幼儿成长档案表格1
儿童成长档案成长记录模板
儿童成长档案成长记录模板一、基本信息1. 孩子姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 出生日期：（请填写）4. 家庭住址：（请填写）5. 父母姓名及联系方式：（请填写）二、身体发育记录1. 出生体重：（请填写）kg2. 出生身长：（请填写）cm3. 每月身高、体重增长情况：（请以表格形式记录）月份 | 身高（cm） | 体重（kg）||1月 | |2月 | |3月 | |… | |4. 喂养情况：（请简要描述孩子的喂养方式、食量等）三、生活习惯记录1. 睡眠习惯：（请描述孩子的作息时间、睡眠质量等）2. 大小便训练：（请记录孩子学会使用马桶的时间、过程等）3. 个人卫生习惯：（请描述孩子洗手、刷牙、洗澡等习惯的培养过程）四、情感与社交能力发展1. 认生情况：（请记录孩子在不同年龄阶段的认生表现）2. 亲情关系：（请描述孩子与父母、兄弟姐妹之间的互动）3. 社交能力：（请记录孩子在幼儿园、小区等场合的交友情况）五、语言能力发展1. 发音情况：（请记录孩子学会发音的时间、顺序等）2. 词汇积累：（请记录孩子掌握的词汇量、表达能力等）3. 交流能力：（请描述孩子与他人沟通的能力及表现）六、认知能力发展1. 观察能力：（请记录孩子对周围事物的观察和认知）2. 记忆力：（请描述孩子的记忆力表现，如记住家庭成员、故事情节等）3. 思维能力：（请记录孩子解决问题的能力及表现）七、兴趣爱好与特长1. 兴趣爱好：（请列举孩子喜欢的活动、玩具等）2. 特长表现：（请描述孩子在某方面的天赋或特长）八、教育经历1. 早教班：（请记录孩子参加早教班的时间、课程内容等）2. 幼儿园：（请记录孩子入园时间、所在班级、教师评价等）请家长根据孩子的成长情况，定期更新此档案，以便更好地关注和陪伴孩子成长。
九、健康状况与预防接种1. 常见疾病记录：请记录孩子患过的常见疾病（如感冒、发烧、腹泻等）及治疗情况。
疾病名称 | 发病时间 | 治疗经过 | 康复时间 |||2. 预防接种记录：请记录孩子按时进行的预防接种情况。
幼儿成长档案
在日常生活中观察记录
健
1、走：上体正直轻松自然协调地走 2、跑：手脚协调地向指定方向跑
在户外活动、体育活动及游戏 活动中观察 在户外活动、体育活动及游戏 活动中观察，测查 在户外活动、体育活动及游戏 活动中观察
康
3、跳：掌握基本动作要领，并能达到一定的指标数（如：立定跳远达60cm) 4、爬：熟练掌握手膝着地地前后爬行的基本要领，有一定的速度，能较好地控制方向
技 能 能 力
4、在一个活动结束转入下一个视听活动开始时，能因玩具、声音等生动形象的 吸引转移注意力 5、在教师的指导和帮助下，学会使用文具、简单的工具和材料，会玩玩具和使用简单 的游戏用具 6、知道常接触到的玩具、运动器械、餐具、家具、用具的名称和主要用途，有正确 使用这些物品的常识 7、注意新事物的出现和消失，知道“六一”是儿童节，“三八”是妇女节 8、知道一些常见的交通工具的名称 1、在教师的指导下，能与自身或他物为中心辨认上下，前后、里外、中间等空间方位 2、观察排列整齐、熟悉的10件以内的物品，一分钟后能回忆4件以上的物品 3、能把一种事物、现象或图形想象为三种以上的相似物
测查
科
学
数 学 认 知
4、能比较出同一类事物明显的差别，并根据事物的明显特征形状找出完全相同的物体 5、在日常生活和对实物的摆弄中对数产生兴趣，知道1和许多的关系，能区别多、少 、一样多 6、能手口一致地点数5以内的数，并能说出总数，有从上到下或从左到右逐一点数的 习惯 8、会按口报的数取出相应的物体，并能看物说数 9、掌握5以内的数列和序数概念 10、掌握一一对应的方法，对物体的大小、多少、长短、高矮进行比较，初步会根据 物体的一个特征进行简单的分类 测查
幼儿成长档案模板
幼儿成长档案模板一、个人信息
幼儿姓名：
出生日期：
性别：
监护人姓名：
联系电话：
家庭地址：
二、健康状况记录
1. 出生体重及身高：
2. 既往病史：
3. 近期体检及结果：
4. 过敏史：
5. 特殊饮食要求：
6. 其他健康状况记录：
三、身体发育情况
1. 幼儿身高及体重记录：
2. 牙齿生长情况：
