职业病健康检查表 - 360文档中心

职业卫生检查表

职业卫生检查表简介职业卫生是指为了预防和控制工作环境中有害因素对工人身体健康的损害，保障工人健康安全，保障生产安全，通过组织和实施职业卫生检查和评价等措施，加以科学有效地管理和控制。

职业卫生检查表是对工作环境中各种有害因素的检查标准化表格。

职业卫生检查表的作用职业卫生检查表的作用是对工作环境中各种有害因素进行标准化检查，及时发现和解决相关问题，避免对工人身体健康的影响，并保障生产安全。

职业卫生检查表的内容职业卫生检查表的内容包括：•环境评估：主要针对工作场所的物理环境进行检查，如空气污染、噪音、温度、湿度等因素。

•化学危害：主要针对工作场所中化学物质的种类和浓度等因素进行检查。

•生物危害：主要针对工作场所中可能存在的病菌、细菌、病毒等生物危害进行检查。

•物理危害：主要针对工作场所中可能存在的电磁辐射、震动等物理因素进行检查。

•人体工程学：主要针对工人工作姿势、体位、劳动强度等因素进行检查。

•社会心理因素：主要针对工作环境中的社会与心理因素进行检查，如工作压力、人际关系、工作满意度等。

职业卫生检查表的步骤职业卫生检查表的步骤包括：1.确定检查的内容和检查周期。

2.确定检查程序和方法。

3.组建检查小组，明确各成员的职责和任务。

4.对检查区域进行勘察和分析，了解主要的职业卫生问题。

5.对职业卫生有关的记录和文件进行查阅，如安全生产标准、安全生产方案、职业病危害因素检测报告等。

6.进行检查，采集有关数据，包括环境因素、工人的职业健康状况等。

7.根据采集的数据，对职业卫生问题进行分析和评价，评价结果和建议写入检查报告中。

8.根据检查报告，采取相关的措施，解决职业卫生问题，并进行跟踪和评价。

总结职业卫生检查表是预防和控制工作环境中有害因素对工人身体健康的损害，保障工人健康安全，保障生产安全的有效手段。

职业卫生检查表的制定和实施，可以有效地发现和解决问题，保障工人身体健康和生产安全。

参考文献•职业卫生检查表制定与实施[M]. 机械工业出版社, 2015.•职业卫生检查表制度实施及效果评价[D].扬州大学,2019.•职业卫生管理及应用技术指南[M]. 人民卫生出版社, 2016.。

职业卫生

“三同时
”
上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的忌的劳动者、未成年工或者孕期、哺乳期女职工从事接触职业病危害的作业或者禁忌作业的的，由安全生产监督管理部门责令限期治理，并处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。

生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。

职业健康检查费用由用人单位承担。

康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的；由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款。

第七十五条第七项，用人单位安排未经。

职业健康检查机构监督检查表

仪器设备是否定期校验
执行
规定
是否有规范的职业健康检查告知流程（完善的告知制度、告知程序、档案管理制度、质量管理制度）
职业健康检查工作流程是否上墙
其他质量控制措施是否落实
信息
报告
是否及时将体检结果、疑似职业病、职业禁忌症等按照规定进行告知、通知、报告
是否及时进行网络直报
是否及时将体检结果汇总上报
劳动者
项目
检查内容
检查结果
资质
医疗机构执业许可证是否在有效期内，是否按期校期，是否存在开设的诊疗科目超批准的诊疗科目范围情况，是否存在执业人员无资质情况
是否具有职业健康检查资格证书、是ห้องสมุดไป่ตู้在有效期内
职业健康检查项目是否超出资格证书所批准的范围
仪器
设备
仪器设备是否满足资格范围的要求
仪器设备的数量、性能、量程、精度是否满足工作需要
报告内容是否全面
签字、盖章是否规范、清晰
档案
管理
是否按照档案管理要求进行整理、及时归档
抽查（）份
合格（）份
存在的问题：
注：每家机构抽查相关表格、报告、档案各10份
陪检人员：检查人员：检查日
职业健康检查机构监督检查表
单位
名称
地址
负责人
联系人
电话
资质
证号
有效期限
至年月日
机构
情况
人员
从事职业健康检查工作技术人员数（）人，其中：主检医师（）人，职业病诊断医师（）人。
业务量
2016年体检单位数（）个，体检人数（）人，包括：岗前体检（）人、在岗体检（）人和离岗体检（）人；查出职业禁忌（）人，疑似职业病（）人。

