最新特种作业复审申请表教程文件
个人特种作业操作证复审审批表
个人特种作业操作证复审审批表
特种作业持证人员复审（换证）填表须知
1、姓名、身份证号：填写时必须与身份证原件上一致。
2、现工作单位：填写企业名称全称。
3、联系电话：本人手机号码必须填写全面、准确。
4、发证机关、初领日期、作业类别、准操项目：按原特种作业操作证件上的内容填写。
5、单位意见：必须加盖用人单位行政公章。
6、体检需由申请人提交个人健康书面承诺。
7、参加复审人员必须提交原特种作业操作证及本人身份证正、反面复印件。
8、相片：要求一寸免冠证件照，无污渍、破损。
9、此表填写好后在考试前带来。
（此表必须打印在一个版面，填表须知不需要打印/复印）。
注：申请人填写部分必须采用钢笔、签字笔填写，也可打印填写。
特种设备作业人员复审申请表(填写说明)
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）
学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域
身份证号
18位（与身份证相符）
联系电话
确保联络畅通
申请复审
作业种类
按《特种设备作业人员作业种类与项目》
（例如：锅炉作业）
申请复审作业项目（代号）
按《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年第95号项目代号填写 （例如：G1）
证件编号
与证书编号一致
首次领证日期
填写证书中的
最早批准日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：■是□否
用人单位
（填写聘用单位）
单位地址
（用人单位的详细地址）
单位联系人
XXX
联系电话
确保联络畅通
工作
简历
X年X月至X年X月一直从事该项目的作业工作
安全
教育
和
培训
情况
详见安全教育培训证明（附后）
相关
资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□ 持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明明
□ 其他（身份证复印件）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
注：”安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
海南省特种作业人员考试、复审申请表(空表)
年 月 日
从事特种作业情况
个人承诺
姓名：，准操项目：，特种作业证号：
，本人自 年 月 日至 年 月 日，从事特种作业工作期间，无违章操作行为、无安全生产违法行为、无任何其他违章行为。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
承诺人签名：
年 月 日
诚信声明
本人符合（ ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的身份证复印件、个人健康承诺及从事特种作业情况个人承诺等内容是真实的，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
申请人签名：
考试点意见：
负责人签名并盖公章:
年 月 日
备注
此表格一式3份，培训机构、考试点和考核发证机关各一份存档。
填表日期：年月日
海南省特种作业操作证复审考试申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性别
பைடு நூலகம்年龄
贴一寸
彩照处
身份证号
文化程度
工种名称
准操项目名称
发证日期
复审日期
工作单位
联系电话
个人健康承 诺
本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（公章）
年 月 日
健康证明
（此栏由合法的体检单位或用人单位填写有效）
经检查表明，身体健康，无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。
（公章）
年 月 日
诚信声明
本人符合（ ）特种作业人员资格考试条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、培训证明及体检表等内容是真实的。
特种作业复审申请表
年 月 日
复审材料
∨《特种设备作业人员证》原件；
∨身份证（二代）复印件1份；
∨1寸正面、免冠彩色照片2张；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
附件2
特种设备作业人员复审申请表
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
本人由年从事本工种工作。
培训情况
此申请人已经过安全教育和培训。
用人单位
意见（注）
此申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，有无违规、违法等不良记录。中断从事持证项目的作业时间未超过12个月。
浙江省特种作业人员复审(换证)申请表
审核意见
（盖章）
年 月 日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年 月 日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性 别
民 族
贴 照 片
身份证号
电 话
学 历
本工种工 龄
健 康
状 况
通讯地址类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年 月 日
浙江省特种作业操作证复审(换证)申请表
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
注： 提供相应工种（项目）条件的申请表一份； 身份证复印件正反面一份；
③一寸近期免冠白底彩照1张；④有效内的原证件;⑤提供初中以上的毕业证书复印件一份。
浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有2次以上违章行为；没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。