3. 发育达标检查结果记录：
4. 注意力、协调性发展情况：
5. 感官发育情况（听觉、视觉、触觉等）：
6. 其他身体发育情况记录：
四、认知能力发展
1. 语言表达能力：
2. 认知能力评估结果记录：
3. 解决问题能力：
4. 数字与数量概念掌握情况：
5. 视觉与空间能力：
6. 其他认知能力发展情况记录：
五、情绪社交发展
1. 情绪表达及调控能力：
2. 与同伴相处情况：
3. 社交技能发展情况记录：
4. 家庭环境对情绪社交发展的影响：
5. 具体情境下的情绪反应：
6. 其他情绪社交发展情况记录：
六、学习兴趣及能力
1. 对不同学科的兴趣情况：
2. 学习动机及学习目标：
3. 学习能力评估结果记录：
4. 学习态度与习惯：
5. 自主学习能力：
6. 其他学习兴趣及能力记录：
七、综合评价
综合幼儿在身体发育、认知能力、情绪社交发展和学习兴趣及能力等方面的表现进行综合评价，给予具体的评价意见和建议。
八、家长评价（可选）
家长对幼儿成长的观察和评价，包括幼儿在家庭环境中的表现、习惯养成等。
幼儿园宝贝成长档案模板
幼儿园宝贝成长档案模板
一、基本信息
姓名：性别：出生日期：年龄：
家庭住址：父亲姓名：职业：
母亲姓名：职业：紧急联系人：电话：
二、健康状况
出生体重：目前体重：目前身高：
是否有过严重疾病史（如手术、感染病等）：是否有过药物过敏史：
是否有特殊的医学需求（如医生建议喝特殊配方奶粉、常规接种后申请豁免接种等）：
三、家庭情况
家庭成员（姓名、关系、职业、电话）：
家庭状况（是否独生子女、家中是否有老人等）：
四、教育背景
是否有接受过早期教育（如胎教、早教）：
目前就读的幼儿园名称、班级名称：
五、生活习惯
起床时间：睡觉时间：饮食习惯：
是否有过脾气暴躁、独立自主、喜欢运动、亲和力强等表现：
六、成长记录
1.语言表现
是否会说一些简单的词汇和句子：
是否会和其他小朋友进行简单的交流：
是否已经开始组成简单的语言表达完整的想法：
2.运动发展
是否可以自由的走动、奔跑、跳跃等：
是否可以进行一些简单的肢体协调运动，如抛球、接球等：
3.社交情感
是否可以相互理解并协调好相互间的关系：
是否有独立探索世界的兴趣和勇气：
是否能表达并控制自己的情感行为：
七、教育计划
经过观察和了解，现提出以下的教育计划，希望双方家长能够一同配合：
1.在语言表达方面，鼓励幼儿主动和他人交谈，提高语感和表述能力。
2.在运动发展方面，鼓励幼儿积极参与各种运动项目，培养肢体协调能力。
3.在社交情感方面，重视幼儿之间的相互沟通和理解，鼓励他们走出自己的小圈子，参加各种集体活动。
幼儿园幼儿成长记录档案表
幼儿园幼儿成长记录档案表幼儿姓名： ______________________性别： ______________________出生年月： ______________________家庭住址： ______________________一、幼儿基本信息家长联系方式：父亲姓名： ______________________联系电话： ______________________母亲姓名： ______________________联系电话： ______________________二、幼儿身体状况1. 出生体重： ______________________2. 目前体重： ______________________3. 出生身高： ______________________4. 目前身高： ______________________5. 特殊医疗状况（如过敏、慢性病等）： ______________________6. 疫苗接种情况：- 出生至今已接种的疫苗： ______________________- 预约接种的疫苗： ______________________三、幼儿生活习惯1. 饮食习惯：- 早餐： ______________________- 午餐： ______________________- 晚餐： ______________________- 饮水习惯： ______________________2. 