宫颈癌筛查方法评价及提高农村妇女宫颈癌筛查率的思考

宫颈癌筛查方法评价及提高农村妇女宫颈癌筛查率的思考女性恶性肿瘤中，宫颈癌发病率仅次于乳腺癌，被称为女性“第二杀手”，WHO指出，2005年有超过50 万的宫颈癌新发病例，90%来自发展中国家；约26 万妇女死于宫颈癌，其中95%在发展中国家[1]。

我国每年宫颈癌的发病人数约为13 万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%。

近年来，宫颈癌发病率以每年2％～3％的速度递增，并明显趋向年轻化，对社会和家庭造成巨大的影响，因此对宫颈癌的筛查研究一直受到医务工作者的极大关注。

经卫生部妇幼保健与社区卫生司批准，为期十年（2007～2016）的“中国宫颈癌防治工程”于2007 年7 月正式启动。

该“工程”属于全国性大型公益和学术活动，通过社会各界力量，开发国内公益慈善资源，广泛开展募集工作，提供资金与物质的保障，争取十年内普查覆盖人口达2 亿，参加普查人数达1 亿。

目标为：十年内使所覆盖人群对宫颈癌防治知识知晓率达到90%以上、发病率降低50%、死亡率降低30%。

就普查人数而言，十年内普查覆盖人群难以达到全国各个区域，尤其是农村。

而农村妇女由于受传统观念的束缚，预防观念极为淡漠，加之宣传不到位，至今仍未认识到宫颈癌筛查的重要性，目前在农村宫颈癌的筛查未开展或者只在极少数需要它的妇女中进行。

因此，如何加大力度对农村妇女宣传教育以唤起广大妇女对宫颈癌的重视；如何采取价廉的费用使农村妇女得到科学正规的筛查，是提高农村宫颈癌筛查率和促使筛查工作可持续发展的关键。

1 宫颈癌筛查方法及评价1.1 肉眼筛查法包括醋酸试验肉眼观察（VIA）和碘试验肉眼观察（VILI）。

VIA ：5％醋酸染色后直接肉眼观察宫颈的反应，若醋白上皮边界清晰、质厚、致密、表面不平为阳性；VILI：2％碘液均匀涂抹宫颈，正常子宫颈上皮吸碘后呈棕褐色，未着色区呈芥茉黄为病变区。

科研中VIA对宫颈癌前病变和癌的敏感性平均为77%，特异性为86%[1]。

低倍放大与肉眼观察相比，并不能提高VIA的效果。

VILI可以检测出92%的癌前病变，比VIA敏感性及可重复性高。

这两项试验可在诊所和门诊条件下进行，有即刻判断结果、无痛苦、无需标本等优点。

1.2 HPV DNA检测近90%宫颈上皮内瘤样变（CIN）妇女有人乳头瘤病毒（HPV）感染，约20%有性生活妇女感染HPV，但HPV感染多不能持久，常可自然消退而无临床症状，因此HPV检测目前还未单独作为筛查宫颈癌实验，主要与细胞学检查联合应用，可以提高敏感性或作为筛查手段来进一步判定巴氏涂片结果。

对于查出未明确意义的非典型细胞（ASC-US）的妇女再进行HPV DNA检测，如为阳性，需要进一步阴道镜检查和活检，以减少做阴道镜的患者的数量。

30 岁以下不推荐做HPV DNA检测为基础的筛查[1]，因为HPV感染在年轻妇女中很常见，但大都为一过性的；只有小部分HPV感染会导致宫颈浸润癌；筛查30 岁以下妇女会发现永远不会发展为癌的病变，导致过度治疗，效价比差。

1.3普通巴氏涂片法具有简便、安全、经济等优点，广泛用于临床，但普通巴氏涂片存在一定的假阴性，其原因主要有：普通巴氏涂片时有80%以上的细胞随取材器丢弃，有40%的涂片因质量差而影响正确诊断，过多的粘液、红细胞或炎症细胞以及上皮细胞过度重叠而使异常细胞有可能被遮盖。

有研究表明[2]：普通巴氏涂片法对宫颈上皮内瘤样变（CIN）检查的敏感性及特异性分别为77.27%和84.23%。

1.4 液基薄层细胞学检查（TCT）是目前先进的宫颈癌细胞学筛查技术，其优越之处在于利用先进的液基细胞保存技术和计算机控制的过滤技术。

标本取出后立即洗入细胞保存液中，避免了普通巴氏涂片时遗留在取材器上的细胞随取材器一起被丢弃及细胞过度干燥等现象，进入保存液中的细胞经程序化处理，随机取样制成均匀的薄层涂片。