职业健康体检表(全、新)

姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。

化工生产安全及职业健康检查表

化工生产企业检查表（封面）前言笔者较长时间内从事职业危害评价的具体工作，在工作中深感检查表编制的艰辛：特定行业的检查表往往受制于所处机构规范、法规的储备、技术资料的积累程度，在相当一段时间内也受制于某一类行业规范的繁杂、重复。

有鉴于此，笔者结合自身经验及工作中的常用检查内容编辑而成了该文档。

当前该文档属于化工行业，其它行业将逐步更新完善，以利于职业卫生从业者、企业环安人员工作的开展，减少不必要的工作难度，做出令人信服的安全工作。

由于，水平所限，本文及相关姊妹篇章将不断完善更新，并烦请请大家指正。

目录前言 (2)表一化工生产企业总体布局、竖向检查表 (1)表二化工生产企业工艺与设备布局检查表 (3)表三化工生产企业建筑卫生学评价检查表 (5)表四化工生产企业职业病防护设施检查表 (6)附录：化工生产企业常用标准规范 (10)表一化工生产企业总体布局、竖向检查表表一化工生产企业平面布局及竖向布置检查表12表二化工生产企业工艺与设备布局检查表表二化工生产企业工艺与设备布局检查表34表三化工生产企业建筑卫生学评价检查表表三化工生产企业建筑卫生学评价检查表5表四化工生产企业职业病防护设施检查表表四化工生产企业职业病防护设施检查表67质现8质现9质现附录：化工生产企业常用标准规范《工业企业设计卫生标准》GBZ1-2010《生产设备安全卫生设计总则》GB5083-1999《工业企业总平面设计规范》GB50187-2012《工业建筑供暖通风与空气调节设计规范》GB50019-2015《建筑采光设计标准》GB50033-2013《建筑照明设计标准》GB50034-2013《个体防护装备选用规范》GB11651-2008《呼吸防护用品的选择、适用与维护》GB18664-2002《生产过程安全卫生要求总则》GB/T12801-2008《工业企业噪声控制设计规范》GB/T50087-2013《个体防护装备配备基本要求》GB/T29510-2013《护听器的选择指南》GB/T23466-2009《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》GBZ159-2004《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014《工作场所职业病危害警示标识》GBZ158-2003《国民经济行业分类》GBZ/T4754-2011《工作场所防止职业中毒卫生工程防护措施规范》GBZ/T194-2007 《工作场所有毒气体检测报警装置设置规范》GBZ/T223-2009《化工企业劳动防护用品选用及配备》AQ/T3048-2013《化工企业安全卫生设计规范》HG 20571-2014《化工采暖通风与空气调节设计规范》HG/T20698-2009《化工企业照明设计技术规定》HG/T20586-1996《危险化学品单位应急救援物质配备要求》GB30077-2013《化工企业总图运输设计规范》GB50489-200910质现11。

质量环境职业健康安全检查记录表完整

质量环境职业健康安全检查记
录表
(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
质量环境职业健康安全检查记录表受检单位：延吉项目部工程项目名称：
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
工程项目检查记录表（续一）
说明：1. 此表供总工办对施工单位进行质量、环境、职业健康安全检查使用。

2. 对上述各项检察发现严重不符合项，填写整改通知单进行整改。

检查人：现场负责人：
年月日
职业健康安全检查表
被检查部门（部门负责人签名）：联系：检查人员：
检查日期：年月日
塔式起重机安全检查记录表
说明：
1、施工现场的特种设备应逐台检查，检查人员逐项填写检查结果，并对该设备综合描述检查意见，并限期整改。

