成都市工伤认定申请表

成都工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

报工伤工伤认定申请表

报工伤工伤认定申请表工伤是指劳动者在工作中因工作原因受到的伤害，包括职业病和工伤。

工伤认定是指用人单位或者劳动者因工伤保险待遇等事项需要对工伤事故进行认定的行为。

工伤认定申请表是劳动者向用人单位或者有关部门提交的一种书面申请，用于申请工伤认定。

下面是工伤认定申请表的具体内容：一、基本情况1. 姓名：（劳动者的姓名）2. 性别：（劳动者的性别）3. 年龄：（劳动者的年龄）4. 职业：（劳动者的职业）5. 工作单位：（劳动者所在的工作单位）6. 工伤发生时间：（工伤事故发生的具体时间）7. 工伤发生地点：（工伤事故发生的具体地点）二、工伤事故情况1. 工伤事故经过：（工伤事故发生的经过，包括具体的事故情况）2. 工伤事故原因：（工伤事故发生的原因，包括导致事故的具体原因）3. 工伤事故情况说明：（对工伤事故进行详细的说明，包括事故的影响和后果）三、医疗情况1. 就诊医院：（劳动者在工伤事故后就诊的医院名称）2. 就诊科室：（劳动者在就诊医院就诊的具体科室）3. 诊断结果：（医生对劳动者的诊断结果，包括工伤的具体情况）4. 治疗情况：（劳动者接受的治疗情况，包括治疗的方式和效果）四、申请理由1. 申请工伤认定的理由：（劳动者申请工伤认定的具体理由）2. 申请工伤认定的依据：（劳动者申请工伤认定的相关依据，包括法律法规等）3. 申请工伤认定的要求：（劳动者对工伤认定的具体要求，包括希望得到的待遇等）五、申请人签字（劳动者在申请表格上签字并注明日期）以上是工伤认定申请表的具体内容，劳动者在填写申请表时应当如实填写相关信息，并在必要时提供相关证明材料。

工伤认定是一项重要的程序，劳动者应当根据实际情况如实填写申请表，并配合有关部门进行调查和鉴定。

希望劳动者能够依法维护自己的合法权益，得到应有的工伤保险待遇。

四川省工伤待遇申请表

申请待遇项目（勾选）
医疗费□发票张数总金额元
统筹地区外就医住宿费□
一次性伤残补助□
鉴定费□
一次性工亡补助金□
丧葬补助金□
一次性医疗补助金□
辅助器具费□
伤残津贴□
生活护理费□
是否交通事故或第三方责任事故
是□ 否□
单位□ 伤残津贴及生活护
理费待遇发放方式
（选择个人发放请个人□ 填写详细账户信息
户名账号开户行
四川省工伤待遇申请表（表5-9）
姓名
xxx
性别
男/女
社会保障号码
xxx
单位名称
xxx
联系人
xxx 联系电话
xxx
工伤部位
xxx
工伤时Байду номын сангаас xx年xx月xx日
工伤认定书编号
xxx
认定申请时间
xx年xx月xx日
认定时间
xx年xx月 xx日
工伤鉴定结论编号
xxx
鉴定时间
xx年xx月xx日
伤残等级 xx级护理等级 xx级
手机号：结果发送方式（勾短信发送□
选）邮寄送达□
（必填）网上自助查询□
（请填写邮寄地址）
所在单位意见
（章）年月日
经办机构受理意见
经办人：
年月日

成都工伤鉴定申请表

成都工伤鉴定申请表
鉴定委托单位（甲方）：
地址：
邮编：
联系人：
联系电话：
被鉴定人（乙方）：
单位：
地址：
工伤事故发生地点：
和本工伤事故有关的单位：
联系电话：
案情及鉴定问题：
请根据以下情况简要叙述有关工伤事故的案情：被鉴定人的基本情况：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
工作单位：
职务：
工作岗位：
工作时间：
工资情况：
健康状况：
家庭状况：
鉴定委托请求：
被鉴定人因以下工伤事故导致以下损伤，请鉴定该损伤的程度、成因以及与工伤事故的因果关系：
工伤事故1：
受伤部位：
损伤情况：
损伤程度：
工伤事故2：
受伤部位：
损伤情况：
损伤程度：
其他工伤事故（如果有）：
受伤部位：
损伤情况：
损伤程度：
申请鉴定的主要问题：
1. 该损伤的程度是多少？
2. 该损伤的成因有哪些？
3. 该损伤与工伤事故的因果关系如何？
其他需要说明的问题（如特殊要求、其他鉴定需求等）：
尽量详细描述您的委托请求，以便鉴定机构能更准确地进行鉴定。

委托人（甲方）：委托日期：。

成都市工伤申请表

成都市工伤申请表尊敬的劳动保障部门：我是成都市某某公司的一名员工，现向贵部门申请工伤认定，以下是我的情况说明：1. 姓名：XXX2. 性别：男3. 年龄：XX岁4. 职务：XXX5. 工作单位：XXX公司6. 家庭住址：XXX我于某年某月某日在公司进行正常的工作时遭遇了工伤事故，具体情况如下：1. 工伤发生时间：某年某月某日某时2. 工伤发生地点：XXX公司某生产场所3. 工伤经过：我在工作中不慎从楼梯上摔倒，导致右腿骨折，并被送往医院进行紧急治疗。

