房性心动过速伴房室传导交替下传文

➢ （2）与室早二联律鉴别
➢ 图1A提前规律出现宽大畸形QRS波群因肌电干 扰，入院时曾误诊为室早二联律。
➢ 室早与心室内差异性传导鉴别的关键是QRS波 群前是否有与之传导有关的P波。
➢ 结合图1B找到与之有关的P波，是排除室早的 可靠依据；且宽大畸形的QRS呈RBBB型，符合 长-短周期规律，均支持心室内差异性传导。
➢ 本例患者应用洋地黄前的P波形态、频率与用 药后相同，均为AT，用药后房室传导从3:2变 为2～3:1，心室率减慢至75次/min，是洋地黄 有效的表现。
➢ 此外，用药后宽大畸形的QRS波群减少，未出 现室早，均不支持洋地黄中毒。
➢ 二、图1A心律失常诊断与鉴别诊断
➢ 1.图1A心律失常诊断
➢ 在心肌缺血缺氧、低血钾、肾功能不全、药物 相互作用等情况下易导致洋地黄中毒。
➢ 本例患者无上述因素存在，且用量小，时间短， 故不支持洋地黄中毒。
➢ 注：
➢ 胺碘酮
➢ 胺碘酮可增加血清地高辛浓度，亦可能增高其 他洋地黄制剂的浓度达中毒水平，当开始用本 品时洋地黄类药应停药或减少50%，如合用应 仔细监测其血清中药浓度。
房性心动过速伴房室传导交 替下传的文氏现象
➢ Y医师（硕士生）：
➢ 患者女，82岁，活动后气短月余，加重不能平 卧1天入院。
➢ 8年前下壁心肌梗死史。
➢ 体检：BP155/100mmHg，心率130次/min，端坐 呼吸，心界向左下扩大，心律不齐，心尖区可 闻及Ⅲ收缩期杂音，双肺下野较多湿性罗音， 双下肢浮肿。
➢ 心电图诊断：房性心动过速伴二度房室传导阻 滞（2:1～3:1）。
➢ W副主任医师： ➢ 一、图1B AT伴AVB，是否为洋地黄中毒？ ➢ 1.洋地黄中毒的心电图表现： ➢ （1）室性心律失常： ➢ 室早是洋地黄中毒最常见且最早出现的心律失
常，约占50%。
➢ 尤其在Af基础上出现的室早二联律，绝大多数 由洋地黄中毒所致，严重时可出现VT，约占 10%。（见附图24）
➢ （2）QRS波分析
➢ 图1A可见宽大畸形QRS波群提前规律出现，当 不能明确其前相关P波时，易误认为间位性室 早二联律。
➢ 结合图1B仔细测量发现其前均有与之有传导关 系的P波，为室上性下传的QRS波群伴心室内差 异传导。
➢ （3）P波与QRS波群关系 ➢ 确认P波后，可明确房室呈3:2传导，P-R间期逐波
延长至脱落一次QRS波群，呈现典型文氏特点，见 图1A长Ⅱ导联梯形图，可明确为AT伴3:2AVB。
➢ 本例患者心房率176/min，不考虑病理性AVB。
➢ 2.心律失常鉴别诊断
➢ （1）图1A与房颤鉴别
➢ 图1A因有肌电干扰出现小锯齿波致等电位线消 失，且R-R间期不规则，易误诊为房颤。
➢ 但仔细测量QRS波群可明确不规则中有规律， 且在窄QRS波群前找到P波，可排除房颤。
➢ 该患是否出现洋地黄中毒应结合一下两个方面 分析。
➢ （1）结合临床，洋地黄中毒可出现心血管系 统（心力衰竭症状加重）、消化系统（恶心、 呕吐）、神经系统（嗜睡）等变化。
➢ 本例患者在应用西地兰3天后心力衰竭明显缓 解，未出现其他系统的中毒表现，不支持洋地 黄中毒。
➢ 洋地黄中毒剂量和有效治疗剂量接近。
➢ 本品有加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑 制作用。
➢ 硝苯地平
➢ 本品可能增加血地高辛浓度，提示在初次使用、 调整剂量或停用本品时应监测地高辛的血药浓 度。
➢ （2）结合用药前心电图，
➢ 如应用洋地黄前的心电图为窦性心律，用药后 出现AT伴AVB，可作为洋地黄中毒的依据；
➢ 如用药前即为为快速房性心律失常（AT、AF、 Af等），用药后出现房室传导阻滞，心室率减 慢，是洋地黄有效控制心室率的表现，但低于 60次/min应警惕洋地黄中毒。
➢ 复查心电图：图1B
➢ Ⅱ导联P波负相， aVR正相，同图1A，快速规 则P-P间期0.34s，QRS形态均呈室上性，节律 不规则；初看P-R间期不固定，细看P波、QRS 波群有规律，且有传导关系，两个P波后有一 个QRS波群，P-R间期逐渐延长，至连续两个P 波不能下传结束（P-R间期恢复）。
➢ 室上性QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QR型，V5、 V6和肢体导联T波低平。
➢ 心电图诊断：房性逸搏心律（或房室交界区 逸搏心律伴一度房室传导阻滞）并间位室性 期前收缩二联律？陈旧性下壁心肌梗死。
➢ 入院后按冠心病、心力衰竭，给予西地兰 0.2mg/d，速尿等治疗，3天后症状缓解，双肺 湿性罗音明显减少，心力衰竭减轻。
➢ 二度房室传导阻滞以文氏型为多，严重时可出 现三度房室传导阻滞。
➢ Af患者应用洋地黄后心室率变慢而规则，考虑 合并三度房室传导阻滞，应想到洋地黄中毒。
➢ 洋地黄中毒亦会出现房早、房扑、房颤、窦缓、 窦性停搏、窦房传导阻滞、室性逸搏心律和室 颤等心律失常。
➢ 2.该患是否为洋地黄中毒？
➢ 患者在应用洋地黄3天后，心电图出现AT伴 2:1～3:1房室传导阻滞，这种心律失常是上述 洋地黄中毒特异性心电图表现。
➢ （1）P波分析
➢ 图1B已明确AT，Ⅱ导联P波负相，aVR正相，PP间期0.34s （176次/min），用图1B的P-P间 期仔细测量图1A，可找到与图1B形态和频率相 同的P波，提示两者均为AT。
图1A 图1
➢ 图1A因受肌电波干扰，P波难以辨认，致使入 院时误认为房性或房室交界区逸搏心律伴一度 房室传导阻滞。
➢ 超声：左房、左室明显增大，LVEF35%。 ➢ 心肌酶谱和肌钙蛋白正常。 ➢ 入院时心电图：见图1A。
图1A
➢ Ⅱ导联P波负相， aVR正相，P-P间期1.02s。 QRS波群呈两种形态，一种为室上性，其前 有明显相关P波，P-R间期0.14s；另一种为 提前出现、宽大畸形（呈RBBB）。
附图24
➢ （）房室交界区性心律失常：
➢ 非阵发性房室交界区心动过速是洋地黄中毒较 常见的且特异性的表现，当应用洋地黄出现缓 慢心律失常时常伴有房室交界区性逸搏或逸搏 心律。
➢ （3）房性心律失常：
➢ AT伴AVB是洋地黄中毒的特异性表现，约占10%。
➢ （4）AVB：
➢ 一度房室传导阻滞是洋地黄知中毒较常见且早 期的表现，