医师取消备案申请表
医师取消备案申请书（精选5篇）
医师取消备案申请书（精选5篇）第一篇：医师取消备案申请书医师取消备案申请书日照市卫生计生委：现将我单位医师申请取消备案（缘由:如备案未满2 年，重返原单位执业、备案未满 2 年，病愈恢复健康等）的医师共人报你委审批（详见下表）。
序号医师姓名医师执业证书编码医师资格证书编码身份证号取消备案缘由时间申请单位：（公章）法定代表人/负责人: 申请日期：第二篇：取消试用期申请书（模版）取消试用期申请书尊敬的院领导：我于2014年7月16日成为我院的试用员工。
时间飞逝，一年的试用期已满，根据我院的规章制度，现申请取消试用期。
从第一天报道进行员工培训，到后来正式进入科室进行工作，我院宽松融洽的工作氛围，以及同事之间的友好，让我很快适应了工作环境。
在本科室的工作中，我一直严格要求自己，认真做好领导安排的工作，努力学习，不懂的问题虚心向别人学习与请教，不断努力提高自己，希望可以为医院多做贡献，使自己的能力得到展现。
而这些经历也让我不断成熟，在处理问题时考虑更加全面。
因此，我也非常感谢科室领导及同事对我的指引与帮助。
一年来，我学到了很多，也感悟了很多。
我时常注意向周围的老师学习，多看，多思考，多学习，以较快的速度熟悉检验科的业务，更好的融入这个团体。
在工作中，也勤于思考，与同事沟通，服从科室与医院的安排，也能提供自己的参考意见。
在同事的帮助及领导的扶持下，通过个人的努力学习，现对本科室工作有一定程度的了解。
经过一年的试用期，我认为我能够主动，熟练得完成自己的工作，并积极配合医院的要求开展工作，与同事能够很好的配合和协调。
在以后的工作中，我会进一步要求自己，团结同事，努力学习，不断提高自己的业务水平及综合素质，以期为我院的发展尽自己的一份力量。
希望领导批准我的取消试用期申请。
申请人： 2015年7月10日第三篇：申请书取消医疗保险申请书申请人：，女，汉族，25岁，屯上村核桃寨组。
申请事项：申请取消医疗保险申请事由：因我在贵阳参加工作，工作单位要给我进医疗保险，为了避免重复享受医疗保险的各种福利和我工作的方便，特向贵单位提出取消医疗保险的申请，望各级领导批准并给予办理取消手续为谢！特此申请申请人：2015年3月3日第四篇：取消处分申请书取消处分申请书取消处分申请书一：撤销处分申请书尊敬的领导、老师:我是化工8班夏x，本人因一年级上学期(即20XX年4月)，年幼无知，出手伤人。
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表【模板】
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表医师姓名：李××医师资格证书编码：×××××××××××医师执业证书编码：填表时间：20××年××月××日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
攀枝花市基本医疗保险异地就医撤销登记备案申请表
姓名
性别
险种
1.城镇职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
联系电话1
联系电话2
社会保障号码
社会保障卡卡号
异地居住省市名称
详细地址
申报人意见
撤销原因：
申报人签字（章）：
申报时间：年月日
以下两栏为享受门诊特殊疾病医疗待遇补助参保人员填写
门特
（一类）
指定医机构名称
门特
（二类）
指定医疗机构名称
参保地医保经办机构意见：
经办人签字（章）：
年月日
攀枝花市医疗保障事务中心制表
广西壮族自治区医师取消离岗备案申请审核表
负责人：印章
年月日
4.应按照《医师执业注册管理办法》有关要求，明确离开岗位备案事由。
5.如填写内容较多，可另加附页。
一、拟取消离岗备案医师信息
1
姓 名Байду номын сангаас
性 别
民 族
身份证号
专业技术职务任职资格
医师资格证号
医师执业证号
拟取消离岗备案事由
2
姓 名
性 别
民 族
身份证号
专业技术职务任职资格
医师资格证号
医师执业证号
拟取消离岗备案事由
3
姓 名
性 别
民 族
身份证号
专业技术职务任职资格
医师资格证号
医师执业证号
拟取消离岗备案事由
二、个人或个人原所在机构意见
