重大危险源安全监理巡视检查记录表[1]
重大危险源安全巡视检查记录表
3、安全技术交底 已进行口 未进行口
4、检查特种作业人员、设备、设施 符合口 基本符合口 不符合口
5、其他存ຫໍສະໝຸດ 问题：处理意见：备注：
专职安全员： 年 月 日
安全监理工程师签字：
年 月 日
重大危险源安全巡视检查记录表
工程名称：岳阳市委党校整体改造建设项目（校园本部）学员宿舍一、宿舍二、图书馆及活动中心
施工单位：湖南省第六工程有限公司
日 期： 年 月 日
检查时间： 时 分至 时 分
重大危险源工程名称及部位：
巡视、检查内容：
1、专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 到位口 姓名 未到位口
重大危险源巡查记录表
28
起重作业时是否按要求设置作业警戒区并有专人监护
□符合要求□不符合要求□无
29
钢丝绳、卷筒、滑轮是否符合规范要求
□符合要求□不符合要求□无
30
起重吊装是否设有信号指挥人员
□符合要求□不符合要求□无
备注：
□符合要求□不符合要求□无
5
是否按设计要求规范修坡
□符合要求□不符合要求□无
6
是否按设计要求分层开挖
□符合要求□不符合要求□无
7
扣件式钢管脚手架
立杆基础是否符合方案设计，立杆底部是否按要求设立底座垫板
□符合要求□不符合要ห้องสมุดไป่ตู้□无
8
是否按规范要求设置纵、横向扫地杆
□符合要求□不符合要求□无
9
架体是否按规范要求与建筑结构拉结
14
防
火
焊接、氧割等动火区域是否配备灭火器
□符合要求□不符合要求□无
15
氧气、乙炔气瓶间距是否小于5米
□符合要求□不符合要求□无
16
施工作业区是否严禁吸烟或在安全地点设置安全吸烟区
□符合要求□不符合要求□无
17
易燃材料是否统一堆放并采取安全防护措施
□符合要求□不符合要求□无
18
高空
作业
“四口”、“五临边”是否按规范要求设立防护
23
工作接地与重复接地是否按规范要求设置
□符合要求□不符合要求□无
24
线路是否老化破损，接头是否按规范要求处理
□符合要求□不符合要求□无
25
线路是否按规范要求设短路、过载保护
□符合要求□不符合要求□无
26
配电线路架设或埋设是否符合规范要求
危大工程专项巡视检查记录表
危大工程专项巡视检查记录表一、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____危大工程类型：具体列举危大工程类型，如深基坑工程、高大模板工程等二、巡视检查目的为加强对危大工程的安全管理，及时发现并消除安全隐患，确保危大工程施工安全，特进行本次专项巡视检查。
三、巡视检查依据1、《中华人民共和国建筑法》2、《建设工程安全生产管理条例》3、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》4、相关工程施工图纸及技术规范5、施工单位编制的危大工程专项施工方案四、巡视检查人员检查人员：＿____陪同人员：＿____五、巡视检查时间具体检查时间六、巡视检查内容及情况记录（一）深基坑工程1、支护结构支护结构的稳定性，有无明显变形、开裂等现象。
支护结构的构件连接是否牢固，焊缝是否饱满。
锚杆、锚索的拉力是否符合设计要求。
2、降水排水降水井的运行情况，水位是否在控制范围内。
排水系统是否畅通，有无积水现象。
3、土方开挖土方开挖的顺序、方法是否符合专项施工方案要求。
分层开挖的厚度是否符合要求，有无超挖现象。
开挖过程中对周边环境的影响，如周边建筑物、道路等的沉降、位移情况。
（二）高大模板工程1、模板支撑体系立杆的间距、步距是否符合设计要求。
横杆的设置是否符合规范要求，连接是否牢固。
剪刀撑的设置是否符合专项施工方案要求，角度、间距是否正确。
2、模板安装模板的平整度、垂直度是否符合要求。
模板的拼缝是否严密，有无漏浆现象。
对拉螺栓的间距、规格是否符合要求。
3、混凝土浇筑混凝土浇筑顺序是否符合专项施工方案要求。
浇筑过程中对模板支撑体系的观察，有无异常变形。
（三）起重吊装工程1、起重设备起重设备的型号、性能是否符合施工要求。
设备的备案、登记手续是否齐全。
设备的定期检查、维护保养记录是否完整。
2、吊具索具吊具索具的规格、型号是否符合要求。
吊具索具的磨损、变形情况是否在允许范围内。
吊钩的保险装置是否有效。
监理重大危险源检查记录表
监理重大危险源检查记录表
监理在进行重大危险源检查时需要详细记录检查过程、发现的问题以及采取的措施。
以下是一个可能用于监理重大危险源检查的记录表格的简单示例：
监理重大危险源检查记录表:
说明：
1.日期：记录检查的具体日期。
2.检查项目：将检查分为不同的项目，如工地安全管理、危险化
学品管理、电气安全等。
3.检查内容：详细描述检查的具体内容，例如检查制度、设备、
操作等。
4.检查发现：记录在检查中发现的问题或不符合要求的情况。
5.整改措施：对于发现的问题，明确采取的整改措施，可以是下
发通知书、停用设备、要求培训等。
6.整改责任人：指定负责整改的责任人。
7.整改完成日期：记录整改措施的完成日期。
这样的记录表有助于监理及时发现和解决工地中存在的危险源问题，确保施工过程的安全性。
