生活状况调查表

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大学生学习生活情况调查表

大学生学习生活状态调查表您好！不好意思，打扰一下，我们来自郑州大学新闻与传播学院，现正就在校大学生学习生活状态进行调查。

这是一份关于“大学生学习状况”的调查问卷，在于更好地了解大学生的学习状况，您的意见对我们的数据搜集有重大帮助，真诚感谢您能花费宝贵时间填写问卷本问卷各项答案无所谓好坏对错，且问卷所得的结果只是作为广告调查研究的参考，不作任何商业用途。

真诚感谢您的合作！您的个人信息：性别_______ 年级_______1.进入大学已经这么长时间了，您现在的学习生活状态如何( )A生活激情，学习积极（10人 21.2%）B生活学习比较积极（20人 42.6%）C生活学习积极性与日剧减（8人 17%）D生活单调，学习乏味（9人 19.1%）2.您认为推动您从事学习的主要动力是什么？（）A为了祖国的社会主义建设(5人 10.6%)B家长的期望（8人 17%）C自己的个人爱好和兴趣（19人 40.4%）D为了考研或者得到一份较好的职业（19人 40.4%）3.您有制定学习计划的习惯吗？（）【单选题，若没有，请回答第5题】A开学初自己会有制定(11人 23.4%)B每隔一段时间都会制定（22人 46.8%）C应老师要求会制定（6人 12.8%）D 没有（7人 14.9%）4.您认为自己制定的学习计划的实现情况如何（）A超额完成，十分满意（4人 8.9%）B基本完成，还算满意（30人 66.7%）C只是制定，没有实施（11人 24.4%）5.您认为自己的学习主动性高吗？（）A很高（3人 6.4%）B比较高（15人 31.9%）C一般（26人 55.3%）D不高（3人 6.4%）6.您认为自己的学习方法得当吗？（）A很得当（3人 6.4%）B比较得当（21人 44.7%）C一般（22人 46.8%）D不得当（2人 4.3%）7.学校图书馆和阅览室，您课余时间去得多吗？（）A经常（20人 42.6%）B偶尔（25人 53.2%）C从不（2人 4.3%）8.您上自习的频率如何？( )-1-A经常（29人 61.7%）B偶尔（17人 36.2%）C从不去（1人 2.1%）9. 您有逃过课吗？( )A 有（40人 85.1%）B 没有（7人 14.9%）10.如果您有时不去上课，主要原因是 ( ) 【可多选，若没有，请跳过】A 不喜欢老师或其讲课的方式（13人 27.7%）B对所学习的内容不感兴趣（19人 40.4%）C更喜欢自学（16人 34%）D 这门课不重要（11人 23.4%）E没有原因，就是不想去上课（7人 14.9%）F想睡觉（10人 21.3%）G 想上网（4人 9%）H其他__________________11.您经常上网吗？（）A 经常（31人 66%）B 偶尔（15人 31.9%）C 从不（3人 6.4%）12您认为上网与学习的关系是怎样的？（）A上网耽误学习（4人 9%）B上网可促进学习（5人 10.6%）C正确利用网络可以增强综合素质（32人 68.1%）D没关系（7人 14.9%）13.通过一段时间的学习，您现在对所学专业的态度怎样？ ( )A很感兴趣（20人 42.6%）B一般，没什么特别的感受（23人 49%）C开始厌倦了，但为了毕业和就业坚持学习（1人 2.1%）D.很讨厌（3人 6.4%）14.您认为下列哪些因素影响您的学习效率？( )【可多选】A自己的身心状态（27人 57.4%）B学习内容（15人 31.9%）C学习方法（15人 31.9%）D学习环境（19人 40.4%）E学习动机（16人 34%）F其他_______________（4人 9%）15.当面对考试时，您的态度怎么样？( )A平时用功，力争高分（22人 46.8%）B临阵磨枪，紧急备考（20人 42.6%）C只要及格就好，挑重点复习（4人 9%）D不复习（1人 2.1%）16 .您对自己现在的学习状况满意吗？( )A非常满意（2人 4.3%）B比较满意（22人 46.8%）C不满意（19人 40.4%）D无所谓（4人 9%）17.若对自己现在的学习状况不满意，您考虑通过哪些途径改变现状？（）【可多选，若满意，请跳过】A制订了明确的学习计划并严格执行（11人 23.4%）B循序渐进，慢慢调整（27人 57.4%）C我很满意，不需要改变（5人 10.6%）D其它_________________ （1人 2.1%）18.在大学生活中，您认为还需要加强哪些方面的学习 ( )【可多选】A与人沟通交流能力（28人 59.6%）B专业课方面的加强（27人 57.4%）C党政课思想教育（5人 10.6%）D英语或其他语种语言能力提高(28人 59.6%)F其他________________19.您希望通过四年的大学学习获得什么？( )【可多选】A人际交往能力的提升（26人 55.3%）B专业知识的深入（34人 72.3%）C身心素质的提高（30人 63.8%）D多学科知识的拓展（23人 48.9%）23. 最后，就您是如何看待当今大学生学习状况这一问题发表下个人见解。

