重性精神病管理表格
重性精神疾病建档必须有的5个表格
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
重性精神病管理方案表格
表格 1个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别出寿辰期□□□□ □□ □□□身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1 户籍 2 非户籍民族 1 汉族 2 少许民族□□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ / □文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中 / 技校 / 中专5 大学专科及以上6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和有关人员职业4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻情况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻情况□医疗开支 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式农村合作医疗□/ □ / □支付方式 4 贫困营救 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/ □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性拥挤性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传生病 12 职业病疾病13 其他既□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月史手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/ □/ □ / □ / □ / □母亲□ /□ /□/□ /□ /□家族史兄弟姐妹□/ □/ □ / □ / □ / □子女□ / □ / □/ □ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性拥挤性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称□残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾□ / □ / □ / □ / □ /□6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾生活环境 * 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料种类 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 洗手间 1 卫生洗手间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑5 简单棚厕 □禽畜栏1 单设2 室内3 室外□表格 2重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人地址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情赞同初次发病时间既往主要症状既往治门诊疗情况住院目前诊疗情况近来一次治疗奏效生病对家庭社会的影响关锁情况经济情况专科医生的建议(若是有请记录 ) 1 赞同参加管理0 不同样样意参加管理签字：□签字时间年月日年月日1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为独到6 欢喜话多7 伤人毁物8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 独到懒散12 其他□ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □1 未治2 中止门诊治疗3 连续门诊治疗□初次抗精神病药治疗时间年月日曾住精神专科医院/ 综合医院精神专科次诊疗确诊医院确诊日期1 痊愈2 好转3 无变化4 加重□1 轻度惹祸次2 闯事次3 肇祸次4 自伤次5 自杀未遂次6 无1 无关锁2 关锁3 关锁已解除□1 贫困，在当地贫困线标准以下2 非贫困3 不详□填表日期年月日医生签字表格 3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （ 0 级）1（1 级） 2(2 级 ) 3(3 级 ) 4(4 级 ) 5（ 5 级）□1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为独到6 欢喜话多7 伤人毁目前症状物8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 独到懒散12 其他□ / □ / □ / □ / □/ □/ □ / □ / □ / □ / □ / □自知力 1 自知力圆满 2 自知力不全 3 自知力缺失□睡眠情况 1 优异 2 一般 3 较差□饮食情况 1 优异 2 一般 3 较差□个人生活料理 1 优异 2 一般 3 较差□社会家务劳动 1 优异 2 一般 3 较差□功能生产劳动及工作 1 优异 2 一般 3 较差9 此项不适用□情况学习能力 1 优异 2 一般 3 较差□社会人际交往 1 优异 2 一般 3 较差□生病对家庭 1 轻度惹祸次 2 闯事次 3 肇祸次社会的影响 4 自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁情况 1 没关锁 2 关锁 3 关锁已除掉□0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院住院情况□末次出院时间年月日实验室检查 1 无 2 有□服药依从性 1 规律 2 中止 3 不服药□药物不良反响 1 无 2 有□治疗奏效 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□1 