04医师取消多机构备案申请标准表格.doc
(完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
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医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编号:
医师执业证书编号:
填表时间:年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表【模板】
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医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表医师姓名:李××医师资格证书编码:×××××××××××医师执业证书编码:填表时间:20××年××月××日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后,又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求:(1)医师申请执业注册,本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的,注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(样表)
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医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:×××
医师资格证书编码:×××××
医师执业证书编码:×××××
填表时间:×年×月×日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.医师申请执业注册的,提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的,提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5;变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的,提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
5.备注。
医师多机构备案申请审核表
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医师多机构备案申请审核表医师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:国家卫生和计划生育委员会监制精品文库填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后,又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求:(1)医师申请执业注册,本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的,注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的,须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上,并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
精品文库14.如填写内容较多,可另加附页。
1.申请人情况2.多机构备案拟执业机构机构登记号名称机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间意见:拟执业机构意见负责人:印章5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请申请审核表.doc
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表2. 范本
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:xx
医师资格证书编码:201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx 医师执业证书编码:1411400000 xx xx x
填表时间:xxxx 年xx 月xx 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
附:
标准注册范围填写规范:
内科专业、
外科专业、
妇产科专业、
儿科专业、
眼耳鼻喉科专业、
皮肤病与性病专业、
精神卫生专业、职业病专业、医学影像和放射治疗专业、医学检验、病理专业、
全科医学专业、
急救医学专业、
康复医学专业、
预防保健专业、
特种医学与军事医学专业、计划生育技术服务专业、
重症医学科专业、
儿科(定岗)、
急救医学(定岗)、
外科专业(麻醉)、
医疗美容科、
传染科、
地方病科。
医师执业、变更执业、多机构备案申请表
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医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:
医师书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
2.医师执业注册(仅供取得《医师书》后申请执业注册者填写)
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明:1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。
2.请使用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。
1.申请人情况姓名:性别:民族:出生日期:身份证号:所学系、专业:家庭地址及邮编:业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果:何时何地因何种原因受过何种处罚或处分:其他要说明的问题:个人工作经历:专业技术职务任职资格:学历:健康状况:时间:单位技术职务证明人:注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)申请执业类别:申请执业范围:申请执业级别:申请执业机构名称:机构登记号:申请执业机构地址:邮政编码:单位拟在该机构执业时间:本人意见:申请人签字:年月日拟执业机构意见:意见:负责人:印章:年月日与拟执业机构聘用(劳动)合同附本执业级别:意见:执业类别:执业范围:负责人:执业地点:印章:年月日卫生计生行政部门意见3.医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字:年月日原执业级别:原执业机构名称:机构登记号:原执业类别:原执业范围:邮政编码:地址:单位拟执业级别:拟执业类别:拟执业范围:拟执业机构名称:机构登记号:地址:邮政编码:拟执业机构意见:意见:负责人:印章:年月日执业地点:执业级别:意见:执业类别:执业范围:负责人:印章:年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见4.多机构备案拟执业机构名称:机构地址:邮政编码:有效期开始时间:机构登记号:单位有效期结束时间:拟执业机构意见:意见:负责人:印章:年月日5.备注医师执业注册需提供资料目录序号材料名称填表1、2 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份1.提交医师资格证书的复印件,同时验收原件并收回复印件。
医师多机构备案申请审核表

医师多机构备案申请审核表医师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后,又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求:(1)医师申请执业注册,本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的,注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的,须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上,并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多,可另加附页。
1.申请人情况注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.多机构备案5.备注。
医师执业变更执业多机构备案取消备案申请审核表格
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医师执业、改正执业、多机构备案、撤消备案申请审察表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
1.申请人情况
姓名性别民族
专业技术职
出寿辰期年月日
务任职资格
身份证号
所学系、专业学历
家庭地点及邮编健康情况
业务水平核查机
构或组织名称、
核查培训时间及
结果
何时何地因何种
原因受过何种处
罚或处分
其他要说明
的问题
时间单位技术职务证明人个
人
工
作
经
历
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师改正执业注册、多机构执业备案、撤消执业备案申请表
