1 健康档案和老年人健康管理

浙 江 省 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 培 训
健康档案和老年人 健康管理服务规范
内容




居民健康档案、老年人健康管理内容 居民健康档案、老年人健康管理表格 居民健康档案、老年人健康管理工作考核 提问： 现在居民健康档案、老年人健康管理有问 题吗？(标准掌握、规范性、社区中心监管 、动态管理、档案利用等) 数据真实程度？规范率？
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二、服务内容
（一）健康相关信息采集 1．询问生活方式等。通过问诊及老年人健康状态自评了解
其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见 症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

2．体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、
腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。



有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的 相关服务记录的健康档案。 真实性、规范性抽查 要点：使用规范表格、项目填写齐全、有动态记录（体检 、慢病随访、住院、就诊等）、中心抽查
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城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件
1．家庭基本信息家庭基本信息.doc 2．家庭成员信息家庭成员信息.doc 3．家庭主要问题家庭主要问题.doc 4．居民健康档案表单目录 5．居民健康档案封面 6．个人基本信息表个人基本信息表.doc 7．健康体检表健康体检表.doc 8. 接诊记录表 9. 会诊记录表 10. 双向转诊记录表 11. 居民健康档案信息卡 12. 填表基本要求
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老年人健康管理服务规范
基本概念
老年人健康管理：通过对老年人健康状况的动态了解和综合 评估，早期发现常见慢性疾病、常见肿瘤、损伤的危险因 素，早期诊断常见慢性疾病和常见肿瘤，及时向老年人进 行相关健康教育，保障老年人的生活质量。

3．辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨
酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素 氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
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二、服务内容
（二）健康状况评估 根据老年人体检资料和生活方式等信息，对老年人健康状 况进行综合评估，分为四种情况： 1．存在慢性疾病、损伤危险因素； 2．新发现的、需要确诊的常见慢性疾病、肿瘤患者； 3．既往已经确诊高血压或糖尿病等慢性疾病患者； 4．评估无异常发现。
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四、服务要求
（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容。 （六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员 负责 管理、维护。 （七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。 （八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准， 与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互 联互通、信息共享。
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重点提示
1.认真研读“填表说明”:项目怎么做?哪些是必须做?哪些 是有条件的地方开展?健康体检表填表说明
2.健康档案考核的重点是真实性、规范性 真实性：居民对建档的知晓情况---被建档？ 内容是否真实----闭门造车？ 规范性：档案格式项目是否符合规范---纸质、电子 填写内容是否有缺项、错项---3项及以上为不规范 居民健康档案核查表
尚未 建档
还不想 建立
您愿意建立 健康档案吗？（解释 健康档案作用） 同 意 建 立 预约 建档 即时 建档 建立 健康 档案
新生儿访视
辖 区 重 点 管 理 人 群
孕产妇 65岁及 以上老 年人 慢性病 患者 重性精 神疾病 患者
Biblioteka Baidu
产后访视
携带相关材料 做好建档准备
否
发放健康 档案信息 卡（医疗 保健卡） 责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务
一般人群 就诊者
电子健 康档案 数据库 （档案 袋）
询问病情，并 填写接诊记录
建 立 健 康 档 案
填写各相关 服务记录表 填写档案封 面 核查 归档 保存
复 诊 或 随 访
调 取 档 案
0～6岁儿童 孕产妇 老年人
重 点 管 理 人 群
慢性病患 者 重性精神 疾病患者
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
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三、服务流程
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四、服务要求


具备服务内容所需的基本设备和条件 加强与相关单位或部门的联系，及时掌握信息变 化。 加强宣传，告知服务内容，提高接受程度。 及时将相关信息记入健康档案。 积极应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等 健康指导。
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五、考核指标


（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居 民数×100％。 （二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案 人数/辖区内常住居民数×100％。
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五、考核指标 （三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份 数/抽查档案总份数×100％。 （四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录 的档案份数/抽查档案总份数×100％。
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三、服务流程
服务对象分类 确定建档对象
确 定 建 档 对 象 流 程
图
否 到 机 构 接 受 服 务 者
您的健康档 案信息卡 （医疗保健 卡）？ 已经建档
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
您是在本辖 区常住么？ 复诊 是 首诊 0～6岁 儿童
您建立 过健康档案 吗？
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城乡居民健康档案管理服务规范 服务规范要点
一、服务对象
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精 神疾病患者等人群为重点