薄片中的细胞结构和背景清晰，利于鉴别诊断，不但能及时发现不同程度的异型细胞，还能准确地对滴虫、假丝酵母菌、细菌、人乳头瘤病毒及疱疹病毒感染进行诊断，使宫颈病变的筛查和诊断率大大提高，据报道[2]：液基薄层细胞学检查(TCT)对宫颈上皮内瘤样变（CIN）检查的敏感性及特异性分别为93.18%和97.20%，显著高于普通巴氏涂片法。

因价格昂贵（180 元/次），目前即使在工薪阶层妇女宫颈癌筛查中也未得到普遍推广。

1.5 阴道镜检查对于宫颈涂片细胞学检查、醋酸试验肉眼观察（VIA）、碘试验肉眼观察(VILI)、HPV DNA检测这些筛查结果阳性的患者将接受阴道镜检查。

发现癌前病灶者在阴道镜引导下进行活检。

阴道镜辅助下的活检是诊断癌前病变和早期浸润癌的标准方法。

2 提高农村妇女宫颈癌筛查率的思考在“中国宫颈癌防治工程”未覆盖的农村，可采取以下措施，提高宫颈癌筛查率，从而降低宫颈癌发病率和死亡率。

2.1 政府可将宫颈癌筛查纳入民心工程目前，全民健康观念仍然是轻预防，重治疗。

尤其是农村妇女，且不说在没有任何不适的情况下让她们付钱做预防检查；就是出现了明显症状，在不影响日常生活时也很少去医院就诊。

经济收入的落后是导致农村妇女防病治病思想懈怠、自我保健意识淡漠的一个重要原因。

目前政府虽然已在农村实行新型合作医疗保险模式，目前农民每年家庭帐户门诊支付资金达40 元/人，2009 年新已改方案提出，2010 年对新农合的补助标准提高到每年120 元/人。

做一次传统的巴氏涂片检测就需要花费30～50 元，在没有症状的情况下让她们付钱购买预防保健服务很难得到响应。

鉴于以上情况，政府可将宫颈癌普查纳入民心工程，实行政府、检查单位、农民三位一体的筛查模式，政府给予部分财政拨款用于防癌知识的宣传及宫颈癌筛查的耗材，接受检查者支付少量检查费，检查单位提供普查及医疗服务，使宫颈癌筛查工作得到可持续发展。

2.2 卫生行政主管部门将宫颈癌筛查纳入乡镇卫生院考核乡镇卫生院主要承担公共卫生、预防保健和基本医疗服务工作，但目前大多数乡镇卫生院仍处于重医疗、轻预防，重经济效益、轻社会效益阶段。

当地卫生行政主管部门应建立科学合理的考核机制及考核办法，促使乡镇卫生院的工作重点由重视医疗服务向重视公共卫生服务转变，由追求经济效益向注重社会效益转变。

将宫颈癌筛查纳入乡镇卫生院公共卫生考核项目，促使乡镇卫生院切实抓好预防保健组织建设，在院内设立预防保健科，并针对乡医院领导及妇女保健医生存在的防治宫颈癌消极态度加以指导，促使他们像对待“儿童计划免疫”一样对宫颈癌筛查给予足够重视。

乡镇卫生院可将政府每年拨发的“农村公共卫生专项经费”拿出一部分用于本乡妇女宫颈癌预防知识宣传及1 次/1～3 年的宫颈癌筛查。

上级卫生主管部门对乡镇卫生院考核时应查阅宫颈癌筛查的统计报表、检查及治疗记录等相关文件，并随机走访农户进行调查，使宫颈癌筛查工作真正落到实处。

2.3 大力宣传宫颈癌基本知识及其可预防性农村妇女受到传统观念的影响，未能充分认识到宫颈癌筛查的重要性，致使一些妇女对筛查积极性不高或不愿做筛查，要从根本上改变这种局面，最重要的是加强妇女对宫颈癌基本知识及其危害性的认识，这就需要建立全国范围的宫颈癌防治网络体系,通过县、乡医疗卫生机构，县级及乡级妇联至村妇女主任加大对农村妇女的宣传力度，使广大妇女树立宫颈癌筛查意识，村委会定期督促、组织本村妇女到乡镇卫生院或依托有条件的村卫生所进行防癌筛查，及时发现宫颈癌前病变及时治疗。

