第六章肝炎后肝硬化

文件编号GRJBK-HL-006 修订日期2012年12月生效日期2013年1月1日编制部门感染疾病科审核部门医务科批准部门医务科第六章肝炎后肝硬化【摘要】肝炎后肝硬化是指由于各同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死的基础上发生纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节（假小叶）。

我国肝硬化的主要病因是病毒性肝炎，一般认为乙型肝炎病毒( HBV)、丙型肝炎病毒( HCV)和丁型肝炎病毒的长期感染可引起肝硬化。

慢性乙型肝炎为何转变为肝硬化由于病人体内乙型肝炎病毒长期存在井进入肝细胞内，在肝细胞核内复制病毒的核酸部分，然后再在细胞浆中包上外壳．如此反复整合的过程中，不断刺激免疫系统，产生致敏淋巴细胞及相应的抗体．与抗体结合的致敏淋巴细胞和表面带有乙型肝炎病毒的肝细胞相结合，使肝细胞破坏，病毒被消灭。

在这个过程中．还产生纤维因子*使纤维母细胞合成胶原的作用增强，致使肝内纤维组织不断地增生，久而久之，使肝脏发生纤维化．形成了肝硬化。

【病理生理】1.病理分类（1）按病理形态分类：根据WHO制定的肝硬化形态学标准，按结节大小分为三型：①小结节性肝硬化：结节大小均匀，一般<3mm，纤维隔较规则，再生结节较少；②大结节性肝硬化：结节较粗大，大小不均，一般>3mm，最大可达数厘米，纤维隔不规则，再生结节多见；③混合性肝硬化：小结节和大结节两种形态混合存在。

（2）病理分型：按结节内所含腺泡功能单位主要分为三型：①单腺泡性肝硬化：至少75%的病变区是由单腺泡组成，其特征是结节内不含有或只含有一个汇管区②多腺泡性肝硬化：至少75%的病变区是由多腺泡功能单位组成的，结节内含有一个以上的汇管区；③混合腺泡性肝硬化：单腺泡性及多腺泡性硬化性结节至少各占病变区25%以上。

2.病理发生过程肝脏在慢性炎性病变的刺激下成纤维细胞增生，可合成大量的胶原纤维，导致弥漫性纤维增生及纤维束形成。

肝小叶1带碎屑状坏死时，肝纤维化自汇管区向另一汇管区延伸&apos;形成汇管区至另一汇管区的桥架纤维隔，称为主动隔口肝小叶3带肝细胞融合性坏死时，形成肝小叶中央至汇管区的桥架纤维隔，称为被动隔。

两种纤维隔分别或同时包绕残存肝小叶或再生结节，导致肝小叶结构性改建。

结节外周完全被纤维隔包绕时，称为完全性硬化性结节，不完全包绕者称为不完全性硬化性结节，一旦出理硬化性结节，提示已进展至肝硬化。

3.病理生理机制（1）肝脏功能减退：发生肝炎后肝细胞大量坏死，可导致肝功能减退，肝脏血浆白蛋白和凝血因子合成较少，胆色素的代谢、有害物质的解毒及内分泌激素的灭能等功能下降。

（2）门静脉高压：因肝小叶的结构破坏，纤维组织增生，门静脉血液减少。

同时，由于门静脉与肝动脉分支之间直接交通，使门静脉压力升高。

当门静脉压力超过300mmH2O(2. 94kPa)时，可出现胃肠道瘀血、脾大、腹腔积液形成及门静脉与腔静脉的侧支循环建立等临床表现。

在建立的侧支循环中以食管静脉曲张出现较早，其可能的原因有：①食管静脉距门静脉近，易受门脉高压的影响；②食管静脉位置甚浅，处于黏膜下层疏松结缔组织中；③食管静脉位于胸腔，吸气时胸内负压可使门静脉血液更易流人。