睡眠习惯：- 晚上入睡时间： ______________________- 早上起床时间： ______________________- 白天是否需要午休： ______________________- 午休时间： ______________________3. 如厕习惯：- 上厕所是否独立： ______________________- 如厕习惯（尿布、卫生间等）： ______________________1. 语言表达能力：- 目前会说的词汇及语句： ______________________- 是否能用简单语句与他人交流： ______________________2. 社交表现：- 是否能与其他幼儿愉快玩耍： ______________________- 是否喜欢参加集体活动： ______________________3. 认知能力：- 是否能够辨别和识别常见的颜色、形状等：______________________- 是否能辨别和认识一些常见的字母、数字：______________________五、幼儿行为习惯1. 是否能够遵守幼儿园的规章制度： ______________________2. 是否有自理能力（穿脱衣物、洗手等）：______________________3. 是否能够合理安排自己的玩耍时间： ______________________4. 是否喜欢与他人分享玩具和食物： ______________________1. 特别喜欢的玩具或游戏： ______________________2. 喜欢的绘画或手工活动： ______________________3. 喜欢的音乐、舞蹈或歌曲： ______________________4. 喜欢的图书或故事： ______________________七、教师评语（请教师根据幼儿的表现填写评语，评价幼儿在学习、行为、社交等方面的表现，并提出对家长的建议和期望）------------------------------------------------------------------------以上是对幼儿成长过程中的各方面情况的记录和评估，旨在更好地了解每个幼儿的个性特点和发展需求，为他们提供相应的教育环境和指导措施。
幼儿成长记录表样表
了解中国并认识和了解国旗、国徽、国歌，热爱祖国首都，热爱中国。
培养想象力和创造能力，了解各种伞的用途。
了解中国名胜古迹以及古代四大发明，了解中国当代文明。
幼儿园幼儿成长记录表（样表）
班主任姓名：班级：幼儿姓名：性别：年龄：
项目
评估指标
等级
项目
评估指标
想像创造小老鼠的艺术形象，体验大胆表现的快乐。
培养孩子不挑食的习惯。
体会运动的美感，并用艺术的形式大胆表现。
训练手眼口的协调能力和反应能力，体验运动的快乐，培养节奏感的形式表现。
锻炼大脑的反应能力和动作的协调能力，培养自觉遵守规则的习惯。
根据歌词来创编动作表演，体验美感，并用其他艺术形式表现。
科学领域
养成观察事物的兴趣，认识对事物进行分类的方法。
社会领域
了解值日生的任务及要求，培养集体荣誉感和责任感。
培养动手能力及独立解决问题的能力。
了解祖国的传统节日，感受节日快乐。
了解制造影子的方法，认识影子的移动，以及影子和阳光的关系，巩固对影子的认识。
激发民族自豪感，了解中国古往今来著名的科学家、医学家、数学家、物理学家。
培养观察力、记忆力和语言表达能力。
理解数字的实际意义
（1和2）。
了解快板的节奏、韵律、语言特点；理解古诗寓意，感受节日的快乐。
能能基本分清下面和上面
（小青蛙在哪里）。
给小朋友的话：
家长寄语：
备注：等级一栏依次为“A、B、C、D”（每个等级又可分为“A+、A、A-”以此类推）
等级
语言领域
学会用连贯、完整、有条理的语言描述；并在游戏中培养观察和语言表达能力。
幼儿园成长记录表