①宣传宫颈癌发病相关因素：性活跃、开始性生活＜16岁、早育、多产、多个性伴侣及生殖器病毒感染等，使广大妇女明白农村宫颈癌发病率高于城市，晚婚、晚育、洁身自爱、积极治疗生殖器病毒感染等性传播疾病，可起到预防作用；宫颈癌早期患者常无明显症状，如已婚妇女出现性生活后少量阴道流血或出现血性白带应及时到医院就诊；积极治疗宫颈糜烂。

②宣传宫颈癌发展的不同阶段对生存率的影响：宫颈癌患者的5 年生存率调查结果表明，宫颈浸润癌只有67％，宫颈早期浸润癌达90％，而宫颈原位癌几乎达到100％，使广大妇女明白早发现、早诊断、早治疗是提高生存率，降低死亡率的关键。

③宣传宫颈癌的发展过程及筛查的重要性：宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，宫颈癌的发生发展从宫颈上皮内瘤变（CIN）低度向原位癌再向浸润癌发展是一个渐变的过程，大多数病例从CIN低度（CINⅠ）进展到宫颈原位癌需10 年，因此通过定期宫颈癌筛查做到早期发现、早诊断CIN是预防宫颈癌的关键。

原位癌高发年龄为30～35 岁，浸润癌为50～55岁，宫颈癌筛查根据个人具体情况可采取1 次/1～3 年。

2.4 选择简便经济的筛查方法WHO（2006）《宫颈癌综合防治实践指南》推荐细胞学方法用于大规模宫颈癌筛查，可采取传统巴氏涂片法，如果条件具备，可选择薄层液基细胞学方法（TCT）。

传统的巴氏涂片应用半个世纪以来，已拯救了无数妇女的生命，因受到取材方法、制作过程、染色技巧、读片水平等因素的影响，仍有15%～25%的漏诊率。

临床证实TCT为目前最理想的宫颈癌筛查方法，但该方法费用昂贵，目前难以用于大规模的宫颈癌初筛。

巴氏涂片虽然成功地预防了宫颈癌，但它需要培养经验丰富的细胞学专业人员，因目前绝大多数乡镇卫生院缺乏细胞学专业人才，而使得传统的巴氏涂片筛查也未得到普遍推广，其结果是很多人错过了早诊断、早治疗的机会。

目前有关“醋酸试验肉眼观察（VIA）和碘试验肉眼观察（VILI）”筛查宫颈癌的文献均显示了较好的灵敏度，医生在暴露宫颈后先进行VIA，无论有无异常均要再进行VILI，VIA和VILI检查任何之一阳性者，均应到指定的上级医疗或妇女保健机构，进行阴道镜检查并对病变部位取活检得到最终的诊断结果，然后根据具体情况进行相应的治疗。

文献报道[3、4] VIA和VILI操作简单、费用低廉，而且在短时间内对医生进行培训就可达到较好效果；单纯肉眼观察是一种经济有效的宫颈癌筛查方法，适合于农村基层单位推广应用，对降低农村经济落后地区宫颈癌发病率将起到极大的作用。

2.5 培养基层筛查队伍，提高筛查水平当地行政主管部门或上级妇女保健机构应组织相关医师对乡镇卫生院和村卫生室妇女保健人员进行宫颈癌筛查方案及筛查方法的培训，醋酸肉眼观察法及碘试验肉眼观察法简单易学，而对于大规模宫颈癌筛查最好采用细胞学方法，因此乡镇卫生院还要培养细胞学专业人才，使其掌握最基本的传统巴氏涂片检查技术，提高取材、制片、染色、阅片质量，做到准确辨认各种异常细胞。

良好的取材和制片是正确诊断的基本前提，而染色的优劣直接影响细胞的准确辨认,阅片水平的高低直接影响对检验结果的正确判断。

因此，筛查人员必须加强责任心，严格遵守操作规程，力争排除人为因素的影响，尽力避免假阴性和假阳性的发生。

在实施宫颈癌筛查时，强调受检对象首先接受流行病学危险因素问卷调查，再由经过培训的医生根据现有条件进行肉眼观察法或普通巴氏涂片筛查。