因医师工作变动原因，原离岗备案情形已不存在，现申请取消离开岗位备案并按规定办理有关执业注册。
负责人：印章
年月日
三、卫生计生行政部门意见
经审核，提交的医师取消离岗备案材料符合要求，准予取消。
医师取消离岗备案申请审核表
医疗机构名称：（公章）
执业登记号：
填表时间：年月日
广西壮族自治区卫生健康委员会印制
填表说明
1.本表供医疗、预防、保健机构办理医师离开执业岗位时，向卫生计生行政部门申请备案使用。
2.可用钢笔、毛笔或电脑打印填写，字迹要端正清楚,内容要具体、真实。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
异地就医备案取消申请书
异地就医备案取消申请书
尊敬的XX保险公司：
我是您公司的保险投保人，我在XX地区居住，但由于某种原因，我需要在异地就医。
为了方便报销医疗费用，我按照您公司的规定，提前办理了异地就医备案手续。
然而，由于个人原因和实际情况的变化，我现在需要取消这次异地就医备案申请。
特此向贵公司提交异地就医备案取消申请书，请予以审核和处理。
一、投保人信息
•姓名：XXX
•身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
•联系电话：XXXXXXXXXXX
二、异地就医备案信息
•就医地区：XX省XX市
•就医医院：XXX医院
•就医科室：XXX科室
•就诊时间：XXXX年XX月XX日
三、取消申请原因
我需要取消这次异地就医备案申请的原因是：
1.XXX（例如：家庭突发变故，无法前往异地就医）
2.XXX（例如：医院内部原因导致无法接受异地就医）
四、申请取消的具体步骤
1.与异地就医备案管理部门联系，确认取消申请的具体流程。
2.提交书面申请，附上必要的申请材料，如身份证复印件等。
3.等待保险公司的审核和处理，按照保险公司的要求提供补充材料（如
果有）。
五、联系方式
如果贵公司需要进一步了解情况或者有其他相关问题，可以通过以下方式联系到我：
•联系人：XXX
•联系电话：XXXXXXXXXXX
•邮箱：*************
六、声明与签名
我保证上述信息的真实性，并承诺提供相关资料和协助贵公司处理本次异地就医备案取消申请。
特此申请。
医师执业注册--医师取消多机构备案申请材料
原件
是
2份ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
A4纸
必要
申请人 自备
否
详见附件
申办材 料
2
申请人身份证及复印 政许可法》第二十九 件
条第二款
《中华人民共和国行
复印件 （原件备 查）
是
1份
A4纸
必要
申请人 自备
否
3
非本人办理的还应同 《中华人民共和国行 时提交委托书和受委 政许可法》第二十九 条第二款 托人身份证
复印件 （原件备 查）
是
1份
A4纸
非必要 （非本人 办理时提 供）
申请人 自备
否
4
医师执业证书
《医师执业注册管理 办法》第十条
原件
是
1份
无
必要
申请人 自备
否
医师取消多机构备案申请材料
备注
身份证通过共享方式 可查询的，免交原件 核验；未携带复印件 的可由行政部门自行 复印。
身份证通过共享方式 可查询的，免交原件 核验；未携带复印件 的可由行政部门自行 复印。
医师执业注册--医师取消多机构备案申请材料
序号 申请材料名称 申请材料依据 材料类型 是否需要 （原件/ 电子材料 复印件） 份数 规格 必要性及 描述 来源 渠道 签名签章 是否可以 要求 容缺
申请人签 名、执业 机构负责 人签名并 加盖单位 公章
附件 下载
1
医师取消多执业机构 《医师执业注册管理 备案申请审核表 办法》第十条
医师取消多点执业注册申请审核表
编号：
医师姓名
性别
出生年月
执业证书编号
技术职称
身份证号码
第一执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
第二执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
第三执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
拟取消注册执业地点取消 Nhomakorabea册原因医师本人意见