否2 是可否转诊转诊原因：□转诊至机构及科室：药物 1：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 用药情况药物 2：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 药物 3：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg痊愈措施1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他□/ □ / □ / □本次随访分类 1 不牢固 2 基本牢固 3 牢固0 未访到□下次随访日期年月日随访医生签字附件 1重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1行为异常人员线索检查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要认识您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）可否以前出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
重性精神病基础管理登记表
基础管理登记表
编码码表注释：
性别编码1:男,2:女
文化程度编码1:文盲,2:半文盲,3:小学,4:初中,5:高中或中专,6:大专,7:大学,8:大学以上,9:不详
职业编码0:不详,1:在岗工人,2:在岗管理者,3:农民,4:下岗或无业,5:在校学生,6:退
休,7:专业技术人员,8:其他
婚姻状况编码1:未婚,2:已婚,3:丧偶,4:离婚,5:未说明的婚姻状况,0:不详
监护人与病人关系编码1:父母,2:配偶,3:子女,4:兄弟姐妹,5:直系亲属,9:政府
知情同意编码1:同意参加网络管理,0:不同意参加网络管理
住院情况编码 0:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院
门诊编码1:未治,2:间断门诊治疗,3:连续门诊治疗
最近一次住院疗效编码1:痊愈,2:好转,3:无变化,4:加重
关锁情况编码1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除
精神疾病家庭史编码0:无,1:有
是否进入686项目及进入时间编码：1:是,2:否。
要求精确到日。
要求：1、南京、镇江、苏州、南通、、徐州、盐城6个国家级项目市一律填写“是”（不同意进行随访管理的患者填写“否”），进入时间和签定知情同意书的时间一致；其余7个市该项目一律填写“否”；2、该项包括南京、镇江、苏州、南通、徐州、盐城6个国家级项目市纳入基础管理和个案管理的所有病人（包括既往已录入上海数据库的患者和目前正在录入系统的新病人）。
基本公卫—重精国家系统管理
为加强安全意识，需特别强调如下：
建议每次随访留随访照片，药物照片，最好要写走访记录（注明时 间、地点、人物、当时的情景、患者的情况等），让家属签字，尤其危 险性分级较高患者。 随访表或拒不体检的体检表上要有患者或家属签字。 要求危险性分级3级及以上患者、失防患者、非在管患者、筛查出的 疑似患者且危险性评估3级及以上患者、没有监护人或监护人不管患者， 及时将患者名单报告政法及公安部门，在备注栏标注清楚情况，签字盖 章留底存档。标注清楚情况。 对所有登记在册患者要给政法和公安提供一份，并标注在管、失防、 非在管。 危险性3级及以上患者未能强制医疗的，下次随访要协同公安部门随 访。
合计
八里湾乡卫生院 白草塬乡卫生院 草滩乡卫生院 柴家门乡卫生院 大沟乡掌里卫生院 大沟中心卫生院 党家岘中心卫生院 丁家沟乡卫生院 甘沟驿镇卫生院 郭城驿中心卫生院 韩集乡卫生院 汉家岔乡卫生院 河畔中心卫生院 侯家川乡卫生院 社区卫生服务中心 会师镇卫生院 老君坡乡卫生院 刘家寨子中心卫生院 平头川乡卫生院 四房吴乡卫生院 太平店中心卫生院 头寨子镇卫生院 土高山乡卫生院 土门岘乡卫生院 新添堡乡卫生院 新塬乡卫生院 新庄乡卫生院 杨崖集乡卫生院 翟家所乡卫生院 中川乡卫生院 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
月报表常见错误
相关数据与网络上不一致，患者分类理解不清楚
（建档患者包括死亡在内的全部、登记在册是存活 患者，除死亡以外患者） 失访或死亡患者登记表中患者信息填写不完整 本月就医方式与服药依存性填写互相矛盾 基本公共卫生服务报表上老年人健康管理人数大于 体检人数
5)重性精神疾病管理治疗工作年度报表
省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：________ 审核人：_______ 报告单位：_____________________________（盖章）填表说明：1.本表由各区市填写，由卫生部门和公安部门核对填报，以公安部门记录为准。
按照区县—地市—省—国家级顺序逐级汇总上报。
2.每年3月1日前，省级精防机构将上年度1月1日—12月31日期间的数据汇总后填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息管理系统。
3.非在管患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明，并由省级精防机构留存备案。
4.轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱次序，但没有造成生命财产损失的，应当属于此类。
5.肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类，肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。
表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：_______ _ 审核人：______ _ 报告单位：________________________（盖章）1. 该表按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。
涂黑切划横线的方框不用填写。
2. 每年3月1日前，省级精防机构汇总上年度1月1日—12月31日期间的数据填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息管理系统。
