约增 2%~3% 的凝血因子。病人使用10~15ml/kg 的FFP，就可以维持30%凝血因子，达到正 常凝血状况。FFP 也常用于大量输血后，以 及补充血小板仍然继续渗血的病例，纤维 蛋白原缺乏病人也可采用FFP。
（2） 凝血因子丢失和补充
组织间液分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑膜液等称为第三间 隙液体，不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。 推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确 处理（E 级）


表2 成人的体液组成（成人70kg 为例）
3、相关实验室检测指标
（1）动脉血气
包括：血pＨ ,二氧化碳分压（PaCO2） ,标准碳 酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） ,碱剩余 （BE） 需要及时测定电解质、血红蛋白（Hb）、红细 胞压积（Hct）、血糖和肾功能（BUN 和Cr） 等指标。 推荐意见8： 重视围术期常规监测动脉血气，及 时了解电解质、酸碱平衡和血糖变化（B 级）
2、累计缺失量


麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体 液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都 有好处，补充1000ml 液体补偿术前禁食造成液体丢失， 可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前 禁食的时间来估算。麻醉手术前，部分病人存在非正常 的体液丢失，如术前呕吐、利尿、腹泻。麻醉手术期间 存在体液再分布，创伤后均会存在液体再分布。麻醉前 要注意一些不显性液体丢失（过度通气、发热和出汗 等）。以上均属于术前液体丢失量。理论上麻醉手术前 体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并 应采用近似丢失体液成分的液体。 推荐意见12：围术期生理需要量和累计缺失量可以相对 准确补充，采用晶体溶液（C 级）

（2）pHi 与PgCO2，血乳酸：血乳酸和胃黏膜（pHi 与 PgCO2）是评估全身以及内脏组织灌注有效指标，在围 术期液体治疗中有指导作用。 （3）Hb 和Hct 重视围术期的贫血评估。机体对贫血状况 的代偿：① 心输出量（CO）增加，② 不同器官血流再 分布，③ 增加某些组织血管床的氧摄取率，④ Hb 与 氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，Hb 携 氧运输增加。 推荐意见9：及时了解围术期机体的氧供和氧耗， 常规 及时测定Hb、Hct 和血乳酸（C 级） 推荐意见10：现有临床诊断指标存在一定局限性，不能 精确判断人体血容量或不同部分的缺失量（E 级）
五、治疗


针对前述人体的液体变化特点，麻醉手术 期间的液体治疗应有针对性，个体化处理 才可能达到较为有效治疗效果。 推荐意见11：围术期病人需要的液体是可以 相对量化（D 级）
1、生理需要量


围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至 手术结束。 例： 70kg 病人， 麻醉手术时间4 小时，则围术期生理需 要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手术=440ml 。 额外体液需要量，按手术创伤程度计算，并结合围术期的 尿量和出汗量调整。每日基础生理需要量，禁食后液体缺 失量和额外体液需要量是机体新陈代谢或体内再分布所需， 因此补充这些液体应选择晶体溶液。
2-14岁 70 40 30 25 5 80ml/kg
三、围术期生理病理的体液变化


围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生 理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失 量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉 处理导致的血管扩张（CVE）；⑤围术期丢失的 血液量。 推荐意见3：重视围术期液体需要范围（D 级）
四、容量监测方法
目前临床上是不能完全准确评估血容量和 组织灌注，因此围术期患者的血容量采用 综合的监测方法，才有助临床医生对患者 的病情作出正确评估，及时处理，确保病 人的安全。

1、无创循环监测指标
（1）心率（HR）
围术期的心率加快， 需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管 活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适当，并结合术中的病情变化 （如出血、体位变化），心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之 一。 （2）无创袖带血压（NIBP） 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压， 维持术中平均动脉血压（MAP）在60mmHg 以上。 （3）脉搏血氧饱和度（SpO2） 是围术期生命体征的重要监测项目，在组织 灌注很差、水肿、涂指甲油和/或活动度高的病人,它的准确度会下降.。当 SpO2 波形随呼吸变化提示患者的血容量不足。脉搏指数（Pleth） 是目前 诊断血容量不足的早期指标。 （4）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和 肾灌注状况的有效指标，但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌 增加，影响机体排尿，所以围术期尿量不能及时反映血容量变化。术中尿 量应维持在1mL/（kg.h）以上。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是 术中判断血容量的有效指标。 （5）超声心动图围术期超声心动图如经食道超声（TEE）能够准确地了解心 脏的充盈状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。 推荐意见4： 围术期患者需要常规行循环呼吸监测，尤其严密观察心率 （HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化（B 级） 推荐意见5： 重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是Pleth 与呼吸相 关变化（C 级）
占身体重量%
总体液量 细胞外液 细胞内液 细胞间液 血浆溶液 60 40 20 16 4
体液容量L
42 28 14 11 3
表3 不同年龄人体的体液组成
总体液量 细胞外液 细胞内液 细胞间液 血浆容量 全血容量
足月儿 80 35 45
85ml/kg
6月婴儿 80 40 40 34.5 5.5 80ml/kg
（3）血容量维持

围术期失血导致血容量减少，处理的主要 目的之三是维持有效血容量。 推荐意见18：术中失血体液继续损失量采用 胶体溶液补充。（D 级）

6、治疗液体的选择


选择的液体有晶体液和胶体，输注不同成分的液 体影响着液体在体内的分布。 胶体溶液主要适用①病人血管容量严重不足的补 充治疗； ②麻醉期间增加血容量液体治疗；③严 重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充 治疗。 人工胶体代用品主要有三种：明胶、右旋糖酐和 羟乙基淀粉。
（2） 凝血因子丢失和补充

围术期失血的主要处理包括维持机体凝血 功能正常。凝血因子的补充主要是输注FFP， PLT 和冷沉淀。研究表明北美洲和欧洲的 白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血 因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝 血状况，但亚洲黄种人尚无这方面资料。
（2） 凝血因子丢失和补充
围术期液体治疗指南 （2007）
一 概述：



围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术 病人疾病治疗的基础。 手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种 原因所导致的身体中液体的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、 肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起 组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治 疗结果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。 围术期液体治疗策略已有50 年的发展。手术中的液体治疗在60 年代 处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋向采 用目标导向的液体管理。
推荐意见1：重视围术期液体治疗的处理（A 级）

表1.推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐级别 A B C D E 至少有2 项Ⅰ级研究结果支持 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 仅有Ⅱ级研究结果支持 至少有1 项Ⅲ级研究结果支持 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风 险较低 Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和（或）假阴性 错误的风险较低 Ⅲ 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
2、有创血流动力学监测指标
（1）中心静脉压（CVP） 是围术期对血容量判断常采用监测指标，精 确测量CVP 最关键点是确定压力传感器零点的位置。应该重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应。 （2）有创动脉血压（ABP） 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明 连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液，如果动脉血压与 呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压下降≥5 mmHg，明显预 测血容量不足，采用胶体液治疗会有良好的效果。 （3）肺小动脉嵌压（PAWP）和心室舒张末期容量（EDV） PAWP 是 反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体症是 PAWP 升高，而 SV 正常，PAWP 测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV 是目前临床诊断 心脏容量有效指标，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测 定采用漂浮导管。 （4）SvO2 和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2 和CO。 推荐意见6：大手术的患者需要常规监测CVP ，重视连续观察CVP 的变化（C 级） 推荐意见7：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化（C 级）