（用人单位盖章）
（本人签字）：
年月日
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
建筑施工特种作业操作资格证书延期复核申请表
1.申请人已按照相关规定完成体检，无妨碍从事相应工作的疾病；
2.申请人已按照相关规定完成年度安全教育培训或继续教育，每年不少于24学时；
3.申请人未直接或间接造成生产安全事故；
4.申请人两年内违章操作记录少于3次。
(企业公章)： 年 月 日
建筑施工特种作业操作资格证书延期复核申请表
姓名
性别
出生日期
身份证号
联系电话
操作类别
文化程度
技术职称（或技术等级）
从事岗位工作的时间
原单位名称
从事岗位工作时间
现单位名称
现单位组织机构代码
证书编号
发证时间
有效期至
年度安全教/继续教育培训内容
地点
培训单位
申
请
人
承
诺
本人已知悉相关法律法规及规定等有关要求，现承诺如下：
一、本人受聘且只受聘于为该公司正式职工，依法与其签订劳动合同，依法按时缴纳社会保险。
二、本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癞痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厭厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。
本人在本次申报时提交的所有信息均真实、合法、有效，如有虚假愿承担由此产生的一切法律后果。
四、无吸毒史。
申请人（签字）： 年 月 日
现
聘
用
企
业
承
诺
本公司已知悉相关法律法规等有关要求，现郑重承诺如下：
一、本公司现已聘用为我公司正式职工，依法与其签订（☐固定期限口无固定期限口以完成一定工作任务为期限)劳动合同，合同聘用期自年月日至年月日。
二、本公司在本次申报时提交的所有信息均真实、合法、有效，未隐瞒有关人员禁止行为的信息，如有虚假自愿承担由此产生的一切法律后果。
深圳市特种作业证复审申请表格模板
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：
（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日
从事相关工作。
安全教育和
培训情况
持证人员于年月日参加深圳市永安培训中心组织的
（作业项目）安全教育和培训，其培训的主要内容包括
（作业项目）的安全技术规范，以及《特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》等有关法规知识和事故案例。
复审资料
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
深圳市特种设备作业人员复审申注：工作简历、复审作业种类、作业项目请现场填写
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：是否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
从年月至今一直在
特种设备作业人员证复审流程模板
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特种作业人员复审(免审)申请表
姓名
性别
民族
贴照片
文化程度
申请工种
操作项目
服务年限
健康状况
工作单位
单位类别
（换证需提供）
通讯地址
邮政编码
身份证号码
移动电话
免审情况说明
培训、考核单位或发证单位经办人核查情况
（签章或签字）
年月日
经办人初审
意见
（签字）
年月日
处室负责人
意见
（签字）
年月日
备注
说明：1、需要提供Βιβλιοθήκη 色底或白色底一寸正面免冠照片一张。
2、需要提供有无违法、违规情况的单位证明。
3、需要提供特种作业操作证复印件一份。
申请人：
日期：年月日
特种作业人员复审申请表-范本
培训情况
XX年X月XX单位培训
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
表 特种设备作业人员复审申请表(范本)
姓 名
张三
性 别
男
照片
通信地址
厦门市XX区XX路XXX号
学 历
XX
邮政编码
3610XX
身份证号
350204XXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXX
申请复审
作业种类
场（厂）内专用机东车辆作业
申请复审作业项目(代号)
叉车司（N2）
证件编号
350204XXXXXXXXXXXX
首次领证日期
Байду номын сангаас2010-09-01
是否委托考试机构申请办理复审手续：■ 是□否
用人单位
厦门市XXX公司
单位地址
厦门市XX区XX路XXX号
单位联系人
李四
联系电话
XXXXXXX
工作简历
1、XX年X月——XX年X月 XXX公司 XXX职务
2、XX年X月——XX年X月 XXX公司 XXX职务
3、XX年X月——XX年X月 XXX公司 XXX职务
特种设备作业人员复审申请表
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具，“持证期间工作情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件1份(适用于锅炉水处理作业人员)
□持证期间安全教育和培训证明原件1份
□持证期间工作情况证明（含用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过1年和没有违章作业等不良记录的内容）原件1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人 （签字）： 年 月 日
特种设备作业人员复审申请表
姓 名
性 别
男
（照片）
通信地址
学 历
中专
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 □否
用人单位
单位地址
单位联系人ຫໍສະໝຸດ 联系电话工作简历2006年6月至今在迁安轧一工作
安全教育和
培训 情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》原件及复印件1份
