肺癌病历(课件)

患者钟业才，男，63岁，因“咳嗽伴左侧胸痛一月余”入院。患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽,刺激性干咳为主，咳少量白黏痰，无痰中带血,伴左侧胸痛,呈隐痛，吸气时明显，不向其他处放射，无阵发性加剧,无明显胸闷气喘，无畏寒、发热，无盗汗,起初未引起重视，症状未见好转，于２０13－05-15在安徽省金寨县中医院就诊，查胸部CT 示:1。两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；２。左上肺病灶,不除外肿瘤，建议抗结核后复查；3。右中肺炎症;并予抗感染治疗10天(不详）,症状仍未见好转，遂于２013—０5－27来我院就诊,查电子支气管镜左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检:支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变,左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性。右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞（病理号L １301４19),抗酸染色阴性。为进一步治疗，今门诊拟“左肺占位”收住入院.患者自发病来病程中无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无头痛头晕、呕吐，无腹痛、腹泻,无尿频、尿急,无皮疹等,无盗汗,无明显消瘦,食纳及精神一般，睡眠尚可，大小便正常.患者既往２年前有肺结核病史,当年抗结核半年诉治愈,无高血压，无糖尿病，否认其他手术史，否认肝炎病史，无食物、药物过敏史.有吸烟史50年，40支/天，无酗酒史.查体：T ：36.1℃，P ：６4次／分，R ：19次/分，ＢP １35／84ｍｍHg.神情，精神一般,呼吸平,全身浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm ，对光反射存在,口唇不发绀，咽无充血,扁桃体不大,颈软，气管居中,双侧颈静脉无充盈，胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,两肺未及明显干、湿性罗音。心率64次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出.辅助检查:胸部CT （２０13-05－１5安微省金寨县人民医院）：1.两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大;2．左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查;3.右中肺炎症；电子支气管镜检查（２013—05-２７本院）示：左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变,左肺上叶刷片:查见癌细胞，抗酸杆菌阴性，。右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞(病理号L1301４1９）,抗酸染色阴性。入院诊断:1.左肺癌；2．陈旧性肺结核。诊断依据：1、患者老年男性,既往有肺结核病史,有长期吸烟史，2．表现为刺激性干咳，左侧胸痛一月余。3。两肺呼吸音粗，无干湿啰音. 4胸部ＣT 示两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大,左上肺门占位，支气管镜检查左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞.鉴别诊断：1。炎性假瘤 患者起初伴咳嗽、咳痰,痰中带血丝，胸部ＣT 考虑左上肺不规则软组织影,注意排除感染引起的炎性假瘤可能,但患者无发热，且炎性假瘤多无转移灶或卫星病灶,结合本患者胸部C Ｔ及病理可排除炎性假瘤。2．肺脓肿 表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，外周血白细胞及中性粒细胞明显升高，胸部CT 发现有液平面脓腔,结合患者临床表现及胸部CT 检查可排除肺脓肿。诊疗计划：1、积极完善头颅MRI 、骨E ＣT 等相关检查，暂予参芪、康莱特增强免疫力；2、向患者及家属交代病情，左肺癌明确，总体预后差。 3、健康教育：嘱注意休息,增强战胜疾病信心，病情已沟通。记录者:周立刚

上级医师： 曹孟

淑 医师： 庄谊 201３-０6-08 0９:０0 庄谊主治医师查

房记录

患者仍有咳嗽,刺激性干咳为主,咳少许白粘痰，无

痰中带血，无咯血,无发热及盗汗，饮食一般，大小便外观正常。查体：BP130／80mmHg。神情,全身浅表淋巴结未及肿大，口唇不发绀,颈软,气管居中，双肺呼吸音粗,两肺未及明显干、湿性罗音。心脏听诊正常，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张.肝脾肋下未及,移动性浊音阴性，双下肢不肿。辅助检查胸部CＴ及上腹部CＴ平扫加增强示：1.左肺上叶占位，考虑肺癌伴纵隔淋巴、两侧肺门淋巴结转移；2.两肺多发结节，考虑转移;3．右肺上叶空洞影；４。右肺中叶部分不张；5。两侧胸膜增厚;6。肝脏左叶囊肿。庄谊主治医师查房分析：1.患者老年男性，既往有肺结核病史。2。有长期吸烟史，近一月余来表现为刺激性干咳伴左侧胸痛;３。查体两肺呼吸音粗,无干湿啰音。4.胸部CT 提示左上肺占位，考虑肺癌伴纵隔、双侧肺门淋巴结转移，两肺多发结节靠转移，右上肺陈旧性肺结核，经支气管镜左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞综上诊断1。左肺癌；2．陈旧性肺结核.鉴别诊断:1．肺炎起病急，先有寒战、高热症状，外周血白细胞及中性粒细胞比例升高,CRＰ升高，胸部CＴ实变影，抗菌

药物治疗有效,病灶可吸收.结合本患者发病特点及胸部CT、病理结果可排除肺炎。２. 淋巴瘤:患者有咳嗽咳痰，常伴胸闷气喘、高热,胸部ＣT可见多处纵隔淋巴结肿大,但淋巴瘤常常累及前纵隔淋巴结，很少累及双肺门淋巴结,肿大淋巴结多粘连融合，淋巴结界限不清晰，本患者胸部CＴ及病理不支持淋巴瘤.患者肿瘤晚期,失去手术机会，完善相关检查,若无化疗禁忌症,建议行全身综合化疗，本病预后差,患者家人表理解,继观。记录者：周立刚。

上级医师：曹孟

医师：庄谊

淑

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