幼儿园成长记录表幼儿园成长记录表姓名：____________ 年龄：____________ 性别：____________日期：_____________ 班级：_______________ 班主任：_____________一、身体发育1. 身高：_____________cm2. 体重：_____________kg3. 眼睛视力：_____________4. 听力：_____________5. 牙齿情况：_____________6. 饮食情况：_____________二、运动发展1. 爬行：_____________2. 站立：_____________3. 行走：_____________4. 跑步：_____________5. 跳跃：_____________6. 抛接球：_____________7. 乘坐滑梯：_____________8. 骑三轮车/自行车：_____________三、语言和沟通1. 语言理解：_____________2. 语言表达：_____________3. 说话流利度：_____________4. 词汇量：_____________5. 平均句子长度：_____________6. 使用语法规则：_____________7. 表达自己的需求：_____________四、认知和学习能力1. 数字和计数：_____________2. 颜色和形状辨认：_____________3. 大小比较：_____________4. 方向和位置：_____________5. 认字和认词：_____________6. 记忆力：_____________7. 逻辑思维能力：_____________五、社交和情绪发展1. 与他人相处：_____________2. 分享和合作：_____________3. 自己表达喜怒哀乐：_____________4. 对他人的情绪表达理解：_____________5. 自主性和独立性：_____________六、兴趣和爱好1. 绘画和手工：_____________2. 音乐和舞蹈：_____________3. 阅读和写作：_____________4. 模仿和角色扮演：_____________5. 运动和户外活动：_____________6. 科学和探究：_____________七、家庭情况和支持1. 家庭成员及角色：_____________2. 家庭支持与参与：_____________3. 日常活动和作息时间：_____________4. 兴趣和爱好：_____________5. 家庭语言环境：_____________备注：____________________________________________________________________ ___家长签名：_________________________ 日期：____________________幼儿园教师签名：____________________ 日期：____________________附件：照片、作品等（可选）以上是幼儿园成长记录表的详细内容，通过填写这份记录表，可以全面地了解幼儿在身体、运动、语言、认知、社交、情绪和兴趣等方面的发展状况。
幼儿园幼儿成长记录档案表
幼儿成长中心大三班幼儿成长评估表
科 目
学期初
学期中
学期末
评 价 指 标
1.尊敬国旗，熟悉国歌，参加升旗时能保持立正的姿势， 学会行注目礼 2.和朋友友好相处，能够相互谦让，愿意学习同伴的优 点，为同伴的进步而高兴。 3.尊重父母、老师和长辈，乐意与他们交往，并主动帮他 们做力所能及的事。 4.爱家乡，爱祖国，知道自己是中国人并为此而感到自豪 5.对人有礼貌，主动、正确地使用各种礼貌用语，不说粗 话。 6.遵守公共场所的秩序，爱护幼儿园和公共场所的环境卫 生，不大声喊叫，不攀折花草树木，不乱仍废弃物品。 7.爱劳动，有责任心，能坚持自己的事情自己做，并能有 始有终地完成成人的委托 8.关心年幼的同伴，能在他们有困难时主动帮助解决。 1.学习正确的洗漱方法，能动作迅速地完成刷牙、洗脸活 动，用后会主动关紧水龙头，节约用水。 2.安静就餐，不在吃饭时大声说笑，知道爱惜粮食，不浪 费。 3.学习自己系鞋带，在成人帮助下尝试整理床铺 4.知道换牙的一般常识，吃东西时细嚼慢咽，不过量摄入 甜食。 5.养成每天定时排便的习惯。 6.每天按时入睡，姿势正确，会用鼻呼吸。 7.在各种健康检查和预防接种中不恐惧，能与医生很好地 配合 8.主动积极地参加各项游戏、学习、锻炼等活动，有好奇 心和探究解决问题的积极性。
音 乐
健 康
美 术