3.精防机构：仅填写具有独立法人资格的精防机构。
4.床位数：填写实际开放的精神科床位数。
4.人员数量：包括从事精神疾病预防、治疗、康复、社区防治的专职（全职）人员和兼职人员。
“其他”指除医生、护士以外的其他卫生技术人员。
2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
重性精神疾病患者管理服务规范表格(2011年5月版本)
附件/view/49489d 2abd64783e09122be8.html国家基本公共卫生服务规范（2011年版）重性精神疾病患者管理服务规范2011年5月重性精神疾病患者管理服务规范（2011版）一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
重症精神疾病管理规范表格(2022版)
0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□工作单位1户籍 1 A 型2非户籍2 B 型 联系人姓名□ 3 O 型 4 AB 型 联系人 电话民 族 1 汉族 2 少数民族 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ □/□1文盲及半文盲 2 小学 3初中 4 高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗□/□/□疾病 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月1 无2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 □父 亲兄弟姐妹1 无2 高血压 8 重性精神疾病 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他1 无2 有： 疾病名称1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4厕所 1 卫生厕所 2 一格或者二格粪池式 3 马桶 4 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 □□/□/□/□/□/□□5 柴火6 其他 □河湖水 5 塘水 6 其他 □ 露天粪坑 5 简易棚厕 □ □4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他1 无 有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他 □/□/□/□ 1 无 有： 2 化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病13 其他性 别身份证号本人电话常住类型 血 型 文化程度职 业婚姻状况 医疗费用支付方式药物过敏史 暴 露 史□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□ 遗传病史残疾情况手术 外伤 输血 生活环境* 家 族 史往 史亲 女母 子监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话1 允许参加管理 0 不允许参加管理知情允许签字：□签字时间年月日初次发病时间年月日1 幻觉2 交流艰难3 猜疑4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他既往主要症状□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/既往治疗情况住院目前诊断情况最近一次治疗效果患病对家庭社会的影响关锁情况经济状况□1 未治2 间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日曾经住精神专科医院/综合医院精神专科次诊断确诊医院确诊日期1痊愈 2好转 3无变化 4 加重1 轻度滋事次2 肇事次3 肇祸次4 自伤次5 自杀未遂次6 无1无关锁 2关锁 3关锁已解除1 贫困，在当地贫困线标准以下2 非贫困3 不详□□□□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字门诊随访日期危（wei）险性目前症状自知力睡眠情况饮食情况社会功能情况患病对家庭社会的影响关锁情况住院情况实验室检查服药依从性药物不良反应治疗效果是否转诊用药情况康复措施本次随访分类年月日0 (0 级) 1 (1 级) 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5 (5 级) □1 幻觉2 交流艰难3 猜疑4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7 伤人毁物8 悲观厌世9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1 自知力彻底2 自知力不全3 自知力缺失□1 良好 2 普通 3 较差□1 良好 2 普通 3 较差□ 个人生活料理 1 良好 2 普通 3 较差□家务劳动 1 良好 2 普通 3 较差□生产劳动及工作 1 良好 2 普通 3 较差 9 此项不合用□学习能力 1 良好 2 普通 3 较差□社会人际交往 1 良好 2 普通 3 较差□1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次4 自伤次5 自杀未遂次6 无1 无关锁2 关锁3 关锁已解除□0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院□末次出院时间年月日1 无2 有□1 规律2 间断3 不服药□1 无2 有□1 痊愈2 好转3 无变化4 加重□1 否 2 是转诊原因：□转诊至机构及科室：药物 1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物 2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物 3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他□/□/□/□1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到□下次随访日期年月日随访医生签名注： 1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