经医院检查，诊断结果为右腿骨折，需要进行手术治疗。

4. 工伤性质：经医院诊断，此次工伤属于工作岗位上的意外事故导致的骨折伤。

5. 医疗费用支付情况：我在工伤事故之后及时报告公司，并由公司负责将我送往医院进行治疗。

我个人也支付了一部分医疗费用，但仍有一部分费用尚未支付，请贵部门根据相关政策帮助我解决医疗费用问题。

6. 工资支付情况：自工伤发生至今，公司已暂停向我支付工资。

根据《工伤保险条例》，我作为工伤认定的申请人，希望贵部门能协助我解决工资支付问题。

在此，我郑重申请贵部门认定此次事故为工伤，并希望贵部门能对我的申请进行审理。

如果我的工伤申请获得认可，我希望能获得如下帮助：1. 医疗费用报销：根据相关政策规定，贵部门能帮助我申请医疗费用报销，包括已支付的部分和尚未支付的部分。

2. 工伤津贴：依照《工伤保险条例》，贵部门能帮助我申请工伤津贴，以弥补我因工伤导致的收入减少。

3. 合理安排工作：根据医院诊断结果和康复情况，贵部门能帮助我与公司协商，合理安排工作时间和岗位，以便我能够尽快康复并恢复正常工作。

我非常希望能够得到贵部门的认可和帮助，解决我目前面临的医疗费用和工资支付问题。

谢谢贵部门对我的支持和关注。

申请人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX。

工伤认定申请表(范本)(标准版).docx

LOGO工伤认定申请表（范本）WORD模板文档中文字均可以自行修改××××有限公司编号：_____________工伤认定申请表（范本）甲方：___________________________乙方：___________________________签订日期：_______年______月______日编号：工伤认定申请表(范本)申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

工伤认定申请表(电子版)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
现住址：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
工作岗位：
工资收入：
工作时间：
工伤事故信息：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
伤害情况：
受伤部位：
伤情描述：
是否已就医：
就医医院名称：
就医时间：
证明材料清单：
1. 身份证复印件
2. 工作单位盖章证明
3. 工伤事故相关照片
4. 就医医院诊断证明书
申请理由陈述：
请在此陈述您的工伤申请理由，包括工伤事故经过、受伤情况以及
为什么认为该事故应被认定为工伤。

申请人声明：
本人上述提供的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。

申请人签名：日期：。

(A4)工伤认定申请表

填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

工伤认定申请表(最新)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表(正本)

正本编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填表说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏。

职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

申请工伤认定须知根据《工伤保险条例》第17条规定：职工发生事故伤害或者被诊断为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

单位未在规定时间内申请工伤认定，受伤职工本人、近亲属或工会组织，可以在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起1年内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照国务院《工伤保险条例》及人力资源和社会保障部《工伤认定办法》规定，申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》（由社会保险行政部门提供），并提供下列材料：一、用人单位申报须提供的材料：（一）用人单位营业执照复印件（需加盖单位公章）；（二）劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工作证等）（需加盖单位公章）；（三）1、初次诊疗病历卡、出院记录等的复印件（需提供原件核对，其中出院记录原件需加盖医院章）；2、职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书（需提供原件核对）；3、职工死亡的，还要提供死亡证明（需提供原件核对）。

成都市工伤申请表样板

成都市工伤申请表样板
一、工伤申请人基本信息
姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 职业：__________ 联系电话：__________ 住址：__________
二、工伤事故基本情况
1. 事故发生时间：__________ 事故地点：__________
2. 事故经过：__________
3. 事故原因：__________
三、伤情及就诊情况
1. 受伤部位：__________ 伤情描述：__________
2. 就诊医院：__________ 就诊时间：__________
3. 诊断结果：__________ 治疗情况：__________
四、工伤申请理由
1. 申请工伤认定的理由：__________
2. 申请工伤赔偿的理由：__________
五、其他相关证明材料
1. 医院诊断证明：__________
2. 工伤事故报告：__________
3. 相关证人证言：__________
六、申请人声明
本人郑重声明以上填写内容真实有效，如有不实，愿承担相应法律
责任。

申请人签名：__________ 日期：__________
以上为成都市工伤申请表样板，请申请人按要求如实填写并提交相
关材料。

如有任何疑问，请咨询当地劳动保障部门或法律援助机构。

祝您早日获得应有的工伤赔偿和医疗补偿，愿您早日康复重返工作
岗位。

工伤认定申请表(范本).doc

工伤认定申请表（范本）编号：工伤认定申请表（范本）申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。

9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

成都市劳动能力鉴定(确认)申请表

成都市劳动能力鉴定（确认）申请表填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。

3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。

4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。

5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。

6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。

7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。

8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。

每次只可选择一项。

9、提交下列材料：（一）工伤类劳动能力鉴定：a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件；b、工伤医疗机构出具的诊断证明、相关治疗病历及检查报告等资料复印件；c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；d、被鉴定人1寸照片6张e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。