请注意，具体的检查项目和内容可能需要根据工地实际情况进行调整。
危大工程监理巡视记录表
危大工程监理巡视记录表工程项目名称：检查时间：年月日一、施工电梯检查(1)施工电梯的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：□是/ □否；(2)施工方案是否已通过审查：□是/ □否；(3)审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。
(4)电梯每装、拆一次完毕后是否经检查验收：□是/ □否；(5)是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是/ □否。
(6)吊笼安全装置是否经试验且灵敏可靠：□是/ □否；(7)门连锁装置是否能可靠作用：□是/ □否；(8)架体与建筑结构的附着装置是否可靠和符合要求：□是/ □否；(9)附着装置是否未与脚手架连接在一起：□是/ □否；(10)电气控制装置及漏电保护装置是否可靠、符合要求：□是/ □否；(11)是否按要求设置了避雷保护装置：□是/ □否。
(12)电梯出入口处是否搭设了防护棚：□是/ □否；(13)每个楼层门处是否采取了防止人员和物料坠落措施：□是/ □否。
(14)施工电梯司机是否持有岗位证书：□是/ □否；(15)每班作业是否有交接班记录：□是/ □否。
(16)电梯使用过程中是否制定有超过规定荷载的控制措施：□是/ 否。
(17)电梯使用过程中是否进行了日常例保并有运行、检查、保养记录：□是/ □否。
三、吊篮脚手架检查(1)吊篮是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是/ □否；(2)施工方案是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。
(3)吊篮使用前是否经项目施工责任人对其进行了荷载试验和验收：□是/ □否；(4)是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是/ □否；(5)吊篮使用过程中施工单位是否进行了日常例保并有检查、保养、验收记录 是/ □否；(6)升降吊篮是否有合格有效的保险绳：□是/ □否；(7)脚手板铺设是否严密、牢固：□是/ □否；(8)脚手板材质是否符合标准要求：□是/ □否。
(9)吊篮施工作业人员是否按规定佩戴安全带：□是/ □否；(10)安全带是否挂设在单独设置的安全绳上：□是/ □否；(11)安全绳是否未挂在升降吊篮用的钢丝绳上：□是/ □否。
重大危险源安全监理巡视检查记录
xxxxxxxxxxx 安全巡视记录重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：施工单位：编号：
日期：年月日检查时间：时分至时分
重大危险源名称及部位:
1：土石方及基础工程6：临时用电
:2：桩基施工作业7：塔吊安拆、吊装作业
3：落地式脚手架搭设作业:8：高处作业
4：模板工程:9：高空作业
5：物料提升装置安拆作业10：施工机具
巡视、检查内容：
1、专职安全生产管理人员现场监督已到位□姓名未到位□
2、执行专项方案及强制性条文符合□基本到位□不符合□
3、安全技术交底已进行□未进行□
4、检查特种作业人员、设备、设施符合□基本符合□不符合□
5、其它
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款□
2、违反专项方案具体条文□
3、其它问题□
处理意见：
1、发现问题不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□
3、多次整改不到位或不整改，书面上报建设主管部门□备注：
巡视检查安全监理人员：记录人签字：
监理工程师签字：
日期：注：本表为通用表。
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危大工程专项巡视检查记录表
工程名称：编号：
巡视的危大工程名称：
该工程所属施工阶段：
巡视具体区域：
巡视内容：
1.□在施工现场处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。□未按照要求设置危大工程公告牌。
2.□在危险区施工安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。□无安全生产管理人员实施现场监督。（抽查安全管理人员监督记录）
4.□抽查作业人员，人，其中人已经安全技术交底。□安全交底存在问题，详见以下主要问题。
5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件符合。□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6.□现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
11.其他情况（应急与处置等）
存在主要问题：
处理意见：
项目监理机构：
巡检人员：
日期：