与2011年版的区别:残疾人不再列入重点建档对象
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传染 病报 卡流 程
是 否 需 要 转 、 会 诊
否
是
填写转、 会诊记录 表
发放健康档案信息 卡（医疗保健卡）
传染病患 者
到机构就诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。 入户服务或随访重点管理人群 浙江省基本公共卫生服务项目培训 由责任医务人员调取管理对象健康档案。
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城乡居民健康档案管理服务规范 重点提示
3、档案的衔接问题：新建纸质居民健康档案应采用2013年 版规范中的格式样张 电子健康档案格式尽快与规范项目对接 4、原有纸质档案的保存：健康档案原则上应长期保存， 防止丢失 5、建立健康档案要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用 过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
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四、服务要求
（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫 生行政部门各司其职。 （二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和 数据安全。 （三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务 信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。 （四）统一为居民健康档案进行编码。
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城乡居民健康档案管理服务规范

二、服务内容
（二）居民健康档案的内容 个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族 史等基本健康信息。 健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾 病用药情况、健康评价等。 重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项 目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精 神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转 诊、会诊记录等。
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二、服务内容
（一）家庭健康档案的内容 家庭基本信息：基本信息、经济状况和其 他信息。 家庭成员信息：与户主关系、姓名、性别、出生日 期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。 家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。

与国家规范的区别:国家规范未包含家庭健康内容, 我省 自2005年开展农村公共卫生服务,就将家庭健康档案列为 建档要求,2013年版继续保留。

城乡居民健康档案管理服务
城乡居民健康档案管理服务规范

基本概念
1. 什么是城乡居民健康档案

医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程的规范记 录；是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖 各种健康相关因素，满足居民自我保健和健康管理、健康 决策需要的系统化信息资源
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入户服务等
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入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案
是
更新 档案 内容
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三、服务流程
居民健康档案的建立 居民健康档案的使用和维护 核查填写内容的 完整性、准确性 填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 必要时更新个 人基本信息
居 民 健 康 档 案 管 理 流 程 图
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2. 为什么要建居民健康档案
居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，建立健康档 案是实施居民健康管理的第一步，医疗卫生机构的医生应 该充分利用居民健康档案，如实记录居民每次接受医疗服 务和公共卫生服务的情况，使健康档案成为居民生命过程 中连续记录的综合性、个性化的健康资料。 根据健康档案中的动态健康信息，可以分析、评估居民 健康状况，辨识存在的危险因素，及时发现健康问题，制 定、实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健 康，提高居民健康水平和期望寿命。 一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、 管理一生、受益一生”的要求。
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二、服务内容
（四）居民健康档案的使用 已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录。 入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新 电子健康档案。 转诊、会诊记录。 所有的服务记录统一汇总、及时归档。
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二、服务内容
(三）健康指导 对所有加入管理的老年人，要告诉参加定期体检，出现不适随 时就诊，告知本次健康体检结果，进行基本的健康教育和疾病 预防知识宣传，告知或预约下一次健康管理服务的时间。 按照健康评估分类对不同情况的老年人进行相应的健康指导。 ▲存在慢性疾病、损伤危险因素的居民，针对具体情况进行健 康教育及疾病危险因素干预，进行健康生活方式以及疫苗接种 、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指 导。 ▲对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应 的慢性病患者健康管理。 ▲对体检中发现有异常、需要确诊的老年人及时转诊，明确诊 断，并建议定期复查。
一、服务对象 辖区内60岁及以上常住居民
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二、服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括健康相 关信息采集（询问生活方式等、体格检查、辅助 检查），健康状况评估和健康指导
老年人健康检查和健康管理登记表
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与国家2011年版、浙江省2011年版的区别
1、个人信息表：“生活环境”移至家庭基本信息表； 细化“职业”选项、“医疗费用支付方式” 增加“生育史*”、“月经史*”、“签约情况*” 明确带有*的项目为非必填项，根据问询情况填写。 2、健康体检表： “查体”栏“肛门指诊*、乳腺*、妇科*” 的填写项增加“拒检” “辅助检查”栏对检查项目前后顺序调整
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二、服务内容
（三）居民健康档案的建立 辖区居民到基层医疗卫生单位接受服务时建立 基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康 体检时建立 已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的 居民电子健康档案 健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放 。居民电子健康档案的数据存放在县（市、区）居民电子 健康档案基础资源数据库