2、本表为月度检查记录表，需如实填写、签字备案存档。

3、每日班前交接记录表、班前安全检查表、维修保养记录表等原始记录必须如实、
齐全。

(完整版)职业卫生安全检查表

企业职业卫生检查表
检查项目
主要内容
检查日期：检查结果
责任是否制定主要负责人、分管负责人、管理人员以及劳动者体系等各类人员的职业病防治职责和义务。
是否制定警示与告知、申报、宣传教育培训、防护设施维
规章制度
护检修、防护用品管理、监测及评价管理、职业卫生“三同时”管理、职业健康监护及其档案管理、职业病危害事故处置与报告、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作
职业病危害项目申报情况。
前期预防
新、改、扩建和技术改造、技术引进建设项目职业病危害预评价报告、防护设施设计专篇审查、控制效果评价报告及批复情况。
有无警示标识、中文警示说明和告知卡。
接触有毒有工作场所不得住人。
可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，是否设置报警装置。
规程及落实情况。是否制定职业卫生操作规程。
是否设置或指定职业卫生管理机构或组织及开展情况。
是否配备专或兼职的职业卫生管理人员（100人以上配备专职人员）。
管理有无职业病防护、应急救援设施基本信息，以及其配置、机构使用、维护、检修与更换等记录；职业病防护用品配备、
发放、维护与更换等记录；主要负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫生培训资料；职业病危害事故报告与应急处置记录。
。
是否按规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检健康查，并将检查结果告知劳动者。监护是否禁止有职业禁忌证的劳动者从事其所禁忌的作业；调
离并妥善安置有职业健康损害的劳动者。
备注
检查人员：被检查单位签字：
是否有个人职业病防护用品采购计划，并组织实施
个人是否按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品

质量环境职业健康安全检查记录表(新)

安全标准
01
工作场所是否存在安全隐患，如设备故障、危险物品管理等。
03
是否为员工提供了必要的安全培训和应急演练。
02
是否遵守相关安全生产法律法规和规章制度。
04
是否建立了安全管理体系并有效运行。
201 4
05
检查记录与报告
检查记录表填写说明
检查日期
记录检查的日期，包括年、月、日。
检查地点
报告标检查的目的、范围和时间等。
检查情况概述
对本次检查的总体情况进行概述，包括检查的项目、标准和结果等。
问题分析
对检查中发现的问题进行深入分析，找出问题的原因和影响因素。
改进措施
针对检查中发现的问题，提出具体的改进措施和建议。
总结
对本次检查进行总结，强调检查的重要性和意义，并提出后续工作的建议和要求。
将检查中发现的问题进行汇总，分类整理。
分析原因
针对每个问题，深入分析其产生的原因和可能导致的后果。
评估风险
根据问题的性质和严重程度，评估其对企业和员工的影响和风险。
制定整改措施
明确责任人和时间
指定负责整改的责任人，并明确整改的完成时间和验收标准。
制定整改方案
针对每个问题，制定相应的整改方案和措施。
06
检查效果评估与改进
检查效果评估方法
定量评估
通过统计和分析检查数据，如不合格品率、事故发生率等，客观评价检查效果。
定性评估
结合专家意见、员工反馈等，对检查效果进行主观评价。
比较评估
将本次检查结果与以往数据或行业标准进行比较，评估检查效果的优劣。
检查结果分析与改进方向
不合格项分析

职业病防治检查表

3.管理制度：9项
4.职业病防治计划和实施方案
5.防护用品发放登记。
职业病危害项目申报制度
职业病危害因素监测及评价制度
职业健康监护制度
职业卫生训制度
职业病防护用品发放制度
职业病危害告知制度
各项岗位责任制的操作规程
职业病危害事故应急预案
警示标识配备和管理制度
3.20
防护用品
发放登记
3.22
公告栏(公布规章制度.操作规程.急救措施.检测结果)
警示标识
看公示栏；警示标识
3.24
职业危害因素的日常监测和定期监测.
看监测资料
3.31
培训:1.单位负责人接受培训;2.劳动者上岗前和定期培训
看培训记录
3.32
组织上岗前.在岗期间和离岗时体检
看体检资料
3.33
健康监护档案
看职业健康档案
检查人：被查人：
年月日年月日
一、软件
1.有领导机构：（红头文件）
2.职业病危害项目申报：（职业健康档案）
单位职业病防治检查情况
条款
要求
检查内容
检查情况
备注
1.5
应建立.健全职业病防治责任制
有领导组（文件）；有专兼职人员
2.14
申报职业病危害项目,接受监督.
申报表；职业健康档案
3.19
职业病管理措施:1.设职业病管理机构;2.制定防治计划和实施方案;3.建立健全职业卫生管理制度和操作规程;4.建卫生档案和健康监护档案;5工作场所监测评价.

