出院小结

出院小结PDCA
医务科 2018.08.13
一、P
• （一）现状:缺陷类别
医务科5-7月归档病历质控分析
归档病历内容
时间
序号
项目分类
5月
6月
7月
1
基本要求
0
2
5
2
病案首页
0
1
8
3
入院记录
2
1
3
4
乙级丙级病历
0
0
0
5
病程记录
3
1
11
6
出院记录
பைடு நூலகம்
3
8
13
7
辅助检查
2
1
11
8
医嘱
0
0
1
9
知情同意
7
2
9
小计
1
6 未注明“随诊时间与注意事项”
1
小计
3
0
0
0
1
1
0
2
4
4
2
1
6
8
13
一、P (二）原因和影响因素
一、P
（三）、主要影响因素
• 1、缺乏统一标准 • 2、对出院记录书写质量控制检查要点不清 • 3、训练不足
一、P
（四）制定改善质量的措施
• what: 改进出院记录质量
• where:在中联系统制作模板（出院记录），2014病历书写基本规范为蓝本。
• who: 医师按时、按照标准完成，质控按要点查检。
• when：2018年8月16日之后的出院记录，按要求执行。初期三个月为一个阶段。
• why: 出院记录，是患者住院诊疗情况的总结，回溯载体，复诊的依据。
•
是客观依据，规避风险。
• how: 按照标准，反复训练，查检督促。
二、D 制定模板、标准、明确查检要点、执行、训练
4、疗程期限
转院注明原因
注意事项 1、复查时检查项目 2、康复指导 3、生活、工作注意 事项
（肿瘤患者放化疗安排） 1、规定时间 2、明确治疗方式
三、C
• 1、检查计划的执行效果 • 2、检查出院记录质量改进效果 • 3、检查存在问题
四、A
• 1、总结经验 • 2、提出尚未解决的问题 • 3、开始再次PDCA
出院记录查检查要点
备注
入院情况 主诉
简要病史
主要体征
有意义辅助检查，支持主 要诊断
诊疗经过
记录病情变 化转轨
有意义辅检检查要 点
具体治疗手段
治疗中不良反应或者并发 存在的问
症
题
出院诊断 正确
规范
全面
主次清晰
出院情况 出院时状态 各诊断治疗结果
出院医嘱
继续治疗 1、药名 2、剂量
3、服法
复诊时限 1、指定复诊时间 2、随访要求
17
16
61
一、P
（一）现状:出院记录缺陷类别
序号
出院记录
5月
6月
7月
1 缺出院（或死亡）记录
0
2 首页“主要诊断”与“出院诊断”不一致
1
3
出院小结的“第一诊断的重要检查”与“主要化验及辅助检 查结果”脱节
0
4 “诊疗经过”未注明住院期间的“主要用药及治疗措施”
0
5 “出院医嘱”未注明“出院带药”
谢谢！