重性精神病人管理情况一览表
（社区或村组）联系人及联络方式
法定监护人或近亲属是否
配合入户随访或接受公益性救治救助
辖区关联
部门 责任人
及联系方式
部门
姓（社区村组）
卫生
民政
财政
残联
教育
公安
备注
1、重性精神病人，系指具有相关症状，经精神卫生医疗机构确诊的精神病人。2、本表“病人基本情况”各项目内容参照“重性精神病人信息系统”中内容填写。3、肇事肇祸史或就诊情况可另附说明随表保存。4、本表格由辖区派出所牵头组织完成，制作1式7份，分送辖区相关部门、单位具体经办人员签收留存，归口落实责任。
重性精神病人管理情况一览表
病人基本情况
姓 名
性别
年龄
危险性等级
身份证号码
现实状态
现居住地
有无法定监护人或近亲属
户籍地
所属单位（社区或村组）
肇事肇祸史或就诊情况
主要监护人基本情况
姓 名
身份证号码
本人概况
与病人关系
年龄
年收入
健康状况
婚姻状况
是否与病人同住
现居住地
从业情况
联系方式
固定电话
手机
QQ号或互联网邮箱号
编号：
重性精神疾病管理治疗工作督导表格
1.2精神卫生服务组织管理
（150分）
30
协助本级卫生行政部门制定区域内精神卫生工作规划与年度计划、总结，起草相关工作要求，实施方案等文件。
查看原始文件。
（1）提供规划起草资料10分，未提供0分
（2）制定工作计划、总结 10分，未制定0分
（3）制定工作要求、实施方案 10分，未制定0分
30
组织开展精神卫生知识宣传教育，开展精神卫生健康促进工作。
要求提供原始文件、宣传材料、参与人数、影像资料等。
A.开展了宣传活动且有完整工作记录30分
B.开展了宣传活动但未提供完整工作记录20-28分
C.未开展宣传活动0分
1.2精神卫生服务组织管理
（150分）
40
负责本级重性精神疾病管理治疗信息系统的管理与维护，设数据质控员和业务管理员负责系统数据资料的质控与管理，保障信息系统的正常运转。
A.组织培训，且资料齐全40分
B.组织培训，但资料不全30-38分
C.未按要求组织培训0分
1.5技术指导
（20分）
20
承担本级精神卫生工作技术指导、评估、质量控制。
要求提供原始材料，包括：通知、总结等。
A.能提供原始文件，且工作记录齐全20分
B.能提供原始文件，但无工作记录或工作记录不全10-18分
重性精神疾病管理治疗工作督导表格（B）
（业务部门用）
督导地区：县（区）督导时间：年月日
督导组织单位：督导人员：
被督导单位：
说明：1.对于同一辖区接受考核的同类机构，分数取平均值，各部分得分累加即为本地区总得分。
2.评分标准说明：题目评分为A、B、C…者，选其中一项即为该项得分；
重性精神疾病信息系统管理
01
在册患者一般情况
02
基础管理情况
[基本信息]
（二）基本信息
1、在册患者一般情况 全市在册患者××人 ，其中男性××人 （占××%）， 女性××人 （占××%）。患者年龄主要分布在18-44岁（占××% ）和45-59岁（占××% ）；文盲和半文盲占××% ，小学文化程度占××% ，初中占××% ；已婚患者占××% ，未婚者占××% ；农民占××% ，无业者占××% 。××%精神分裂症，××%患者有重性精神疾病家族史。患者贫困率为××% 。
0
2084
731
1838
5月份
西安市
16931
4855
4792
4352
414
20
5
1
0
2155
991
1600
6月份
合计
西安市
6月份的数字
9674
9487
8486
914
73
13
1
0
4239
1722
3438
3个月数字相加
2
3
1
在Excel中选定需要的名称和数字→插入→图表→选择图表类型→子图表类型→下一步→（一般默认“系列产生在”—行）→
2
1
用户认证与授权管理系统 数据收集分析系统 精神卫生简报
主要内容
一、用户认证与授权管理系统
Part 01
登陆后界面
角色操作
已分配用户
用户对应角色授予表
序号
用户类型
分配角色
7
市级业务管理员
8
市级本级用户1 （数据质控员）
严重精神障碍管理项目表格 种表格全部齐全
严重精神障碍管理项目表格种表格全部齐全 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊；（）不同意参加社区网络管理，也不同意定期前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格信息采集原始表格共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。
灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。
表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。
表格7到表格11为汇总表格。
灰色标记且画横线的条目不需录入。
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病史13其他□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□表格2 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□ 睡眠情况1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭 社会的1轻度滋事 次 2肇事次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 □实验室检查 1无 2有□ 服药依从性1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因2注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
国家严重精神障碍信息管理系统技术指南-A4 (1)
11 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 “工作规范”附件 3 表 3-2
12 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