生活方式调查表

9
您会总觉得。疲劳吗？
没有口有口
10
您经常头痛/胃痛/背痛的毛病，难以治愈吗？
没有口有口
11
觉得英雄无用武之地吗？
没有口偶尔有过口经常有口
12
您有下列疾病困扰吗？
无口经常感冒口便秘口贫血口
骨质疏松口高血压口高血脂口
脂肪肝口肥胖症口糖尿病口胆结石口痛风口心脑血管疾病口其他口
8小时以上口
6
您的每天经常的饮水时间
早晨口两餐之间口餐中口餐后口
睡前口夜间醒来口渴时喝口
7
您每天经常的饮水量
600毫升以下口600--1200毫升口
1200—1800毫升口1800—2400毫升口
2400毫升以上口
8
您吸烟吗?
不吸口偶尔口每天10支以下口
每天10-20支口每天20只以上口
9
您饮酒吗？
2
您的舒张压（低压）
正常70—80 mmHg口偏高80—90 mmHg口
偏低60- 70 mmHg口很高90 mmHg以上口
很低60 mmHg以下口
3
您的收缩压(高压）
正常110—120 mmHg口偏高130-150 mmHg口
偏低90-110 mmHg口很高150 mmHg以上口
很低90 mmHg以下口
鱼虾口其他口
9
您一般每天所吃食物大概有多少种？
10—20种口20—30种口10种以内口
30种以上口
10
您的主食一般是以
大米白面为主口粗粮为主口
薯类（红薯、土豆、芋头等）为主口
三者基本等量口
11
您平均每天主食能吃多少？（以粮食计)
6-8两口4-6两口8两以上口
2-4两口1-2两口

大学生生活状况调查表1

A.大学生看中的是技能，不是成绩，不挂科了就好；
B.尽自己的努力就好，不太在意，不必强求高分；
C.学习很重要，要努力学习，尽力得到奖学金；
D.学习成绩对于以后就业有一定影响，必须全力以赴
4.你现在有一个清晰的人生目标吗？
A.没有，顺其自然，见一步走一步；
B.没有，但在努力中；
C.有，但很模糊；
D.有，很清楚自己想做什么
C.30%-50%
D.50%以上
16.是否对自己的未来有过规划？
A.有，正在实施
B.有，但从没实施过
C.没有，但准备规划
D.没有，打算顺其自然
17.是否参加学生会等学校组织？为什么？
A.是，因为可以交朋友扩展人脉
B.是，比较感情趣，为闲暇时光增添色彩
C.是，因为可以加学分
D.没参加，对这种活动没兴趣，浪费时间
姓名
性别
年龄
A.0-20 B.20以上
联系方式
邮箱
调
查
内
容
调
查
内
容
调
查
内
容
调
查
内
容
一、选择题
1.你参加各种社团活动，出于什么心态？
A.兴趣爱好B.有意锻炼自己C.仅供娱乐D.其它
2.你的生活费是多少？
A.600-800 B.800-1000 C.1000-1200 D.1200以上
3.你对于大学生学习成绩的看法是？
18.对于参加学生工作你的态度是什么？
A.积极，可以帮助别人，锻炼自己
B.一般，付出和收获不能成正比，可能会耽误自己的正常生活
C.反感，又不是真正在工作，何必显得自己那么忙
19.日常生活中主要的娱乐是什么？

生活变化调查表

上集市赶集，天不亮就要起床，因为要走很远妈妈手缝的工具出行时间(举例) 书包、笔、学具
自行车、班车，远行有慢火车车、飞机
去一趟广东坐火车要20个小时左右军用挎包当书包在当时是最给力的，木头铅笔和钢笔，铁制笔盒用到生锈都不会换
其他
照明取暖
主要用煤油灯干柴，也有少许木炭
灯泡和日光灯木炭和煤火
节能灯电暖器、空调
学生除了调查老师所规定的内容，还可以从多方面调查了解生活的变化，并记录下来。注：学生除了调查老师所规定的内容，还可以从多方面调查了解生活的变化，并记录下来。
生活变化调查表
爷爷小时候颜色衣服衣(穿着) 保暖程度鞋子食（吃喝）食物喝水厚重但保暖一般全是妈妈做的手工鞋
自给自足，什么能吃吃什么，绝对绿色环保
姓名 ***
爸爸小时候蓝色、绿色、灰黑色等军装款式最为时髦要穿很厚的棉袄才保暖解放鞋和布鞋为主米饭为主的中餐，吃饱为原则自来水红砖瓦房90-120平米简单款式实用为原则国产沥青路和水泥路五颜六色各种款式的美美衣质地轻薄但保暖性好各款式的运动鞋、皮鞋、靴子
怎么营养怎么吃，什么营养吃什么
我
灰黑为主中式为主
款式
井水、河水
纯净水、果汁、牛奶等砖混楼房150平米实用美观柏油路、高速路
出门就有公汽、的士，远行还有火去一趟广东只要3个多小时早上去晚上就可以回了自动铅笔、中性笔，书包、笔盒想换就换了
住（住房）
建造材料(房子大小) 土砖瓦房50-60平米家具道路简单的木制家具泥土路主要以步行为主

日常生活习惯与健康状况调查问卷

日常生活习惯与健康状况调查问卷一、基本信息*问题一：您的年龄范围是？• 18岁以下• 18-24岁• 25-34岁• 35-44岁• 45-54岁• 55岁及以上*问题二：您的性别是？•男•女*问题三：您的职业是？•学生•上班族（白领/蓝领）•自由职业者•退休•其他（请填写）________二、日常生活习惯*问题四：您通常每天几点起床？• 5点及以前• 5-6点• 6-7点• 7-8点• 8点以后*问题五：您通常如何前往工作地点或学校？（多选）•步行•自行车/电动车•公交车/地铁•私家车•其他（请填写）________*问题六：您每周进行多少次体育锻炼？•从不• 1-2次• 3-4次• 5次及以上*问题七：您的饮食习惯如何？•偏素•荤素均衡•偏荤•素食主义者•其他（请填写）________三、健康状况*问题八：您是否有定期进行健康检查的习惯？•是•否*问题九：您是否有以下慢性疾病？（多选）•高血压•糖尿病•心脏病•关节炎•眼部疾病（如近视、老花等）•其他（请填写）________*问题十：您通常如何缓解压力或焦虑？（多选）•运动•与朋友聊天•听音乐/看电影•旅行•睡眠•其他（请填写）________*问题十一：您认为什么因素最影响您的健康状况？•饮食习惯•运动习惯•工作压力•环境污染•睡眠质量•其他（请填写）________四、其他*问题十二：您是否愿意参加我们后续的健康讲座或活动？•是•否（如果选择“是”，请跳转至问题十四；如果选择“否”，请继续回答问题十三）问题十三：您不愿意参加健康讲座或活动的原因是？•时间不合适•地点太远•对内容不感兴趣•其他（请填写）________问题十四：您希望我们在健康讲座或活动中涉及哪些内容？（多选）•健康饮食知识•健身运动指导•心理健康知识•疾病预防知识•其他（请填写）________*问题十五：您的联系方式是？（此项不强制填写）[请在此区域内作答]（注：所有信息均会严格保密，仅用于数据分析。