员工职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制类别：上岗前体检（）在岗期间体检（√）离岗时体检（）急性危害体检（）中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制单位：车间：工种：体检时间：年月日姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期：配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年联系电话：上次体检时间；年月；所在车间受检人签名：年月日一、职业史：注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。

防护措施：二、家族病史：（注明与本人关系）四、急慢性职业病史五、月经史：（初潮停经年龄）正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次七、其他：八、症状：体检医师（签章）：九、体征１、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃2、五官视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体：眼底：眼睑：结膜：角膜：耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）鼻：咽喉：其它：体检医生（签章）：３、内科（1）心脏：（2）肺脏：（3）肝脏：（4）脾脏：（5）肾脏：（7）其它：体检医生（签章）：４、外科（1）甲状腺：（2）四肢：（3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟（4）胸部（乳房）：（5）颈部：（6）腹部：（7）脊柱：（8）其它：体检医生（签章）：５、皮肤科：（1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着：（5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑：（９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲：（9）其它：体检医生（签章）：６、神经系统感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症：冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环：白指：病理反射：（1）肱二头肌：（2）肱三头肌：（3）膝反射：（4）握力：（5）肌张力：（6）腱反射：（7）末梢感觉检查：（9）其它：体检医生（签章）：十、化验及其它检查1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %淋巴： %；红细胞×1012/L；血红蛋白 g/L；血小板×109/L 其它：体检医生（签章）：2、尿：尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）红细胞（RBC）白细胞（WBC）其它：体检医生（签章）：3、血生化：尿素氮（BUN） mmol/L；糖（GLU） mmol/L；甘油三酯（TB） mmol/L；总蛋白（TP） g/L；白蛋白（ALB） g/L；4、肝功能：谷丙转氨酶（ALT） U/L；乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝二对半其他体检医生（签章）：5、放射检查：体检医生（签章）：6、心电图检查：体检医生（签章）：7、B超检查：体检医生（签章）：8、心脏彩超：体检医生（签章）：9、脑电图检查：体检医生（签章）：10、肺功能检测（1）FVC ：（2）FEVI ：（3）FEVI/FVC：体检医生（签章）：11、胸部x射线射片：体检医生（签章）：12、经颅多普勒：体检医生（签章）：十一、女性体检增加项目1、乳腺扫描体检医生（签章）：2、妇检体检医生（签章）：十二、体检异常结果1、2、3、4、5、十三、体检结论及处理意见体检结论：正常（）；观察对象（）；职业禁忌（）；可疑职业病（）；职业病（）处理意见：1、复查（）；2、动态观察（门诊观察）：（）；3住院观察治疗：（）4、转诊（院）治疗：（）；5、调离或脱离岗位：（）6、其他：（）1、2、3、4、5、主检医师（签章）：十四、化验及其它检查报告粘贴处。

职业健康监护档案表-模板

肝肾功能
乙肝两对半
血常规
血型
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查机构
三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况
监测时间
危害因素
检测结果
评价情况
处理结果
监测单位
四、个人剂量监测结果
监测时间
监测结果
监测机构
备注
五、职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治疗情况
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
体检日期：年月日
职业健康监护档案表
一、工作人员基本情况
姓名：单位：
性别：民族：
出生日期：家庭地址：
工种：学历：技术职称：
职业健康检查表编号：
所在作业场所名称：
职业史
既往史
职业病危害接触史
包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护措施。
二、职业健康检查情况表
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
感
谢
下
载
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职业健康监护档案
姓名：
单位：
电话：

职业健康体检表

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：年个月接害工龄：年个月
接触职业病危害种类和名称：
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史
二、既往病史
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产
次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；
八、其它
九、症状
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：
十、体征
十一、化验及其它检查。

(完整版)职业卫生专项检查表

建立健全本部门职业病危害岗位清单、相关人员名单以及与职业健康体检标准的符合性
3
职业病危害岗位职工对本岗位职业病
危害了解情况
3
放射作业人员卫生、环保培训合格上岗证
5
按规定定期对工作场所职业病危害因
素检测、评价与现场告知
10
产生职业病危害的作业场所、区域入口设置警示标志危险化学品（毒物）设女全作业卡
2
2
前期
预防
职业病危害项目申报情况
5
建设项目审核※
5
生产布局合理，有害和无害作业分开
5
可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置报警装置，配置现场急救用品，应急撤离通道，配置必要的泄险区，配置冲洗设备
5
报警装置、急救用品等维护、定期检测情况
5
职业病防护设施的点检、维护、运行情
3
况
3
职业卫生日常管理
职业卫生专项检查表
序
号
项目
内容
分
值
得
分
检查情况
处理意见
1
组织
落实及制度建
设
设置职业安全卫生管理专（兼）职人员
3
制订职业病防治计划和实施方案
2
建立健全职业卫生管理制度和岗位操
作规程
3
岗位存在的职业病危害是否纳入岗位危险源清单，冈位规程的对策措施情况
3
建立健全职业病危害事故应急救援预案，定期演练情况
3
职业
病诊
似职业病人※
积极安排劳动者、疑似职业病人进行职
业病诊断、鉴定※
3
5
断与
病人
保障
安排职业病人进行治疗、定期检查、康