【病毒分类】1. 甲型肝炎一般发病急，病程持续时间较短，多在儿童和青少年中流行传播。

近几年来，有向大龄组推移的趋势。

多在冬春季流行。

病毒传播方式主要是从口腔消化道进入肝脏。

因其病程短，恢复快，一般不发展为慢性肝炎，故也不会转变成肝硬化。

2. 乙型肝炎由乙型肝炎病毒传播而引起。

此种病毒可在病人体内长期存在，其中30%可发展成慢性肝炎，并可转变成肝硬化。

大多数病人从感染乙型肝炎病毒到出现肝硬化的临床症状最短的5~10年，最长20~40年，它是转变成肝硬化发病率最高的一种肝炎。

3. 丙型肝炎传播方式、传染途径与乙型肝炎相似。

目前认为：输血后引起的肝炎中80%~90%属丙型肝炎。

此型肝炎也可转变发展为肝硬化。

4. 丁型肝炎丁型肝炎病毒感染有两种方式：（1)丁型肝炎病毒与乙型肝炎病毒同时感染(混合感染)。

在急性的丁型肝炎病毒与乙型肝炎病毒同时感染的人群中，约有5%的病历可发生慢性肝炎或转变成肝硬化。

（2)重叠感染了丁型肝炎病毒。

慢性进行性丁型肝炎，既为慢性丁型肝炎恶化或无症状的乙型肝炎表面抗原阳性者，演变为进行性活动性肝炎。

重叠感染发展为慢性肝炎者占80%~90.9%，大部分转变成肝硬化。

（3）戊型肝炎潜伏期为2~9周，较乙型肝炎为短，较甲型肝炎为长。

一成人发病为多。

本型肝炎死亡率较高，特别是孕妇，可达10%~40%，戊型肝炎一般不发展为慢性肝炎或转变成肝硬化。

【临床表现】肝硬化失代偿期的主要临床表现为肝功能不全表现及门静脉高压症，部分患者还可发生各种临床并发症。

1.肝功能不全的临床表现（1）全身临床表现：表现有乏力、体重减轻及发热，其中乏力是失代偿期最常见的表现，乏力的程度常与肝功能损害程度相平行。

部分病人患者可出现不规则低热，一般不超过38. 5度。

（2）消化系统症状：包括食欲减退、上腹不适、腹胀及腹泻等，严重者可出现厌食、恶心及呕吐等表现。

（3）出血及贫血：肝硬化失代偿期患者出血倾向较常见，可出现皮肤瘀斑、鼻出血、齿龈出血及月经过多等表现，约2/3的患者有轻或中度贫血。

4．内分泌失调表现：男性患者睾丸萎缩、性功能障碍、毛发脱落及男性乳房发育等。

部分患者因肾上腺皮质激素分泌减少，可出现面部、颈部、上肢及黏膜等处的色素沉着。

5．皮肤表现(1)水肿：常见下肢踝部，于夜间或卧床后水肿可消退。

具有大量的患者可因腹腔积液压迫下腔静脉影响静脉回流，出现阴囊及会阴部的水肿。

(2)肝病面容：是肝硬化患者比较特殊的临床表现，面色呈灰暗、黝黑，甚者呈“古铜色”。

(3)蜘蛛痣和毛细血管扩张：直径范围为1～10mm，主要分布于上腔静脉引流的区域（面部、上肢、颈部、胸部及背部等），上腹部罕见。

(4)肝掌：红斑分布于掌面的鱼际肌、小鱼际肌、手指末节掌面及手指基底部，红斑压之可褪色。

2.门静脉高压症（1）腹水形成：腹水的形成除与门静脉高压有关外，还有以下几种因素：①低蛋白血症：当血浆白蛋白低于25～30g/L时，易出现腹水和肢体浮肿。

同时，约5%～l0%的肝硬化出现腹腔积液的患者可合并胸腔积液，且以右侧胸腔积液多见；②肝淋巴液失衡：肝淋巴液生成增多，每日可达7—11L(正常为1—3L)，淋巴液自肝门淋巴管溢出至腹腔；③内分泌因素：抗利尿激素及继发性醛固酮增多，增加对水、钠的重吸收；④有效循环血容量不足：循环血容量不足可导致肾脏交感神经活动增强、前列腺素活性降低，循环血容量不足使致肾脏血流量、排钠及排尿量减少。

（2）脾大：肝炎后肝硬化失代偿期患者多见脾大，常伴有脾功能亢进，表现为血细胞的三系不同程度下降，一般以血小板减少明显，其次为白细胞及红细胞减少，网织红细胞不增加，血细胞比容很少减至0. 30以下。