老年人生活状况调查表

上海已进入老龄化城市，老年人如何养老成了大家十分关注的问题。

为了更好地了解老年人目前生活的状况，了解他们对于养老问题的看法和建议，特此开展此次调查活动。

1、您的年龄属于：（）
A、60—69周岁
B、70—79周岁
C、80—89周岁
D、90周岁以上
2、您目前的居住情况是：（）
A、独居
B、和配偶一起居住
C、与子女同住
D、其他
3、您喜欢哪种居住模式：（）
A、独居
B、和配偶一起居住
C、与子女同住
D、其他
4、您的健康状况属于：（）
A、良好，没有疾病
B、一般，有慢性病
C、不
好，有重病
5、您的生活自理情况：（）
A、完全自理
B、基本自理
C、不能自理
6、您是否了解《老年人权益保障法》的相关内容？（
）
A、比较了解
B、不太了解
C、从未听说过
7、您对目前生活感到：（）
A、十分幸福
B、比较幸福
C、不太幸福
8、根据您的生活现状，您最迫切的要求是：（）
A、改善医疗条件
B、改善居家养老条件
C、增设
老年人活动场所
D、改善住房
E、教育子女孝顺老人
F、其他
9、您认为自己或周围的老年人最大的困惑和困难是什
么？
上宝中学预初一班天火小队
2011、8。

线下生活情况调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解大家的线下生活情况，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集您在日常生活、社交、娱乐等方面的信息，以期为相关领域的政策制定和公共服务提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）55岁以上3. 您的学历：（1）初中及以下（2）高中/中专/技校（3）大专（4）本科（5）硕士及以上4. 您所在的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下二、日常生活5. 您每天平均花费多少时间在上下班路上？（1）30分钟以下（2）30-60分钟（3）1-2小时（4）2小时以上6. 您每天平均花费多少时间在休闲娱乐上？（1）1小时以下（2）1-2小时（3）2-4小时（4）4小时以上7. 您每周参加体育锻炼的频率是多少？（1）几乎每天（2）每周3-4次（3）每周1-2次（4）偶尔参加（5）从不参加8. 您的主要休闲活动有哪些？（可多选）（1）看电影（2）阅读（3）旅游（4）健身（5）聚会（6）其他___________三、社交生活9. 您每天平均花费多少时间与家人相处？（1）1小时以下（2）1-2小时（3）2-4小时（4）4小时以上10. 您每周与朋友聚会的频率是多少？（1）几乎每天（2）每周3-4次（3）每周1-2次（4）偶尔参加（5）从不参加11. 您主要通过以下哪些方式与朋友保持联系？（可多选）（1）电话（2）微信（3）QQ（4）邮件（5）社交媒体（6）其他___________四、消费情况12. 您每月的平均消费水平是多少？（1）2000元以下（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上13. 您每月在以下方面的消费占比如何？（可多选）（1）食品（2）住房（3）交通（4）教育（5）医疗（6）娱乐（7）其他___________14. 您是否愿意为以下服务支付额外费用？（可多选）（1）高品质的餐饮服务（2）高品质的住宿服务（3）高品质的健身服务（4）高品质的医疗服务（5）其他___________五、意见与建议15. 您对以下方面的满意度如何？（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）（1）政府公共服务（2）城市基础设施（3）教育资源（4）医疗保障（5）治安状况16. 您对以下方面的改进意见或建议：（1）___________（2）___________（3）___________感谢您的参与！祝您生活愉快！。

生活质量调查表及计分说明

SF-36 生活质量表调查表编号：姓名：性别：年龄管理类别：1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差（权重或得分依次为5、4、3、2、1）2、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1 年前好多了②比1 年前好一些③跟1 年前差不多④比1 年前差一些⑤比1 年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、2、1）健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。

如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）（2）适度的活动。

如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。

如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行1500 米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000 米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）步行100 米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是② 不是5、在过去4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（权重或得分依次为 1 ，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是6、在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1）7、在过去 4 个星期里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）8、在过去 4 个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7 有8 无，则为5，4，3，2，1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1 个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（2）您是一个敏感的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（4）您的心理很平静：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（5）您做事精力充沛：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（6）您的情绪低落：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（8）您是个快乐的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（9）您感觉厌烦：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5）总体健康情况11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误'（权重或得分依次为1，2，3，4，5）（2）我跟周围人一样健康：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为1, 2, 3, 4, 5）（4）我的健康状况非常好：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为5, 4，3，2，1）SF-36计分说明1. SF-36的内容与结构2. SF-36计分方法：2.1基本步骤2.2关于缺失值的处理2.3健康状况各方面得分及换算1. SF-36的内容与结构SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。

在校大学生生活状况调查表

在校大学生生活状况调查表
调查目的
本调查旨在了解在校大学生的生活状况，包括学习压力、生活习惯、社交关系等方面的情况，以便为学校提供更好的服务和支持。

一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•专业：
•年级：
•是否住校：
二、学习情况
1.你对当前的学习状态满意吗？
2.你每天平均学习时间是多久？
3.你是否有充足的学习资源和条件？
4.你是否感觉学习压力大？
三、生活习惯
1.你每天的作息时间是怎样的？
2.你是否有规律的饮食习惯？
3.你是否经常参加体育锻炼？
4.你平时的娱乐方式是什么？
四、社交关系
1.你在学校是否有稳定的朋友圈？
2.你是否愿意主动参加学校的社团活动？
3.你是否感觉与同学之间的关系融洽？
五、心理健康
1.你是否经常感到焦虑或压力？
2.你是否有正常的睡眠时间？
3.你是否乐观向上，对未来充满信心？
以上是本次调查的问题内容，谢谢你的参与！希望你的答案能够帮助学校更好地了解在校大学生的生活状况，为未来提供更好的支持和帮助。