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
拟取消注册的医疗机构的意见
负责人签名： 年 月 日（印章）
卫生计生行政部门审批意见
经办人： 负责人： 年 月 日
注：此表一式多份，分别由执业医疗机构、负责其医师执业注册的卫生行政部门留存。
解除异地就医备案申请书
您好！我是贵局登记在册的医疗保险参保人，持有医保卡号：XXXXXXXXXXX。
根据我国医疗保险政策，我于XXXX年XX月XX日向贵局提交了异地就医备案申请，备案地为XX省XX市。
在此期间，我因工作、学习等原因长期居住在异地，为了保障我的医疗保障权益，特向贵局申请异地就医备案。
现因个人原因，我计划返回原籍XX市居住，不再需要在异地就医。
为了确保医疗保险待遇的合规性，避免造成不必要的麻烦，我现向贵局提出解除异地就医备案的申请。
以下是我解除异地就医备案的具体原因及请求：一、解除原因1. 工作变动：近期，我因工作需要返回XX市工作，不再需要在异地居住和工作。
2. 家庭原因：由于家庭原因，我需要回到XX市居住，以便更好地照顾家人。
3. 医疗保障需求：根据我国医疗保险政策，我已按照规定在异地就医备案期间享受了相应的医疗保障待遇。
鉴于我即将返回原籍，为了保障我的医疗保障权益，我申请解除异地就医备案。
二、请求事项1. 请贵局核实我的申请，确认解除异地就医备案的合法性。
2. 请贵局协助我办理解除异地就医备案手续，确保我的医疗保险待遇不受影响。
3. 请贵局在办理解除异地就医备案手续后，将相关情况告知我，以便我了解自己的医疗保险待遇。
为确保申请的顺利进行，现将以下材料附上：1. 本人身份证复印件2. 异地就医备案登记表3. 工作变动证明（如有）4. 家庭原因证明（如有）5. 其他相关证明材料我承诺，以上材料真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
恳请贵局在收到本申请后，尽快予以办理。
在此，我对贵局在办理过程中给予的关心与支持表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮件：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
异地备案取消申请报告
一、申请背景尊敬的医疗保险经办机构：您好！我（姓名），身份证号码：[身份证号码]，社保卡号码：[社保卡号码]，系[参保单位名称]的在职员工。
根据我国《社会保险法》及相关政策规定，本人于[备案时间]在[备案地点]进行了异地就医备案，备案期间享受异地医保待遇。
现将有关情况报告如下，并申请取消异地就医备案。
二、备案原因及过程1. 备案原因：- [具体原因，如：因工作调动至[备案地点]工作，需要在该地就医；或因家庭原因，需要在[备案地点]进行长期治疗等。
]- 在[备案时间]前，本人因[具体原因]前往[备案地点]，根据相关规定及实际情况，办理了异地就医备案手续。
2. 备案过程：- 本人携带身份证、社保卡等相关材料，至[备案地点]的医保经办机构窗口，填写了《异地就医备案登记表》。
- 经办机构审核通过后，为我办理了异地就医备案手续，并告知了相关政策及待遇。
三、备案期间情况1. 就医情况：- 在备案期间，本人已在[备案地点]的医保定点医疗机构进行了多次就医，累计花费[金额]元。
- 所产生的医疗费用已通过医保系统进行了结算。
2. 待遇享受情况：- 本人已按照相关规定，享受了异地医保待遇，包括住院、门诊、药品报销等。
四、取消备案的原因1. 工作变动：- [具体原因，如：因工作调动，本人已返回原工作单位所在地，无需在[备案地点]就医；或因工作性质改变，不再需要异地就医等。
]2. 家庭原因：- [具体原因，如：因家庭原因，本人已返回居住地，无需在[备案地点]就医；或因子女教育等原因，需要回到居住地生活等。
]3. 其他原因：- [具体原因，如：因身体康复，无需继续在[备案地点]治疗；或因医保政策调整，本人已不符合异地就医备案条件等。
]五、申请取消备案鉴于以上原因，本人特此申请取消在[备案地点]的异地就医备案。
为确保医保待遇的正常享受，请医保经办机构协助办理以下事项：1. 取消本人[备案地点]的异地就医备案信息。