幼儿园教职工岗前健康检查表

幼儿园教职工岗前健康检查表受检者姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________ 受检日期：__________
检查项目及结果：
1. 一般情况：
身高：______cm
体重：______kg
血压：______/______mmHg
2. 内科检查：
心肺听诊：正常/异常
腹部触诊：正常/异常
3. 外科检查：
皮肤：正常/异常
淋巴结：正常/异常
4. 五官科检查：
视力：正常/异常
听力：正常/异常
口腔：正常/异常
5. 实验室检查：
血常规：正常/异常
尿常规：正常/异常
肝功能：正常/异常
肾功能：正常/异常
6. 其他检查（根据需要添加）：
传染病筛查：阴性/阳性
ECG（心电图）：正常/异常
检查结果分析：
1. 根据检查结果，该受检者的一般情况良好。

2. 内科检查未发现明显异常。

3. 外科检查未发现明显异常。

4. 五官科检查未发现明显异常。

5. 实验室检查中，血常规、尿常规、肝功能、肾功能等指标均在正常范围内。

6. 其他检查中，传染病筛查阴性，ECG正常。

建议：
1. 该受检者可以胜任幼儿园教职工的工作。

2. 建议定期进行健康体检，以便及时发现并处理潜在的健康问题。

3. 建议保持良好的生活习惯，加强锻炼，增强身体素质。

职业卫生检查表

3
国内首次使用或者首次进口与职业病危害有关的化学材料，具有放射性的物品、装置，未按照国家有关规定办理。
4
有毒有害物质和其盛装的包装物按《危险化学品安全管理条例》规定存放和处理
2
配有专、兼职的职业卫生管理人员。
3
落实企业职业卫生规章制度情况。
①
职业卫生教育培训台帐。
②
职业卫生检查及隐患整改台帐。
③
职业卫生防护设施、设备的登记、维护保养及检测台帐。
④
劳动防护用品（具）采购、验收、发放（领用）、更换、报废等台帐。
⑤
作业场所职业卫生定期检测台帐。
⑥
职业危害接触工人职业健康监护台帐。
序号
自验收内容
验收结果
备注
一、企业履行职业病防治职责的情况
1
开展职业病危害项目的申报，取得申报回执。
2
建立健全职业病防治责任制，内容包括企业负责人、职业卫生管理人员及职业病危害接触岗位的职业病防治责任制。
3
建立健全职业病防治规章制度及操作规程。
①
作业场所职业卫生管理制度，内容应包括职业卫生教育培训、职业卫生防护设施及设备管理、劳动防护用品（具）管理、职业卫生检查和职业病隐患排查及整改、职业卫生工作奖惩制度等。
①
生活、生产区分开。
②
有害、无害作业场所分开。
③
高危作业场所与其他作业场所隔离
④
高温或存在严重职业危害的作业岗位设置休息室（点）。
⑤
作业场所无职业危害物质跑、冒、滴、漏现象。
⑥
作业场所无职业危害物质无组织挥发、扬散现象。
2
对职业病危害采取通风排毒、降温除尘等有效的控制措施，对防护设施进行定期维护、检测，确保其正常运行。

《职业健康体检机构监督检查表》

附件：
《职业健康体检机构监督检查表》
市
日期：
年月
日
检查单位名称
机构类别
职业健康检查资质证有
无
有效
无效
书
发证机关
资质证书（批准证书）号
健康检查项目
接触化学物质类
接触放射性物质
工作质量
接触粉尘类接触生物因素
内容
接触物理因素（不包含电离辐射）
接触其它因素
分值
扣分说明
从事职业健康检查专业技术人员其是（）从事职业健康检查专业技术人数
无报卫生行政部门 2 分
10 分
超范围扣 10 分
扣分：
检查人签字：
检查日期：
年月
日
的- 3 -的
有相关的法律法规及技术标准
否（）
5分
场所区有职业健康检查工作流程图有（）
无（）
5分
无扣 2 分
得分
网络信息直报
是否有专人负责有（）是否网络直报有（）
无（）无（）
2分
无扣 2 分
3分
无扣 3 分
的- 1 -的
工作质量
内容
是否签订委托协议书是（）不规范
检查项目是否规范否是（（））缺少的项目
职业
否（）检查种类是否明确是（）检查种类不明确
健康体
个体时检限查是结否果延报期告是
是否（（））
时限延期报告不规范
检
是否有否检规查范总结报告否是（（））总结报告不规范
是否规范
否（）Βιβλιοθήκη 疑似职业病报告是否是（）报告不符合程序

