热机工作票格式 - A4

热力机械工作票

专业: NO：

1、工作负责人：班组：附页：张

2、工作班成员：

共人

3、工作地点：

4、工作内容：

5、计划工作期限：自年月日时分至年月日时分

6、必须采取的安全措施：

7、措施执行情况：

工作票签发人：年月日时分

工作票接收人：年月日时分

8、运行值班人员补充的安全措施：

9、批准工作结束时间：年月日时分值长：

10、补充措施执行情况：

11、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为任工作负责人。

工作票签发人：工作许可人：值长：

12、工作票延期：有效期延长到年月日时分。

值长：运行值班负责人：工作负责人：

13、检修设备需试运允许：（工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运）

14、检修设备试运后恢复工作：（检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作）

15、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：工作许可人：值长：

16、备注：

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