大三生活现状调查问卷模板

尊敬的同学：您好！为了更好地了解大三学生的生活现状，以便学校和学生工作部门更好地为学生提供服务和支持，我们特此开展本次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提高服务质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的学院：____________________3. 您的专业：____________________4. 您所在的年级：（）大三上学期（）大三下学期二、学习生活5. 您每天的学习时间大约是多少？（）2小时以下（）2-4小时（）4-6小时（）6小时以上6. 您认为大三的学习压力如何？（）很大（）较大（）一般（）较小（）没有压力7. 您是否有参加课外学习或培训的经历？（）有（）没有8. 您参加课外学习或培训的主要目的是什么？（）提高专业技能（）拓宽知识面（）增加实践经验（）为了求职就业（）其他：____________________9. 您在学习过程中遇到的最大困难是什么？（）学习方法（）学习资源（）学习环境（）其他：____________________10. 您认为学校在哪些方面可以提供更多支持以帮助您更好地学习？（）提供更多优质课程资源（）组织学术讲座和研讨会（）加强学习辅导和答疑（）优化学习环境（）其他：____________________三、生活状态11. 您每周的课余时间安排如下，请选择最符合您情况的选项：（）学习为主，偶尔参加社团活动（）参加社团活动为主，偶尔学习（）学习和社团活动兼顾（）主要休息和娱乐（）其他：____________________12. 您在宿舍的生活满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意13. 您认为宿舍在哪些方面需要改进？（）宿舍设施（）宿舍卫生（）宿舍安全（）宿舍管理（）其他：____________________14. 您在校园内遇到的最大困扰是什么？（）食堂餐饮（）宿舍条件（）校园环境（）校园设施（）其他：____________________四、心理健康15. 您是否有过心理压力或困扰？（）有（）没有16. 您认为以下哪些因素对您的心理健康影响较大？（）学业压力（）人际关系（）生活压力（）家庭因素（）其他：____________________17. 您是否寻求过心理帮助？（）是（）否18. 您认为学校在心理健康教育方面可以提供哪些帮助？（）开设心理健康课程（）开展心理健康讲座（）提供心理咨询服务（）建立心理支持团体（）其他：____________________五、未来规划19. 您对未来有什么职业规划？____________________20. 您认为目前有哪些因素会影响您的职业规划？（）专业能力（）实践经验（）人际关系（）家庭背景（）其他：____________________感谢您参与本次问卷调查！请您在认真填写后，将问卷提交至指定地点或邮箱。

南京居民居住和生活状况调查表

南京市居民居住和生活状况调查问卷编号：___________________时间：______ 年_______ 月_______ 日 ___ （时）调查员：_________________尊敬的住户：您好，我们是南京大学的大学生，为了更好地满足您的居住需求，改善您的生活状况，为城市社会、经济发展和城市规划提供决策依据，我们承担了本次居民居住与生活状况调查。

此项调查所有问卷均为匿名。

调查结果将用于学术研究与城市居住规划。

感谢您的大力支持与配合。

说明：请在“□”中打勾，请在“___________ ''中填入相关内容A :基本情况A1- A3由调查员完成A1:住址所属区1, □玄武区2, □鼓搂区3, □雨花区4, □白下区5, □下关区6, □江宁区7, □秦淮区8, □浦口区9, □栖霞区10□建邺区11□郊县12□大厂区A2:住址：街道居委会A3:住址邮编:B:家庭人口B1:家庭人口数： ____________ 人B2 :居住几代人：____________ 代B3 :家庭成员人口结构（包括您）1, 学龄前儿童：____________ 人2, 上学学生：_____________ 人3, 在职工作：_____________ 人4, 下岗：人5, 离退休：_______________ 人6，失业/无业：____________ 人BB1 :住户交通工具拥有情况a. 自行车：辆b. 私人小汽车：___________ 辆c. 摩托车：辆BB2 :有没有聘用保姆？1, 口有2, 口没有B4 ：户主年龄：____________ 岁B5 :户主婚姻1, 口未婚2, 口已婚3, 口其他B6 :户主文化程度1, 口小学以下2, 口初中3, 口高中4, 口大专5, 口大学以上BB3 :住户过去十二个月收入总额： __________ 元BB4 :户主行业1, 口农、林、牧、渔业2, 口采掘业3, 口工业4, 口建筑业5, 口地质勘查业6, 口水利管理业7, 口交通运输及邮电通讯业8, 口仓储业9，□商业（零售贸易）、物资供销业（批发）10 □公共饮食业11 □金融、保险业12 □房地产业13 □社会服务业（公共事业、居民服务和咨询服务业）14 □卫生、体育和社会福利业15 □教育、文化艺术和广播电影电视业16 □科学研究和综合技术服务17 □国家机关、政党机关和社会团体18 □不适用（无就业）19 □其他行业（请注明）________________________B8 :户主职业1，□政府机关事业单位工作人员2 , □政府机关事业单位负责人3，□国营、集体企业工作人员4，□国营、集体企业负责人5, □三资企业中高层管理人员6，□三资企业职员7 ,□私营、民营企业业主8，□私营、民营企业职员9，□自由职业者10 □离休、退休BB5 :户主如何进入本工作单位？1，□分配工作2，□工作调配3，□顶替4，□单位招工5，□亲友介绍6，□求职自荐7,□自主创业8，□政府安置9，□中介机构10 □同乡介绍11 □政府介绍12 □其它（请注明）____________________________BB6 :户主有没有第二职业？1，□有2，□没有BB7 :户主个人过去12个月总收入 _______________ 元？BB8 :其中主要职业收入是多少元？（包括工资、津贴、奖金） _____________ 元BB8a :其中由政府或单位发放的住房补贴____________ 元BB9 :谁为您（户主）交纳失业保险？1，□自己2，□工作单位3，□自己和工作单位共同交纳4，□没有交纳BB10 :谁为您（户主）交纳医疗保险？1，□自己2，□工作单位3，□自己和工作单位共同交纳4，□没有交纳BB11 :谁为您（户主）交纳养老保险？1, 口自己2, 口工作单位3, 口自己和工作单位共同交纳4, 口没有交纳BB12 :您（户主）是否缴付住房公积金？1, 口是，BB12a :月供款额是_____________________ 元2，口否B9 :户主是否外地户口1，□是0, 口否B10 :本住址有几个外地户口的人居住：____________ 个下列问卷由下岗/失业/离退休职工（户主）回答，其他请眺答C部分BB13 :何时下岗/失业/离退休？__________ 年 ______ 月BB14 :下岗/失业/离退休原因1, 口单位倒闭2, 口企业合并3, 口单位优化职工组合4, 口单位改制5, 口被辞退6, 口主动辞职7, 口提前退养8, 口到退休年龄9, 口其它（请注明）________________________ 。