注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目监理机构留存。
7.□施工现场周边环境未发现异常；□发现周边环境存在问题，详见以下主要问题。
8.□第三方监测和施工监测符合要求，数据无异常；□监测存在问题，详见以下主要问题。
9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10.□需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置验收标识牌；□安全验收存在问题，详见以下主要问题。
危大工程巡视检查记录表
危大工程巡视检查记录表一、工程基本信息工程名称：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____工程地点：＿____二、巡视检查日期＿____年_____月_____日三、巡视检查人员姓名：＿____ 职务：＿____四、危大工程类型1、深基坑工程开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
2、模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。
混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上；施工总荷载 15kN/m²及以上；集中线荷载 20kN/m 及以上。
承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg 以上。
3、起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程。
起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程；高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程。
4、脚手架工程搭设高度 50m 及以上落地式钢管脚手架工程。
提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
架体高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程。
5、拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程。
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
6、其它建筑幕墙安装工程。
钢结构、网架和索膜结构安装工程。
人工挖扩孔桩工程。
地下暗挖、顶管及水下作业工程。
预应力工程。
五、巡视检查内容1、施工方案施工单位是否编制了专项施工方案，方案是否经过审核、审批。
专项施工方案是否具有针对性和可操作性，是否符合相关规范和标准的要求。
超过一定规模的危大工程，施工单位是否组织召开了专家论证会，专家论证意见是否得到了落实。
重大危险源安全监理巡视检查记录表
4、检查特种作业人员、设备、设施符合□基本到位□不符合□
5、其它
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款
2、违反专项方案具体条文
3、其案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□
3、多次整改不到位或不改，书面上报建设主管部门□
备注；
巡视检查安全监理人员：
记录人签字：
总监理工程师签字：
重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：徐闻县粮食企业集团公司职工公租房AB幢工程
施工单位：徐闻县建筑安装集团公司
日期：年月日
检查时间：时分至时分
重大危险源名称及部位：
巡视、检查内容：
1、专职安全生产管理人员或持证护员现场监督已到位□姓名未到位□
2、执行专项方案及强制性条文符合□基本到位□不符合□
危大工程专项巡视检查记录表
危大工程专项巡视检查记录表一、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____工程规模：＿____结构形式：＿____二、检查依据1、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房和城乡建设部令第 37 号）2、《关于实施〈危险性较大的分部分项工程安全管理规定〉有关问题的通知》（建办质〔2018〕31 号）3、相关的工程建设标准、规范及施工图纸三、检查内容及情况（一）深基坑工程1、施工方案深基坑工程施工方案是否经过专家论证，并按论证意见修改完善。
施工方案的内容是否完整，包括工程概况、编制依据、施工计划、施工工艺技术、施工安全保证措施、劳动力计划等。
施工方案的审批手续是否齐全。
2、基坑支护基坑支护结构的选型是否合理，是否符合设计要求。
支护结构的施工质量是否符合规范要求，如土钉、锚杆的长度、间距、角度，喷射混凝土的厚度等。
基坑周边的防护措施是否到位，如防护栏杆的高度、强度，警示标识的设置等。