4.尝试运用多种绘画工具和材料，有一定的创造力 5.能按照生活经验和自己的意愿塑造出物体的主要形象。 6.能够看图示，主动探索学习简单的折纸方法，折痕平整 、清晰并能对作品进行想象添画和组合等。 7.尝试用绳子、纸进行简单的编织和穿插活动。 8.欣赏京剧、越剧、黄梅戏等常见中国传统戏剧，并能用 语言、动作、绘画等形式表达自己的感受。
社 5.遇到困难和挫折时不气馁，敢于不断尝试。 会
幼儿发育档案表[最新版]
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幼儿发育档案表[最新版] 1. 基本信息- 幼儿姓名：- 性别：- 年龄：- 出生日期：- 监护人姓名：- 监护人联系方式：2. 身体发育2.1 身高和体重- 出生时身高：- 出生时体重：- 最近身高：- 最近体重：- 生长曲线：2.2 运动能力- 抬头能力：- 扶坐能力：- 翻身能力：- 爬行能力：- 站立能力：- 行走能力：- 跑动能力：- 捡拾小东西能力：3. 社交与情感发展- 与他人互动频率：- 对陌生人的反应：- 是否喜欢与其他幼儿玩耍：- 喜欢模仿他人的行为吗：- 是否对社交规则有基本理解：- 对陌生环境的适应能力：- 是否有情感表达能力：- 是否会主动跟大人分享喜怒哀乐：4. 语言与沟通能力- 发音准确性：- 词汇量：- 句子构建能力：- 理解他人语言的能力：- 是否使用非语言表达意思：- 是否会模仿其他人的语言：5. 认知发展- 认知能力的发展阶段：- 是否有好奇心：- 是否能集中注意力：- 是否能做简单的问题解决：- 是否有记忆能力：6. 生活自理能力- 是否能独立吃饭：- 是否能独立穿脱衣服：- 是否能独自上厕所：- 是否能自己洗手：- 是否能自己整理玩具：7. 家庭环境及辅助- 家庭成员构成：- 是否有兄弟姐妹：- 家庭环境稳定性：- 是否有其他辅助幼儿发育的方法或工具：8. 其他相关信息- 是否有特殊疾病或健康问题：- 是否有过敏史：- 是否参与过其他幼儿园或托儿所：- 其他需要备注或补充的事项：以上是幼儿发育档案表的最新版，用于记录幼儿各方面发展情况。
请监护人填写完整并及时更新。
谢谢合作！。
幼儿园成长档案模板
幼儿园成长档案模板姓名：性别：出生日期：入园日期：档案编号：父亲姓名：母亲姓名：基本信息1.身体状况-出生体重：-出生身长：-目前身高：-目前体重：-特殊身体状况（如过敏、残疾等）：2.家庭背景-父亲职业及工作单位：-母亲职业及工作单位：-家庭住址：-兄弟姐妹情况：入园情况1.入园适应情况-入园日期：-适应情况评价：2.托班情况-托班名称：-班级老师：-班级人数：-托班行为规范：-托班表现评价：发展档案记录1.社交能力-与同伴相处情况：-与成人相处情况：-独立能力发展情况：-合作能力发展情况：2.语言发展-词汇量扩展情况：-理解能力发展情况：-发音准确性发展情况：-语言表达能力发展情况：3.知识与认知发展-数字和计数能力发展情况：-颜色和形状认知能力发展情况：-视觉记忆能力发展情况：-绘画和手工能力发展情况：4.精细动作发展-握笔和书写能力发展情况：-使用餐具和穿衣能力发展情况：-制作手工艺品能力发展情况：5.粗大动作发展-步态和跑步能力发展情况：-平衡和攀爬能力发展情况：-投掷和接球能力发展情况：6.兴趣与爱好发展-喜欢的游戏和玩具：-喜欢的活动和形式：-特别擅长的领域：7.情绪和社会发展-情绪控制能力发展情况：-分享和关心他人情况：-解决冲突和合作情况：-分辨自己和他人感受情况：评语与建议1.评语-对幼儿的综合评价：-幼儿的优点与特长：-幼儿的发展问题与困难：2.建议-针对幼儿发展问题的建议：-家庭与幼儿园的配合建议：备注-以上信息仅为参考，在实际使用中，可以根据幼儿园的需求和要求进行相应的调整和完善。
-为了保护幼儿隐私，需要妥善保存幼儿的个人信息，并遵守相关的法律法规。
幼儿园个人成长档案模板
幼儿园个人成长档案模板甲方：____________________________乙方：____________________________一零一为促进幼儿健康成长，记录孩子在园期间的成长历程，特制定本个人成长档案模板。
此档案旨在全面反映幼儿在身体、心理、认知、情感、社会性等方面的发展状况，以便家长和教师更好地了解和支持幼儿的全面发展。