(完整版)职业卫生检查表

劳动防护用品监督管理规定
查防护用品更新记录
按时对个体防护用品进行检查、维护和保养
检查实物、维护记录
生产作业人员按照规定正确佩戴使用个人防护用品
查现场
7
操作规程
建立并落实职业危害防治岗位操作规程
生产过程安全卫生要求总则
查现场、规程
作业人员遵守职业危害防治的有关法律法规，严格执行操作规程
查现场
8
规章制度
产生严重职业危害的作业岗位，在醒目位置设置警示标识和中文警示说明
职业病防治法
查现场
在可能产生职业危害的设备醒目位置设置警示标识和中文警示说明
查现场
在可能产生职业危害的化学品使用部位设置警示标识或中文警示说明
查现场
3
防护设施
产生职业危害的作业场所是否配备有职业危害防护设施
生产过程安全卫生要求总则
检查防护设施是否在使用、有效运转
查记录
5
通讯报警装置
在可能发生急性职业危害事故的有毒有害作业场所配备报警装置
生产过程安全卫生要求总则
检查现场
对报警装置进行经常性的维护、检修
查检修记录
6
个人防护用品
个体防护用品是否按时发放
职业健康监护管理办法
查发放台帐
劳动保护用品配备齐全，符合国家有关规定
劳动防护用品配备标准
查现场、台帐
对个人防护用品进行更新
职业卫生检查表
A/SXDH4.8-01
序号
检查项目
检查内容
检查标准或依据
检查方法
检查结果
备注
1
卫生状况
生产布局合理，有害作业与无害作业分开，高毒作业场所与其他作业场所隔离
工业企业设计卫生标准

表2-16职业病危害检查表

9
否具备煤矿职业卫生知识和管理能力，并接受职业病危害防治培训。煤矿是否按照规定对劳动者进行职业病危害防治
查阅资料，现场检查
《煤矿作业场所职业病危害防治规定》第十六条。
知识培训。
10
煤矿应当建立健全企业职业卫生档案。
查阅职工卫生档案，现场检查
《煤矿作业场所职业病危害防治规定》第十七条。
11
查阅资料，现场检查
《煤矿作业场所职业病危害防治规定》第四十三条。
压力不得低于8MPa；除尘器的呼吸性粉
尘除尘效率不得低于90%。
井工煤矿的采煤工作面回风巷、掘进 19 工作面回风侧是否分别安设至少2道自
动控制风流净化水幕。
查阅资料，现场检查
《煤矿作业场所职业病危害防治规定》第四十四条。
煤矿井下煤仓放煤口、溜煤眼放煤口以
是否按规定采取湿式钻眼，爆破过程中
《煤矿作业场所职业病危
16
采用高压喷雾（喷雾压力不低于8MPa）或者压气喷雾降尘、装岩（煤）洒水和
查阅资料，现场检查
害防治规定》第三十九条、第四十条、第四十一条
净化风流等综合防尘措施。
。
表2-16 职业病危害检查表
被检单位：
2
是否制定职业病危害防治年度计划和实查阅资料，现场《煤矿作业场所职业病危
施方案，并建立健全十四项管理制度。检查
害防治规定》第八条。
3
是否配备专职或者兼职的职业病危害因素监测人员，装备相应的监测仪器设备。监测人员是否培训合格上岗作业。
查阅资料，现场检查
《煤矿作业场所职业病危害防治规定》第九条。
查阅资料，现场检查
《煤矿作业场所职业病危害防治规定》第四十七条。

职业健康检查表

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前
在岗期间
离岗时职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：初潮———停经年龄——————
周期
五、生育史：现有子女人,流产次,早产次,
死产次,异常胎次
六、烟酒史：不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
七、其它
有上述症状用“＋”表示,无症状用“－”表示
十、化验及其它检查
十一、检查结论。