上海生活情况调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解上海市居民的生活状况，为城市管理和居民服务提供参考依据，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地了解上海市民的生活需求和改善措施。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（1）男（2）女2. 您的年龄是？（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-40岁（4）41-50岁（5）50岁以上3. 您的居住区域是？（1）市中心（2）近郊（3）远郊（4）外来务工人员4. 您的婚姻状况是？（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶二、生活状况5. 您的月收入是多少？（1）5000元以下（2）5000-10000元（3）10000-20000元（4）20000元以上6. 您居住的房屋类型是？（1）自有住房（2）租赁住房（3）公共租赁住房（4）其他7. 您对目前居住环境的满意度是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对居住区域交通状况的满意度是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意9. 您对居住区域绿化环境的满意度是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对居住区域公共服务的满意度是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、工作与生活11. 您的工作性质是？（1）公务员（2）企业员工（3）个体工商户（4）自由职业者（5）其他12. 您对目前工作的满意度是？（1）非常满意（2）满意（4）不满意（5）非常不满意13. 您平均每天通勤时间是多少？（1）30分钟以下（2）30-60分钟（3）1小时以上14. 您对上海的生活节奏满意度是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、教育与医疗15. 您对子女教育资源的满意度是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意16. 您对医疗资源的满意度是？（1）非常满意（2）满意（4）不满意（5）非常不满意五、其他17. 您对上海未来发展的信心是？（1）非常有信心（2）有信心（3）一般（4）没有信心（5）非常没有信心18. 您对本次调查的满意度是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