一零二幼儿基本信息一零一一姓名一零一二性别一零一三出生日期一零一四入园时间一零一五家庭住址一零一六父母联系方式一零三健康状况记录一零三一体格检查记录一零三二预防接种记录一零三四过敏史一零四发展评估一零四一身体发展一零四二认知发展一零四三情感发展一零四五社会性发展一零五学习情况一零五一日常生活技能一零五二语言表达能力一零五三数学逻辑思维一零五四艺术创造力一零五五科学探索兴趣一零五六社交交往能力一零六行为习惯观察一零六一卫生习惯一零六二饮食习惯一零六四行为表现一零七教师评价一零七一身体健康状况一零七二心理健康状况一零七三学习态度一零七四行为习惯一零七五社交能力一零八家长反馈一零八一对幼儿园教育方式的看法一零八二对孩子成长的期望一零八三对教师工作的建议一零九成长照片及作品收集一零九一生活照一零九二课堂活动照一零九三手工作品一零九四绘画作品一零九五写字练习一一零成长故事记录一一零一第一次独立完成任务一一零二最喜欢的游戏或活动一一零三最难忘的一次经历一一零四家长寄语一一零五教师寄语一一零六同伴评价一一零七自我评价一一零八特殊事件记录一一零九成长目标设定一一零一零目标达成情况一一零一一新学期展望一一零一二家园共育计划一一零一三其他需要记录的内容一一零一四档案更新时间一一零一五家长签名一一零一六教师签名一一零一七园长签名一一零一八档案保管说明一一零一九档案查阅权限一一零二零档案保密协议一一零二一档案转移规定一一零二二档案销毁流程一一零二三争议解决机制一一零二四法律责任声明一一零二五其他补充条款。
幼儿成长档案册
下放入预备好的食品塑料袋，封好 ，把烤盘和面团一起放入烤箱，发小
口放在烤盘上。
30分钟。
9、烤箱预热到180度。让面团 一直发酵，待各种动物成型后 ，涂鸡蛋液上光，放进烤箱时 ，再把巧克力碎豆埋进面团作 为点睛之笔。
7、将塑料袋取出，两 边剪开铺在案板上， 将面团切成6等分。
8、孩子参与的时间到了！大家 一起做出各种喜欢的动物形状， 放在烤箱纸的烤盘上。
10、在烤箱内烤制10分钟， 如果底部没有烤成焦色，可 再追加3—5分钟。
行为习惯
-------------------------------育儿策略身体准备提升孩 Nhomakorabea逃生能力
家长应长期增强孩子的体制，发展大肌肉活动能力，比如：平衡、攀 爬、跳跃、奔跑等运动能力，在生活中，上下楼不要完全依赖电梯、经常带 孩子怕爬楼梯，顺便认识消防通道；出门不要完全依赖交通工具，经常带孩 子走走、泡泡、搭乘交通工具时也可以让孩子熟悉一些安全标志；多玩一玩 爬梯、跳跃等游戏活动，增强孩子的大肌肉力量和心肺功能，避免孩子逃生 时体力不便。
海苔卷炸鸡条 原料：鸡胸脯肉60克、酱油少许、蒜泥适量、胡 椒粉少许、淀粉适量、食用橄榄油20克、海苔适 量。 做法：1、鸡胸脯肉切成条，加酱油、蒜泥、胡椒 粉揉匀，再撒上淀粉滚匀。2、锅放入橄榄油烧热 后加进鸡肉，煎至金黄。3、将炸好的鸡条用海苔 卷起，盛舟。
营养常识
自制动物面包
原料：高筋面粉120克，干酵粉克， 砂糖15克，盐少许，牛奶8毫升，黄 油15克，巧克力碎豆，鸡蛋液少许 。制作方法
宝 宝 小 档 案
姓 名： 乳 名： 性 别： 身 高： 体 重： 生 肖： 个 性： 出生时间： 出生地点： 最喜欢的人： 最喜欢的卡通人物： 我的理想： 最喜欢的食品： 最喜欢的事：
幼儿成长档案模板
幼儿成长档案模板幼儿成长档案模板
姓名：
性别：
出生日期：
家庭住址：
联系电话：
监护人姓名：
监护人联系电话：
医疗保健提供者姓名：
医疗保健提供者联系电话：
过敏史：（如有，请注明过敏物质）
医疗保险信息：
紧急联系人姓名：
紧急联系人联系电话：
体格测量：
身高：
体重：
头围：
体温：
血压：
心率：
发育里程碑：
出生体重：
头颅尺寸：
爬行时间：
坐立时间：
站立时间：
行走时间：
说话时间：
牙齿生长开始时间：
开始使用碗和勺的时间：使用马桶的开始时间：
自己穿衣能力的开始时间：健康记录：
疫苗接种记录：
过去的疾病和手术记录：药物使用记录：
常见症状或不适记录：
发展评估：
运动发展评估：
语言发展评估：
认知发展评估：
社交与情绪发展评估：自理能力发展评估：
补充信息：
家庭环境：
早期经历：
特别关注事项：
其他备注：
日期：
签名：。