3、降排水降排水方案是否合理，是否能有效控制地下水。
排水系统是否畅通，水泵等设备是否正常运行。
降水过程中是否对周边建筑物、道路等产生不利影响。
4、土方开挖土方开挖的顺序、方法是否符合施工方案要求。
分层开挖的厚度、坡度是否符合规范要求。
挖土机等机械设备的作业是否安全，是否存在碰撞支护结构等情况。
（二）模板工程及支撑体系1、施工方案模板工程及支撑体系施工方案是否经过专家论证，并按论证意见修改完善。
施工方案中关于模板及支撑体系的设计计算是否准确，材料选型是否合理。
施工方案的审批手续是否齐全。
2、支撑体系支撑体系的搭设是否符合施工方案要求，如立杆间距、水平杆步距、剪刀撑设置等。
支撑体系所用的构配件是否符合质量要求，有无变形、损坏等情况。
支撑体系与周边结构的连接是否牢固可靠。
3、模板安装模板的安装是否牢固，拼缝是否严密。
模板的起拱高度是否符合设计要求。
预留孔洞、预埋件的位置是否准确。
重大危险源监控巡检记录表
14:00
15:00
16:00
17:00
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21:00
22:00
23:00
岗位操作工
值长
值班
干部Βιβλιοθήκη 本部门领导动力设备部领导安环部
说明
1相关岗位人员巡检频次为：岗位操作工1次／小时，值长1次／2小时，值班领导1次／4小时，安环部、动力设备部1次／天，总经理1次／每周，巡检人员应随身携带防护用具。2在巡检过程检查储罐进出口阀门密封、连接法兰是否泄漏，压力、温度是否正常，并记录数值（岗位操作工），安全阀是否正常，液位计液位是否在正常范围内，应急器材是否完备。3各条管线在巡检时检查其是否有泄漏现象。4在巡检时如发现隐患问题，及时调整解决、处理，并在备注栏记录，如无法处理时，应及时上报。注：部门领导签字时注明时间。
沾化瑜凯新材料科技有限公司
重大危险源罐区
安全巡查
记录
ZHYK-WGB-AQXCJL-001-2018（1）
2018年01月
在巡检过程检查储罐进出口阀门密封连接法兰是否泄漏压力温度是否正常并记录数值岗位操作工安全阀是否正常液位计液位是否在正常范围内应急器材是否完备
重大危险源监控巡检记录表
年月日
时间
巡检人
夜班
白班
中班
备注
0:00
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
重大危险源巡查记录表
□符合要求 □符合要求
□不符合要求 □ 无 □不符合要求 □ 无
4
钢 管
立杆、纵向水平杆、横向水平杆是否按规范要求设立
□符合要求 □不符合要求 □ 无
5脚
手
是否按规范要求设置纵向剪刀撑或横向斜撑
□符合要求 □不符合要求 □ 无
6 架 脚手板是否按规范要求满铺，有无铺设不牢、不稳和探头板 □符合要求 □不符合要求 □ 无
7
是否按规范要求设置人员上下专用通道
□符合要求 □不符合要求 □ 无
8
焊接、氧割等动火区域是否配备灭火器
□符合要求 □不符合要求 □ 无
9防
氧气、乙炔气瓶间距是否小于5米
□符合要求 □不符合要求 □ 无
10 火
施工作业区是否严禁吸烟或在安全地点设置安全吸烟区
□符合要求 □不符合要求 □ 无
11
易燃材料是否统一堆放并采取安全防护措施
重大危险源巡查记录表
项目名称 检查人
东六线道路工程项目部
施工单位
中国建筑第五工程局有限公 司
检查日期
年月日
序号
检查内容
检查情况及整改情况
1
立杆基础是否符合方案设计要求，立杆底部是否按要求设立底 座、垫板或垫板
□符合要求
□不符合要求 □ 无
2扣
件
3式
是否按规范要求设置纵、横向扫地杆 架体是否按规范要求与建筑结构拉结
20
配电线路架设或埋设是否符合规范要求
□符合要求 □不符合要求 □ 无
21
钢丝绳、卷筒、滑轮是否符合规范要求
□符合要求 □不符合要求 □未吊装
起
22 重 是否安装荷载限制装置、行程限位装置及钢丝绳防脱钩装置 □符合业时是否按要求设置作业警戒区并有专人监护
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重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
日期：年月日检查时间：时分至时分重大危险源名称及部位:
巡视、检查内容：
1、专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督已到位□姓名未到位□
2、执行专项方案及强制性条文符合□基本到位□不符合□
3、安全技术交底已进行□未进行□
4、检查特种作业人员、设备、设施符合□基本符合□不符合□
5、其它
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款
2、违反专项方案具体条文
3、其它问题
处理意见：
1、发现问题不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□
3、多次整改不到位或不整改，书面上报建设主管部门□备注：
巡视检查安全监理人员：记录人签字：
总监理工程师签字：
注：本表为通用表，专项监理实施细则确定的检查表可随本表相附。
重大危险源安全监理巡视检查记录。