生活方式调查表

自然情况调查问题（1类 ------ 生活习惯）姓名性别民族出生日期年月日身高 Cm腰围 cm体重 kg 联系电话您得职业机关干部口技术人员口企业主口工人口个体户口教师口其她口序号问题选择1 您运动得时间每周两到三次口每周四次以上口每周一次口从不或偶尔口2 您运动得方式打球（乒乓球口羽毛球口排球口网球口篮球口足球口保龄球口台球口）跑步口快走口散步口太极拳口跳舞口瑜伽口3 您每天睡眠时间八小时以上口六〜八小时口四〜六小时口四小时以下口4您每天乘车花费得时间不乘车口 0、5—-1小时口 1-2小时口 2小时以上口5 每天您在户外活动时间（乘车时间除外） 1— 2 小时口 0、5-1 小时口 2-—4 小时口0、5小时以下口 4 — 8小时口8小时以上口6 您得每天经常得饮水时间早晨口两餐之间口餐中口餐后口睡刖口夜间醒来口渴时喝口7 您每天经常得饮水量 6 0 0毫升以下口 600 - 1200毫升口1200- 1 8 0 0毫升口 1 8 00 2400 毫升口24 0 0毫升以上口8 您吸烟吗不吸口偶尔口每天10支以下口每天10— 20支口每天20只以上口9 您饮酒吗？不饮口偶尔口每天2瓶以下啤酒口经常4瓶以上啤酒/次口每天2-3两白酒口经常半斤以上白酒/次口10 您得排便规律：1 -2次/每天口 1次/每2天口 1次/每3天口3天以上1次口1 1 您每天在电脑或电无口 1小时以下口 2-3小时口生活方式调查表编号：年月曰视前得时间 4—8小时口 8小时以上口1 2 在您得长期住地附近（1 OOm以内）有无污染无口临近车多得马路口橡胶厂口化工厂口化肥厂口水泥厂口染料厂口农药厂口其她口13 您会通宵不眠吗没有口偶尔口有时口经常口1 4 您周围有人吸烟吗？没有口偶尔有口经常有口烟雾缭绕口15 您得工作时间 5小时以下口 5-—8小时口 8-1 0小时口10小时以上口16 每天坐位连续工作 1小时以下口 1 — 2小时口 2 -3小时口3小时以上口17您每年参加健康体检两次口一次口患病时去口从不去口18 您每天上下班使用得交通工具步行口自行车口公共交通工具口私家车口其她口1 9 您经常购买与食用工业食品吗（方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯）不吃口偶尔口 1次/周口 2次/周口20 每日服用复合营养剂吗经常口每天口有时口不用口21 您生活中有很难排解得重大变故吗？没有口事业上有口恋爱或婚姻上有口学业上有口2 2您睡觉得时间通常就是晚 8:0 0 -—1 0 :00 口晚1 0:00-—12:0 0口晚 12: 00 ——晨 2: 00 口调查问题（2类—--—饮食习惯）序号问题选择1 您就是否吃早餐天天吃口经常吃口有时吃口从来不吃口2 您吃午餐得方式主要就是回家吃口带饭口单位食堂口洋快餐口只吃蔬菜、水果口与同事餐馆点菜 A A制口不吃口其她口3您吃晚餐得方式就是回家吃口单位食堂口洋快餐口餐馆口只吃蔬菜、水果口不吃口4 您吃夜宵吗从来不吃口有时吃口经常吃口天天吃口5 您得饮食口味倾向清淡口偏酸口偏辛辣口偏咸口于偏香口偏甜口其她口6 您得零食偏爱坚果类口不吃口膨化食品口饼干口点心类口糖果类口巧克力口肉干口鱼干口其她口7 您就是否认为自己有偏食得习惯没有口基本没有口有口8 您偏食何种食物素食口猪肉口牛肉口羊肉口鱼虾口其她口9 您一般每天所吃食物大概有多少种10 — 2 0种口 20-3 0种口 10种以内口30种以上口10 您得主食一般就是以大米白面为主口粗粮为主口署类（红署、土豆、芋头等）为主口三者基本等量口1 1您平均每天主食能吃多少？（以粮食计）6-8两口 4 — 6两口 8两以上口2 — 4 两口 1— 2 两口1 2 您吃粗粮食品得次数天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口1 3 您经常吃得粗粮玉米口小米口咼梁口燕麦口养麦口其她口14 您吃豆制品得情况天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口15 您常吃得豆制品豆浆口豆腐口豆芽口豆干口、素什锦口其她口16 您喝牛奶得情况天天喝口每周3次以上口每周两次以下口基本不喝口不舒服口17 您常选用得奶类及奶制品鲜奶、纯奶口酸奶口奶粉口乳酪口含乳饮料口其她口18 您经常吃蛋类吗？每周3—5个以上口每天一个口每周两个以下口基本不吃口19您常吃蛋类得哪部分整蛋吃口去蛋黄只吃蛋清口去蛋清、只吃蛋黄口、2 0 您经常吃动物性食物吗天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口配菜借味，但不吃口2 1 您吃动物内脏（肝、肾、胃）得情况基本不吃口每周1次以下口每周2次以上口天天吃口22 您吃肥肉或荤油得情况不吃口基本不吃口每周两次以下口每周三次以上口天天吃口23您吃鱼得情况天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口过敏不吃口24 您吃海鲜（虾蟹贝）得情况每周两次以下口每周三次以上口天天吃口基本不吃口过敏不吃口2 5您平均每天新鲜蔬菜能吃多少4 00— 5 0 0 克口 300-4 0 0 克口5 0 0克以上口 200克以下口基本不吃口26您烹制新鲜疏采通常有那种情况先洗后切口切断或切得很碎口下锅之前用水浸泡口热水焯过才下锅炒口先切后洗口其她口27您平均每天吃多少水果？ 1 00-200 克口 200-40 0 克口 4 00 克以上口10 0克以下口基本不吃口28 您得长期饮用水就是哪一种矿泉水口过滤得自来水口普通得白开水口纯净水口其她口29您有喝汤或粥得习惯吗？餐餐都喝口每天一次口每周三次以上口每周两次以下口基本不喝口30 您通常喝汤或粥得时间饭前喝口边吃饭边喝口饭后喝口 31您家常用油就是大豆油口花生油口葵花油口菜籽油口玉米油口山茶油口橄榄油口调与油口没有固定得口 32 您常吃煎炸食品吗？不吃口偶尔口1次/周口2次/周口 33您喜欢得饮料茶水口纯果汁口咖啡口碳酸饮料口无碳酸含糖饮料口其她口 34 经常吃坚果吗每天口经常口有时口很少口35您常吃洋快餐吗？不吃口偶尔口 1次/周口 2次/周口 3 6您经常吃腌制食品吗？不吃口偶尔口经常口每天口37您经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）？不吃口偶尔口2次/周口4次以上/周口38 您经常吃烧烤食品吗？不吃口 1次/月口 1次/周口 2次/周口39 您经常吃食用菌吗？每天口经常口有时口很少口40 您经常吃葱蒜类疏菜吗？（包括洋葱）每天口经常口有时口很少口调查问题（3类-—-身心健康状况）序号问题选择1 您认为自己得健康状况很好口良好口一般口差口不清楚口2 您得舒张压（低压）正常 70—80 mm Hg 口偏咼 80—90 m mH g 口亠偏低 6 0 — 7 0 mmHg 口很高 9 0 m mHg以上口很低60 m mH g以下口3 您得收缩压（高压）正常 110-120 m m Hg 口偏高 130-15 0mmHg 口偏低90—110 mmHg 口很高1 50 m m Hg以上口很低9 0 m m H g以下口4 您存在睡眠困扰吗不存在口觉轻多梦口不宜入睡口经常早醒口半夜醒来很难入睡口5 您有过阵阵眩晕得感觉吗？没有口偶尔有过口经常有口6 感觉有做不完得工作，心烦意乱。

