胸腔镜剑突下小切口治疗双侧胸腺瘤的临床效果

胸腔镜剑突下小切口治疗双侧胸腺瘤的临床效果

目的比較常规开胸手术、胸腔镜（V ATS）经肋间手术与V ATS剑突下小切口手术治疗早期胸腺瘤的临床效果，探讨V ATS剑突下小切口手术治疗双侧胸腺瘤的可行性及优越性。方法选取我院2014年1月～2017年6月符合Masaoka 分期法Ⅰ～Ⅱ期诊断标准的62例胸腺瘤患者作为研究对象，根据手术方式不同进行分组。16例患者采用V ATS经剑突下小切口手术，24例患者采用V ATS经肋间手术，22例患者采用传统前正中切口胸骨劈开手术。比较三组患者的手术时间、术中出血量、引流时间、住院天数、疼痛程度、抗菌时间、并发症发生率、患者满意度等情况。结果V ATS经剑突下组的手术时间、术后引流时间、抗菌时间和术后住院天数短于V ATS经肋间组与胸骨劈开组，术中出血量少于V ATS 经肋间组与胸骨劈开组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者的并发症发生率（6.25%、12.50%、18.18%）、满意度（81%、59%、42%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），V ATS经剑突下组优势明显。随访期间，三组患者均无复发和转移。结论V ATS剑突下小切口手术治疗双侧胸腺瘤能够减少手术创伤，降低并发症发生率，减轻患者痛苦，缩短患者住院时间，值得临床推广应用。

[Abstract]Objective To compare the clinical effects of routine thoracotomy，V ATS intercostal surgery and V ATS subxiphoid small incision in the treatment of early thymomas，and to investigate the feasibility and superiority of V ATS subxiphoid small incision surgery for bilateral thymomas.Methods A total of 62 patients with thymoma who met the diagnosis criteria of phase Ⅰ-Ⅱof the Masaoka staging method in our hospital from January 2014 to June 2017 were selected as the study subjects.They were assigned to different groups based on different surgical methods.A total of 16 patients were given V ATS subxiphoid small incision surgery，24 patients were given V ATS intercostal surgery，and 22 patients were given a traditional frontal and midline incision sternotomy.The surgery time，intraoperative blood loss，drainage time，length of stay，pain degree，antibacterial time，complication rate，and patient satisfaction were compared between the three groups.Results The operative time，postoperative drainage time，antibacterial time and postoperative hospitalization days in V ATS subxiphoid group were shorter than those in V ATS intercostal group and sternotomy group，the intraoperative blood loss in V ATS subxiphoid group was less than that in V ATS intercostal group and sternotomy group，with significant difference （P＜0.05）.The incidence rate of complications in the three groups was 6.25%，12.50%，18.18%，and satisfaction was 81%，59%，42%，and the differences were statistically significant （P＜0.05）.The advantage of V ATS subxiphoid group was significant.During the follow-up period，no recurrence or metastasis was observed in all the three groups.Conclusion The V ATS subxiphoid small incision in the treatment of bilateral thymoma reduces the surgical trauma，reduces the incidence rate of complications，alleviates the patient′s pain and shortens the hospital stay.It is worthy of clinical promotion and application.[Key words]Thoracoscopy；Subxiphoid；Thymoma；Midline sternotomy

胸腺瘤（thymoma）是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%[1]，国外文献显示胸腺瘤在人群中的年发病率为0.15/10万，男女比例为1︰1，发病高峰年龄在40～50岁。胸腺瘤有易复发浸润的特点，临床上常视其为有潜在恶性，早期患者可以通过手术治愈。传统的胸腺瘤切除术采取的是前正中切口胸骨劈开，该方式破坏了胸骨的稳定性，对机体的损伤大，增加了胸骨、纵隔、肺部感染的概率，严重者术中、术后并发呼吸循环障碍，存在较大的风险性，但该术式作为胸腺瘤治疗的金标准目前仍在很多医院应用，尤其是绝大部分基层医院。随着腔镜器械的改进，操作技术的娴熟，部分医院开展了胸腔镜（V ATS）胸腺瘤切除术[2-4]。这些术式较传统开胸手术术野显露广泛和清晰[5]，能更彻底切除胸腺病灶[6]，具有创伤小[7]、对患者心肺功能影响小[8]、住院时间短、术后恢复快[9]、切口美观等特点[10]，但均经肋间操作，术后胸痛依然明显，且手术破坏了胸膜腔的完整性，存在呼吸循环障碍，肺部感染的风险[6]。微创外科是目前外科发展的方向，华中科技大学协和京山医院普外2科2014年1月～2017年6月经剑突下V ATS手术治疗胸腺瘤16例，既未破坏胸骨的稳定性，又未破坏胸膜腔的完整性，不经肋间操作，患者疼痛明显降低，手术切口小，术后恢复顺利，随访半年，无一例复发，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

经华中科技大学协和京山医院医学伦理委员会批准同意，选择本院2014年1月～2017年6月符合Masaoka分期法Ⅰ～Ⅱ期诊断标准的手术患者作为研究对象，所有患者及其代理人均签署知情同意书。排除标准：①酗酒、长期大量抽烟、长期服用精神药物者；②凝血功能障碍、经多次输血后血红蛋白0.05），具有可比性。

1.2研究方法

所有患者常规术前准备，评价心肺功能，了解有无手术禁忌证，胸部CT增强扫描以明确病灶位置，评估病灶大小，了解病灶是否侵犯重要血管和神经，如上腔静脉、无名静脉、膈神经等。

1.2.1 V ATS经剑突下小切口手术患者经单腔气管插管全身麻醉成功后，背部垫高，仰卧“人”字位，常规消毒铺巾。术者位于患者右侧或下侧，扶镜手位于患者左侧。于剑突下作1个长3～4 cm纵行切口，沿剑突后方分离胸骨下组织至前纵隔，于该切口两侧另作0.5 cm切口置入穿刺鞘，作为术中操作孔。由剑突下切口置入鞘卡后，缝合切口固定鞘卡，作为腔鏡孔和形成人工气胸的二氧化碳进出口，手术过程中纵隔持续注入二氧化碳，增加操作空间容积，充分显露前纵隔。腔道建立后超声刀联合电钩自下而上游离胸骨后间隙，显露胸腺，注意保护膈神经；钛夹夹闭胸腺动静脉后用超声刀切断；解剖出胸腺上极，予以完整切除，合并重症肌无力患者同时清扫前纵隔脂肪组织以免残留异位胸腺组织，本组16例患者有4例行纵隔脂肪廓清，占25%。术野彻底止血，纵隔放置1根引流管，经操作孔引出，接引流袋。若术中存在胸膜破裂，则于胸膜顶放置1根胸腔闭式