拟改正注册事项
仅申请改正
申请改正注册原因
注册时填写
申请人签字:年月日原执业级别原执业种类原执业范围
原执业机构机构登单位名称 1记号电话邮政编码地点
原执业机构
机构登单位
名称 2(表格不够
记号电话的可加行填写)
邮政编码地点
拟执业级别拟执业种类拟执业范
围
拟执业机构机构登记单位名称 1号电话
邮政编码地点
拟执业机构
机构登记单位名称 2(表格不够
号电话的可加行填写)
邮政编码地点
执业级别:意见:
执业种类:
拟执业所在卫执业范围:负责人:
生计生行政部
门建议执业地点:
印章
年月日
4.备注。
医师执业 变更执业 多机构备案申请审核表
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医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后,又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求:(1)医师申请执业注册,本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的,注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的,须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上,并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多,可另加附页。
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书
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医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名:______________________医师资格证书编码:______________________医师执业证书编码:______________________填表时间:年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚.3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5。
申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会:姓名:身份证号:确认本人在提交本次注册时,不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形,特此承诺。
承诺人:承诺日期:附:《医师执业注册管理办法》第六条规定:有下列情形之一的,不予注册:(一)不具有完全民事行为能力的;(二)因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;(三)受吊销《医师执业证书》行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的;(四)甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;(五)重新申请注册,经考核不合格的;(六)在医师资格考试中参与有组织作弊的;(七)被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;(八)国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
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医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名:医师XX书编码:医师执业证书编码:填表时间:年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师XX书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后,又取得执业医师资格的,医师XX 书编码只填写执业医师XX书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间与结果栏目由取得医师XX书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求:(1)医师申请执业注册,本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的,注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的,须将省级卫生计生行政部门颁发的医师XX书与复印件附上,并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多,可另加附页。
1.申请人情况注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
医师执业注册--医师取消多机构备案申请材料

原件
是
2份ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
A4纸
必要
申请人 自备
否
详见附件
申办材 料
2
申请人身份证及复印 政许可法》第二十九 件
条第二款
《中华人民共和国行
复印件 (原件备 查)
是
1份
A4纸
必要
申请人 自备
否
3
非本人办理的还应同 《中华人民共和国行 时提交委托书和受委 政许可法》第二十九 条第二款 托人身份证
复印件 (原件备 查)
是
1份
A4纸
非必要 (非本人 办理时提 供)
申请人 自备
否
4
医师执业证书
《医师执业注册管理 办法》第十条
原件
是
1份
无
必要
申请人 自备
否
医师取消多机构备案申请材料
备注
身份证通过共享方式 可查询的,免交原件 核验;未携带复印件 的可由行政部门自行 复印。
身份证通过共享方式 可查询的,免交原件 核验;未携带复印件 的可由行政部门自行 复印。
医师执业注册--医师取消多机构备案申请材料
序号 申请材料名称 申请材料依据 材料类型 是否需要 (原件/ 电子材料 复印件) 份数 规格 必要性及 描述 来源 渠道 签名签章 是否可以 要求 容缺
申请人签 名、执业 机构负责 人签名并 加盖单位 公章
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医师取消多执业机构 《医师执业注册管理 备案申请审核表 办法》第十条
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
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医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编号:
医师执业证书编号:
填表时间:年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书
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医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名:______________________医师资格证书编码:______________________医师执业证书编码:______________________填表时间:年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会:姓名:身份证号:确认本人在提交本次注册时,不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形,特此承诺。
承诺人:承诺日期:附:《医师执业注册管理办法》第六条规定:有下列情形之一的,不予注册:?(一)不具有完全民事行为能力的;?(二)因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;?(三)受吊销《医师执业证书》行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的;?(四)甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;?(五)重新申请注册,经考核不合格的;?(六)在医师资格考试中参与有组织作弊的;?(七)被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;(八)国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
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医师取消多机构备案申请表
姓名性别身份证号号
取消备案
执业证书编
原因
主机构名称机构登记号
要
执
业
机构地址
机
构
情
邮政编码单位电话
况
机构名称机构登记号
拟
取
消机构地址
备
案
机
邮政编码单位电话
构
情
况有效期开始
有效期结束时间
时间
意见:
拟取消备案机构
意见
(机构申请时填
写)
负责人:公章
年月日
意见:
医师本人意见
(医师本人申请
时填写)医师联系电话:医师签字:
年月日
办理情况
承办人:年月日
需提交的材料清单:
1.《医师取消多机构备案申请表》 2 份;
2.医疗机构提出申请的,提供医疗机构执业许可证正本复印件 1 份;医师个人提
出申请的,提供身份、医师资格证、医师执业证原件及复印件 1 份。
精选。