“工作规范”附件 3 表 3-3
13 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表 14 严重精神障碍患者发病报告卡 15 严重精神障碍患者出院信息单
4
⑩ 汇总重性精神疾病患者应急医疗处置年报表 ⑪ 信息质量情况年报表 ⑫ 系统数据质控情况年报表 ⑬ 患者流转情况年报表 ⑭ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 ⑮ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 ⑯ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 ⑰ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表①-⑧于每年1月1日自动统计上一年度患者信息生成； 表⑨于每年1月10日汇总上一年度《非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月 报表》生成； 表⑩于每年1月11日汇总表⑧和表⑨的结果统计生成； 表⑪-⑬于每年1月1日根据用户上一年度使用情况统计生成； 表⑭-⑰根据各地逐级汇总上年度的精神卫生工作数据，每年3月15日自动统 计生成全国年度报表。
“工作规范”附件 3 表 3-4 “发病报告”附件 数据来源及填写规则
序号
基本数据信息条目
1 患者编号 2 患者姓名
采集表 格编码
1
1
填写规则
填写说明
17 位，区县国标码（6 位）+街道（乡镇）编码 与居民个人健康档案的 17 位编码相同，前 6 位将
（3 位）+居委会（村委会）编码（3 位）+患者 根据现住地国标码自动生成。
以及其中的“重性精神疾病患者管理服务规范”附件1《重性精神疾病患者个人信 息补充表》、“工作规范”的附件1表1-3、表1-5、表1-6。由患者所属社区卫生 服务中心/乡镇卫生院责任报告人填写上报，填写规则见表2 患者个人信息数据来 源及填写规则。 1.2.3 患者随访信息来源及填写规则
严重精神障碍患者登记表格模板
精心整理
附件 1 严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名性别
曾用名身份证号码
服务处所现实状态
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无
医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和
危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准
采集。
4、。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表格1
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
表格2
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
表格3
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有
2.因精神异常而被关锁在家。
有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有
8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有
10.自杀，或者自残。
有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有
注释：
1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员
（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
页脚内容
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
页脚内容
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加（）不同意参加
签字人（签名）：签字时间：年月日
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。
以下是患者有关信息。
下一步治疗方案及康复建议：
经治医生（签字）：联系电话：
医院名称：年月日
填表说明
1.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
2.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
3.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
4.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
6.用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日
注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。
如果没有，需要“零报告”。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：。
表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
报告期间：自年月日至年月日
注：1.本表是《国家基本公共卫生服务规范》中《重性精神疾病患者随访服务记录表》（附表2）的汇总表。
2.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的1日以前报当地县（区）级精防机构。
3. “人数”是本季度最后一次随访时出现相应病情或行为的患者数；“人次数”是本季度各次随访时患者出现相应病情或行为的次数之和。
人次数应当大于或等于人数。
4. 标a的项目，“人数”是本季度有过相应检查、不良反应或转诊的患者数；“人次数”是本季度患者有过相应检查、不良反应或转诊的次数之和。
人次数应当大于或等于人数。
5.涂黑且划横线的方框不用填写。
填报单位：县(区)报告人：填报时间：年月日。