生活变化调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解您所在社区或地区在近年来发生的各项生活变化，以及这些变化对您生活的影响，我们特此设计此问卷。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您所在的城市：_________________4. 您目前居住的社区/地区：_________________二、生活环境变化5. 近几年，您所在地区的居住环境是否有明显改善？A. 是B. 否6. 您认为以下哪些方面在居住环境中得到了改善？（可多选）A. 交通出行B. 公共设施C. 健身娱乐场所D. 绿化景观E. 其他（请注明）：__________________7. 您所在地区的居住条件是否有明显提高？A. 是B. 否8. 您认为以下哪些方面在居住条件上得到了提高？（可多选）A. 房屋面积B. 房屋装修C. 水电气供应D. 网络设施E. 其他（请注明）：__________________三、生活品质变化9. 您认为近几年的生活品质是否有明显提高？A. 是B. 否10. 您认为以下哪些方面在生活品质上得到了提高？（可多选）A. 收入水平B. 饮食质量C. 医疗保健D. 教育资源E. 休闲娱乐F. 其他（请注明）：__________________11. 您认为以下哪些方面在生活品质上有所下降？（可多选）A. 环境污染B. 生活压力C. 社会安全D. 其他（请注明）：__________________四、社会关系变化12. 您认为近几年的社会关系是否更加紧密？A. 是B. 否13. 您认为以下哪些方面在社会关系上得到了加强？（可多选）A. 家庭关系B. 同事关系C. 邻里关系D. 其他（请注明）：__________________14. 您认为以下哪些方面在社会关系上有所疏远？（可多选）A. 亲情关系B. 友谊关系C. 邻里关系D. 其他（请注明）：__________________五、其他方面15. 您认为近几年的哪些变化对您的生活影响最大？_________________16. 您对目前的生活状况满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

居民生活日常情况调查问卷

居民生活日常情况调查问卷，主要内容有社区基础设,公共卫生，社区安全、社区卫生以及社区教育问题。

1.您的基本情况A.男B.女A.16岁—23岁B.24岁—35岁C.36岁—45岁D.45岁以上3.您现在的职业A.学生B.行政事业单位人员C.企业工厂人员D.个体经营户E.其他4..你们社区的基础设施有哪些？（多选）A．活动室 B.停车场 C.垃圾桶。

D.防火栓 E.健身场 F.公共厕所G.警卫室H.医疗站I.绿化照明J.排水系统5.社区里的基础设施您所使用到的是哪些？（多选）A．活动室 B.停车场 C.垃圾桶D.防火栓 E.健身场 F.公共厕所G.警卫室H.医疗站I.绿化照明J.排水系统6.社区里的基础设施您最满意哪一项？（多选）A．活动室 B.停车场 C.垃圾桶D.防火栓 E.健身场 F.公共厕所G.警卫室H.医疗站I.绿化照明J.排水系统7.社区里的基础设施您认为哪项最缺乏和最需要提高的？（多选）A．活动室 B.停车场 C.垃圾桶 D.防火栓 E.健身场 F.公共厕所G.警卫室H.医疗站I.绿化照明J.排水系统8.您觉得社区里的基础设施对您选择社区来说重要吗？A．重要B.一般C.不重要D. 无所谓9.您觉得维护社区里的设施是谁的责任？A.物业公司B.市政部门C.小区居民D. 居委会10.您在社区卫生服务中心接受一下哪些服务A、看病B.打针输液C.拿药D.其他（）8.假如您一年的医疗费用为1000元，那么您在本社区卫生服务中心所花的费用大约为A.200B.400C.600D.80011.您在社区卫生服务中心（站），医生接诊时的情况是A.能耐心听你叙述情况，作细致检查B.诊治检查不细致C.三言两语就开处方12.您认为现阶段社区最需要建立哪些健康服务（最多选择3项）A.更专业的社区医生B.在社区建立护理院，提供服务C.在社区进行诊断、预防、治疗、康复的服务D.贫困户的医疗救助E.家庭病床F.健身器械13.您对本社区卫生服务机构的服务水平的总体印象A.非常满意B.基本满意C.一般D.基本不满意E. 非常不满意14.你对目前社区治安安全的评价A．非常满意 B. 较为满意 C.一般 D.较不满意 E.非常不满意15. 你所在社区的治安问题中哪个最突出？A.车辆被盗B.入室抢劫C.街道扒手D.电缆等公共设施盗窃问题E.其他16.你们有没有社区的治安联防队定期到社区巡逻？A.有经常能看见B.有，偶尔一次C.从来没见过17. 如果您如果您被人抢劫、盗窃，成为受害者时，您所采取的态度和措施是：A.报警并相信警方能帮您解决问题B.报警但怀疑警方能解决问题C.不报警，自认倒霉18. 您认为到社区警务室办事的感觉是：A.程序复杂、繁琐B.方便快捷、程序简单C.没有去过19. 您平时通过什么媒介了解社区治安情况以及治安防范知识？A.居民口传B.广播、电视C.社区警务、居委会宣传栏D.网络或手机短信等E.其他20.您认为现居住社区治安管理方面最需要加强的地方是？A.警民关系司法机关办事效率B.治安防范措施以及治安防范教育C.外来人口管理D.其他21. 您对我社区环境卫生的整体评价：满意□基本满意□不满意□22 您对垃圾按规定时间、地点收集：满意□基本满意□不满意□23. 您对市容环卫事业有关信息，主要从哪些途径获得：电视□报纸□网络□政府部门宣传□公众议论□24. 您认为社区目前环境卫生中最不满意的问题是：车辆占道□牛皮癣□卫生死角□路面保洁□小区绿化□垃圾的处理□25.您觉得社区环境卫生还有哪方面有待加强:A居民卫生观念和意识B社区居委会环境卫生知识宣传C垃圾箱的摆放处理D社区绿化建设 E.其他26．您所知道的社区教育是？A以一所学校为中心，连结所在社区的部分工厂、事业单位与政府部门共同组成的社区教育委员会。