（3）侧支循环开放：侧支循环开放是门静脉高压症的特征性临床表现，包括食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张及痔核形成等。

3.主要并发症（1）消化道出血：食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血是肝硬化最凶险的并发症之一，其他病因还包括有门静脉高压性胃病、急性胃黏膜糜烂、消化性溃疡及异位静脉曲张等。

（2）感染：肝硬化常见的严重感染为自发性腹膜炎及败血症。

感染可能与下列因素有关：①肠道菌群紊乱肠道菌丛紊乱、细菌过度生长及细菌移位；②门体静脉分流使病原微生物可直接绕过肝脏进入体循环；③Kupffer细胞功能及巨噬细胞功能减退。

（3）电解质平衡紊乱：以低钠、低钾、低氯血症为常见，当血钠低于120mmol/L（多为稀释性低钠血症）时，可出现神经精神症状，预后极差。

低钾，低氯血症常可引起代谢性碱中毒，是导致肝性脑病的常见诱因。

此外，低钙、低镁血症亦较为常见。

（4）肝性脑病（5）肝细胞性肝癌：肝硬化患者若出现下列报警征象时，应高度怀疑肝细胞性肝癌的可能：①不明原因的发热（排除感染因索）者；②乏力、消瘦及体重进行性下降者；③肝区及右上腹疼痛进行性加重，经一般治疗难以缓解者；④肝脏短期内进行性肿大者。

（6）肝肺综合征：肝硬化患者因肺部血流动力学的改变的出现肺功能异常称为肝肺综合征。

约50%的肝硬化失代偿性患者可见出现动脉氧分压降低及肺通气/灌流比失衡，表现为不同程度的低氧血症。

临床卜有杵状指体征，但明显的发绀或呼吸困难较为少见。

肝硬化患者门一体静脉分流术后，约有1%的患者出现肺动脉高压，引起呼吸困难、晕厥、咯血、心前区痛及右心增生性肥大等临床表现。

【诊断和鉴别诊断】1.肝炎后肝硬化的诊断慢性肝炎诊断依据主要包括：（1）乙型肝炎病毒感染或乙肝表面抗原( HBsAg)阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染；（2）HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎者，可诊断为慢性HCV感染。

肝组织活检病理做免疫组织化学法检测，可显示肝细胞中有无HBsAg和HbcAg的表达。

HBsAg胞浆弥漫型与胞膜型，以及HBcAg胞浆型与胞膜型表达，提示HBV复制活跃。

HBsAg包涵体型与周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV。

早期肝硬化诊断比较困难，许多病理组织学证实为肝硬化的患者，常可无任何症状或仅出现非特异性的消化道症状。

代偿性肝硬化的临床诊断要点主要包括：（1）可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能不全表现；（2）肝脏储备功能正常或基本正常，血清胆红素<2mg/dl(35umol/L)，血清白蛋白正常或偏低，但仍≥35g/L，凝血酶原活动度>60%;（3）可有门静脉高压症，如表现有轻度食管静脉曲张，但无腹腔积液、上消化道出血及肝性脑病等。

以下手段有助于肝硬化的早期诊断：①对病毒性肝炎患者必须严密随访观察；②对原因不明的肝大，特别是肝质地坚实、表面不光滑者，有肝病面容者，出现蜘蛛痣、肝掌及毛细血管扩张等体征者，应采用包括超声、腹腔镜及肝组织活检等检查手段帮助确定性质。

肝硬化失代偿期是指中、晚期肝硬化，一般肝功能属Child-Pugh分级B与C级。

主要临床诊断要点包括：（1）有明显肝功能不全表现；（2）肝脏储备功能异常，血清白蛋白<35g/L，A/G<1．0，血清胆红素>35umol/L，凝血酶原活动度<60%;（3）出现门静脉高压症，表现为脾大、腹腔积液及门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张或破裂出血等。

2.炎症活动性和静止性的诊新（1）活动性肝硬化：血清酶活性升高，特别是ALT、AST升高，升高程度与炎症的活动性呈正相关。

可伴有不同程度的黄疸。

有些患者血清ALT、AST正常或轻度升高，但y-谷氨酰转肽酶(y-GT)呈中度或明显升高，在排除其他原因（如胆道疾病、胆汁淤积、肝癌等）后，提示慢性炎症活动性的持续存在。