2. 对本人已发生的医疗费用进行审核，确保医保待遇的准确性。
医疗机构撤销备案申请书
医疗机构撤销备案申请书尊敬的相关部门：你们好呀！我是[医疗机构名称]的相关负责人。
今天呀，怀着有点复杂的心情来给你们写这个医疗机构撤销备案的申请书呢。
咱们这个医疗机构，从建立到现在呀，也是经历了好多故事。
当时备案的时候，那可是充满了希望和憧憬，想着能为周围的居民们提供最好的医疗服务，就像给大家打造一个健康的小港湾一样。
可是呢，随着时间的推移，我们遇到了一些难以克服的情况。
一、人员方面的变动。
我们医疗机构的发展离不开那些专业又可爱的医护人员。
但是最近呀，因为一些个人发展的原因，好几位核心的医护人员不得不离开我们这个小团队。
比如说我们特别厉害的[医生名字]医生，他被外地的一个大医院给挖走了，那可是他一直梦想的工作机会，我们也只能祝福他。
还有[护士名字]护士，因为家庭的原因要搬到别的城市去生活了。
这些人员的离开，让我们的医疗团队一下子就像少了好多根顶梁柱一样，很多医疗项目都没办法像以前那样顺利开展了。
二、资金的压力。
运营一个医疗机构，钱的事儿可真是个大难题。
刚开始的时候，我们还能勉强维持收支平衡。
可是这一段时间呢，医疗设备的更新换代、场地租金的上涨，还有药品进价的提高，就像一座座小山一样压得我们喘不过气来。
我们也尝试过各种办法去解决资金的问题，比如找一些合作伙伴来投资，或者是申请一些相关的扶持资金，但是都没有什么好的结果。
现在每天看着那些账单，真的是愁得头发都要掉光了。
三、市场竞争的压力。
现在呀，周围新开了好多家医疗机构，它们有的设备特别先进，有的有特别知名的专家坐诊。
相比之下，我们就显得有点力不从心了。
病人们都更倾向于去那些看起来更有实力的地方看病。
我们的病人数量越来越少，这也让我们的运营变得更加困难。
基于以上这些原因，我们经过深思熟虑，觉得撤销医疗机构的备案可能是目前最好的选择了。
我们知道这可能会给一些之前在我们这儿看病的患者带来不便，我们也觉得特别对不起大家。
但是我们实在是没有办法继续维持下去了。
取消医生资质申请书
[医院地址][医院电话][收件人姓名][收件人职务][收件人部门][日期]主题：关于取消[医生姓名]医生资质的申请书尊敬的[医院名称]领导：您好！我谨以此书向贵院提出申请，请求取消[医生姓名]同志的医生资质。
以下是我对此次申请的具体说明：一、基本情况[医生姓名]，性别[男/女]，[医生执业资格证编号]，[执业类别]，现任职于[医院名称]【科室名称】。
自[入职时间]以来，[医生姓名]同志在临床工作中表现出了较高的专业素养和敬业精神。
然而，近期我通过调查了解，发现[医生姓名]同志在诊疗过程中存在以下违规违纪行为：1. [违规行为1的具体描述]，违反了《医疗机构管理条例》及《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》的相关规定。
2. [违规行为2的具体描述]，违反了《医疗机构诊疗规范》的相关规定。
3. [违规行为3的具体描述]，违反了《医疗机构医疗事故处理条例》的相关规定。
二、违规行为的证据1. [提供证据1]，例如：患者投诉记录、录音、录像等。
2. [提供证据2]，例如：相关科室负责人、同事的证言等。
3. [提供证据3]，例如：医院内部调查报告等。
三、申请理由1. [医生姓名]同志的违规行为严重损害了患者的合法权益，破坏了医院的声誉，影响了医院的正常医疗秩序。
2. [医生姓名]同志的行为违反了医疗机构工作人员的职业道德和行为规范，严重违反了国家相关法律法规。
3. 为了维护医疗行业的纯洁性，保障患者的生命安全和身体健康，确保医院诊疗活动的正常进行，特提出取消[医生姓名]同志医生资质的申请。
四、请求鉴于以上事实和理由，恳请贵院领导对[医生姓名]同志的违规行为予以严肃处理，并取消其医生资质。
同时，请求贵院对此次事件进行公开通报，以警示其他医务人员，加强医院内部管理，提高医疗服务质量。
感谢贵院对此事的关注与处理。
此致敬礼！申请人：[您的姓名]职务：[您的职务]联系电话：[您的电话]邮箱：[您的邮箱]附件：1. [违规行为1的具体描述]相关证据2. [违规行为2的具体描述]相关证据3. [违规行为3的具体描述]相关证据4. [医院内部调查报告]。