生活基础调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的生活状况和需求，我们特此开展本次生活基础调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进服务，提高生活质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的职业：（）学生（）白领（）个体户（）农民（）工人（）其他5. 您所在的城市：____________________二、居住环境6. 您目前居住的房屋类型：（）自有住房（）租赁住房（）集体宿舍（）其他7. 您居住的房屋面积：（）50平方米以下（）50-80平方米（）81-120平方米（）121-150平方米（）151平方米以上8. 您所在社区的居住环境满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、日常生活9. 您每天花费在交通上的时间：（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上10. 您每天花费在餐饮上的时间：（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上11. 您每天花费在休闲娱乐上的时间：（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上12. 您最常去的休闲娱乐场所：（）公园（）电影院（）健身房（）商场（）其他四、消费观念13. 您认为以下哪些因素对您的消费影响较大？（）收入水平（）物价水平（）个人喜好（）其他14. 您在购物时最注重的因素：（）价格（）品质（）品牌（）外观（）其他15. 您每月平均消费金额：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上五、公共服务16. 您对以下公共服务的满意度：（）公共交通（）医疗卫生（）教育资源（）社会保障（）其他17. 您认为以下哪些公共服务需要改进？（）医疗卫生（）教育资源（）社会保障（）其他六、其他18. 您对本次调查有何建议或意见？____________________19. 您是否愿意继续参与我们后续的生活基础调查？（）愿意（）不愿意再次感谢您的参与和支持！祝您生活愉快！【问卷结束】。

生活小调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的生活习惯、消费观念以及对各类生活产品的满意度，我们特此开展本次生活小调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进产品和服务，提升生活质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业职员（4）自由职业者（5）其他5. 您的月收入范围：（1）2000元以下（2）2000-5000元（3）5001-10000元（4）10001-20000元（5）20000元以上二、生活习惯6. 您每天早晨起床后，通常做什么？（1）锻炼身体（2）阅读（3）吃饭（4）看新闻、电视剧（5）其他7. 您每天午休时间通常多长？（1）10分钟以内（2）10-30分钟（3）30分钟以上（4）不午休8. 您每天晚上睡觉时间大约是？（1）10点以前（2）10点-11点（3）11点-12点（4）12点以后9. 您每周参加运动次数是多少？（1）1-2次（2）3-4次（3）5次以上（4）不运动10. 您每周观看电影或电视剧的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上三、消费观念11. 您在购物时，最看重以下哪一项？（1）价格（2）品牌（3）质量（4）外观（5）售后服务12. 您通常在哪些渠道购买生活用品？（1）线上购物平台（2）实体店13. 您对以下生活用品的购买频率是怎样的？（1）每天（2）每周（3）每月（4）偶尔14. 您在购物时，是否关注环保、节能等方面的因素？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不关注四、满意度评价15. 您对以下生活服务领域的满意度如何？（1）餐饮（2）交通出行（3）教育（4）医疗（5）娱乐休闲（6）其他16. 您对以下生活用品的满意度如何？（1）家电（2）家具（3）衣物（5）化妆品（6）其他17. 您对以下品牌的生活用品满意度如何？（1）国内外知名品牌（2）国内品牌（3）杂牌五、其他18. 您认为目前生活中最需要改进的地方是什么？19. 您对我国当前的生活水平满意吗？为什么？20. 您对未来生活有哪些期望？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！【问卷结束】（请注意：以上问卷模板仅供参考，实际调查时可根据具体需求进行调整。

生活调查问卷格式模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的生活状况、消费习惯以及对社会公共服务的需求，我们特此开展本次生活调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进服务，提升生活质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离婚（）丧偶4. 您的职业：（）学生（）公务员（）事业单位员工（）企业员工（）个体经营（）自由职业（）其他5. 您所在的城市：__________________________二、生活状况6. 您每月的家庭收入是多少？（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000元以上7. 您家中有多少人？__________________________8. 您居住的房屋类型是：（）自有住房（）租赁住房（）公租房（）其他9. 您所在社区的配套设施是否齐全？（）非常齐全（）较齐全（）一般（）不齐全三、消费习惯10. 您每周平均购物几次？（）1次（）2-3次（）4-5次（）5次以上11. 您在购物时最关注的因素是什么？（）价格（）质量（）品牌（）外观（）其他12. 您在餐饮方面的消费习惯是？（）在家烹饪（）外出就餐（）两者都有13. 您每月在餐饮方面的消费金额是多少？__________________________四、公共服务需求14. 您对以下公共服务的满意度如何？（）交通出行（）医疗保健（）教育（）文化娱乐（）社区服务（）其他15. 您认为以下公共服务中哪些亟待改善？（）交通出行（）医疗保健（）教育（）文化娱乐（）社区服务（）其他五、其他16. 您对以下社会现象有何看法？（）环境污染（）食品安全（）教育公平（）就业压力（）其他17. 您对我国未来发展的信心如何？（）非常乐观（）较乐观（）一般（）较悲观（）非常悲观18. 您对本问卷有何建议或意见？__________________________再次感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！【问卷结束】。

福建居民近况调查问卷模板

尊敬的福建省居民：您好！为了解福建省居民的生活状况、健康状况、收入水平以及社会参与情况，我们特此开展本次调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地了解和改善福建省居民的日常生活，为制定相关政策和措施提供依据。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的最高学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上二、健康状况5. 您目前的健康状况如何？（1）非常健康（2）比较健康（3）一般（4）较差（5）非常差6. 您是否有慢性病？（1）有（2）无7. 您是否有以下常见慢性病之一？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）其他8. 您是否有定期进行健康体检？（1）是（2）否三、收入与消费9. 您家庭月均收入约为：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000元以上10. 您家庭主要收入来源：（1）工资性收入（2）经营净收入（3）财产净收入（4）转移净收入（5）其他11. 您家庭月均消费支出约为：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000元以上四、社会参与12. 您是否参加过以下社会活动？（1）社区活动（2）志愿服务（3）公益活动（4）其他13. 您对以下社会问题关注程度如何？（1）环境污染（2）食品安全（3）教育资源（4）就业问题（5）其他14. 您对以下政策满意度如何？（1）社会保障政策（2）医疗卫生政策（3）教育政策（4）就业政策（5）其他五、其他15. 您对福建省经济社会发展有哪些意见和建议？感谢您的耐心填写！请您在提交问卷前，仔细检查一遍，确保信息准确无误。