（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；b、被鉴定人个人申请书；c、被鉴定人1寸照片6张；d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。

f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。

（三）委托类劳动能力鉴定：a、委托方须出具的委托书一份；b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；d、被鉴定人1寸照片6张；e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。

10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。

同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。

工伤认定申请表

工伤认定申请表1. 申请人信息申请人姓名：______申请人性别：______申请人年龄：______申请人工作单位：______申请人职务：______申请人身份证号码：______申请人联系电话：______2. 工伤事故信息工伤事故日期：______年______月______日工伤事故发生地点：______工伤事故经过描述：______3. 工伤受伤情况受伤部位：______受伤程度：______受伤后是否就医：______就医医疗机构名称：______就医诊断结果：______是否住院治疗：______住院治疗的开始日期和结束日期：______4. 申请人陈述请申请人简要陈述工伤事故发生的经过和受伤情况（请附加纸张，不超过200字）：______5. 证明材料清单请提供以下相关证明材料，并将复印件附上：•申请人身份证复印件•工伤事故发生地点的证明材料•工伤事故医疗记录复印件•工伤事故现场照片（如有）6. 申请人声明我确认以上填写的信息和提供的材料真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。

申请人签名：______日期：______年______月______日注意事项•本申请表需由申请人本人填写，并提供相关证明材料的复印件。

•请填写清楚、准确的信息，确保申请能够顺利受理。

•若有更改或补充材料的情况，请及时联系工伤认定机构进行信息更新。

以上是工伤认定申请表的模板，申请人在填写时请根据实际情况进行填写，并准备好相关证明材料的复印件。

希望本申请能够顺利受理，申请人能够及时获得工伤认定结果。

如有疑问，请联系工伤认定机构进行进一步咨询。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本工伤认定申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：工作单位：职务：所属部门：联系电话：工伤事故基本情况：日期：时间：地点：事故经过：伤害情况：受伤部位：伤情描述：是否导致丧失劳动能力：是否有医院诊断证明：目击证人：姓名：联系电话：证人陈述：其他证据：（如照片、监控录像等）申请人陈述：（陈述受伤情况、事故经过等）个人意见：（如对工伤认定结果的期望、申请加重伤残、申请特殊津贴等）申请人签名：日期：注意事项：1.请务必将申请表填写清楚、完整。

2.如有附加证据，请在本申请表后附上。

3.如有需要，请提供相关医院诊断证明。

4.如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述。

5.请保留一份申请表副本作为备案。

填写说明：1.申请人信息：请填写个人基本信息，以便工伤认定部门联系您。

2.工伤事故基本情况：请详细描述工伤事故的发生时间、地点和经过。

3.伤害情况：请具体说明受伤部位和伤情情况，并注明是否导致丧失劳动能力，并提供医院诊断证明。

4.目击证人：如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述，以进一步证实工伤事故。

5.其他证据：如有照片、监控录像等与工伤事故相关的证据，请在此说明并附带相关材料。

6.申请人陈述：请对工伤事故、伤害情况和事故经过进行详细陈述，以使工伤认定部门全面了解情况。

7.个人意见：请在此提出对工伤认定结果的期望，并可申请加重伤残、申请特殊津贴等。

8.申请人签名：请在此处签名确认填写的内容属实。

9.注意事项：请在填写申请表前仔细阅读注意事项，并按要求准备相关材料。

新版《工伤认定申请表》

新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。

为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。

二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。

2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。

3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。

4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。

三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。

四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。

工伤认定申请表样本

工伤认定申请表样本申请人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
住址：
联系电话：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
所属行业：
事故/职业病发生信息：
发生时间：
发生地点：
事故经过/病情描述：
伤情和损失情况：
伤情经过及伤情描述：
损失情况（例如：工资收入损失、就医费用等）：
附件清单：
请在下方列出所附相关资料清单，如病历、工资单、事故照片等：
申请人声明：
本人保证上述信息及所附材料真实、准确，愿意接受相关部门的核查和调查。

如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 请务必填写完整、清楚的申请表，并附上相关证明材料。

2. 如有需要，请在事故/职业病发生信息中提供更详细的情况描述，以便有关部门进行认定。

3. 请确保所填写的个人信息准确无误，否则可能造成申请被拒或无法受理。

4. 如有法律法规或规章制度变化，申请所需材料可能会有所调整，请及时关注相关通知或网站公告。

请下载附件进行填写，或前往劳动保障局办公室索取打印版申请表。

如有其他疑问，请致电劳动保障局咨询。

以上是工伤认定申请表样本，申请人请按照格式填写并附上相应材料后进行递交。

祝您顺利通过工伤认定，并获得相应的补偿和保障。

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