特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具
特种设备作业人员安全教育培训及工作证明
注：此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚假证明。
持证期间从事该持证项目的证明
同志是我单位电梯安全管理人员，自年月日获得电梯安全管理员资格证书至今，一直从事持证项目的管理工作，从未间断。
特此证明。
单位（公章）
年月日
证明
同志是单位电梯安全管理员，该同志从事持证项目的作业期间没有违章作业等不良记录，特此证明。
单位(公章)：
年月日
电梯安全管理员继续教育记录表
单位：（公章）。
特种作业人员复审申请表 样表全集文档
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
培训机构审核意见
同意
（盖章）
年月日
市安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年7月-2021年11月矿渣微粉厂成品装卸工；
2、2021年11月至今矿渣微粉厂立磨班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业）
年月日——年月日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
立磨班长
职称
毕业院校
所学专业
学历
高中
取证培训时间
2021.08.15
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年5月-2021年06月矿渣微粉厂成品装卸工；
职称
毕业院校
所学专业
学历
初中
取证培训时间
2021.09.21
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
特种作业人员复审换证申请表
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种作业人片
身份证号
职称或
技术等级
文化程度
本工种工龄
政治面貌
参加工作时间
单位
类型
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位
手机号码
作业类别
操作
项目
证书编号
初领证
日期
第1次复审时间
复审换
证时间
是否有违章
操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所在单位
审核意见
（盖章）
北京市特种设备作业人员复审申请指南表(包括安全教育和培训证明)
《特种设备作业人员证》复审指南一、复审申报条件：1、持证项目有效期届满3个月前；2、申请人年龄60周岁以下(含60周岁，特种设备焊接人员除外)；3、持证期间经过安全教育和培训的；4、持证期间中断所从事持证作业项目的时间不得超过1年；5、持证期间无违章作业等不良记录、未造成事故的。
二、复审申报资料：1、《特种设备作业人员证》原件；2、《特种设备作业人员复审申请表》；3、近期2寸正面免冠白底彩色照片2张、身份证复印件1张4、持证期间安全教育和培训证明；5、持证期间连续从事该持证项目工作的证明；6、没有违章作业等不良记录的证明。
三、复审申报要求：1、个人复审应携带合格的复审资料和身份证原件进行复审；2、单位集体统一复审需提交全部申请人身份证复印件和复审资料，以及复审人员汇总表的电子文档和纸质表格。
四、复审取证要求：1、个人申报复审后必须凭学员证和身份证原件取证；2、单位集体统一申报复审后办理联系人凭复审人员汇总表的纸质表格取证。
五、复审特别提示：1、复审申报资料的全部表单均由考试中心提供不可自行编制或修改；2、申请人必须对申请表所填写的内容和提交材料的真实性负责；3、特种设备焊接项目复审申请人应到相关培训机构进行考核复审。
六、复审相关表单：1、《特种设备作业人员复审申请表》2、《安全教育和培训证明》《连续作业和无违章不良作业记录证明》3、《复审人员汇总表》七、 复审申请表填写示意图：① 填写复审申请人姓名应与身份证一致 ② 填写申请人北京的居住地址 ③ 填写二代身份证号 ④ 申请人联系电话 ⑤ 粘贴2寸免冠白底彩照 ⑥ 参考证书信息填写 ⑦ 填写申请人北京就职 单位全称 ⑧ 就职单位办公地址⑨ 申请人就职单位负责 人姓名及联系电话 ⑩ 填写与所申请的复审项目相关的工作简历 ⑮ 申请人签字及申报 日期不可打印⑪ 应与《安全教育和培训证明》一致。
⑫ 持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明，以及 没有违章作业等不良记录的证明：必须填写由考试中心提供的统一格式 的《安全教育和培训证明》和《连续作业和无违章不良作业记录证明》 并由用人单位加盖公章。
特种作业人员复审考核申请表
培训考核情况
内容
课时
成绩
授课教师
培训机构意见：
（盖章）
年 月 日
考核单位意见：
（盖章）
年 月 日
附：原证、身份证复印件、特种作业人员健康体检表。
江苏省特种作业人员复训考核登记表
填报时间：年月日
姓名
性别
出生年月
照
片
身份证号
文化程度
工作单位
身体状况
技术等级
本工种工龄
作业类别
准操项目
初次领证时间
原发证
机关
复训承办单位
及联系电话
个人简历
违章违法责任事故
记录
诚信
声明
本人符合特种作业人员资格考核条件，在考核登记表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表内容是真实的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话申ຫໍສະໝຸດ 复审作业种类申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
本人由年从事本工种工作。
培训情况
此申请人已经过安全教育和培训。
用人单位
意见（注）
此申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，有无违规、违法等不良记录。中断从事持证项目的作业时间未超过12个月。
（公章）
年 月 日
复审材料
∨《特种设备作业人员证》原件；
∨身份证（二代）复印件1份；
∨1寸正面、免冠彩色照片2张；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。