考驾照新版体检表申请表

□是 □否
申请方式 委托代理人信息
申请人签字：
姓名 联系地址
□本人申请
医 生 签
[]委托
身份证明 名称
号码
电话
代 理 人
代理申请
机动车驾驶人身体条件证明
姓名
性别
出生日期
申 身份证 请明
号码
申 请 人
人 信 息
申 请 / 已 具 有 的准 驾车型代号
档案编号 联系电话
填
邮寄
报
地址
事
本人如实申告 □具有 []不具有 下列疾病或者情况
项申
告 □器质性心脏病
□癫 痫
□美尼尔氏症
事 □癔 病
□震颤麻痹
□精神病
项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
国籍
□眩 晕 □痴 呆
照片
红绿色盲 □有 □无
（医疗机构章）
左眼
视力
右眼
医
疗
听
佩戴助听装置 左耳
机
□是 □否
构
填
力
右耳
写
事
左上肢
项
是否矫正
□是 □否 □是 □否
年月日
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
左下肢
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上 肢
右上肢
下肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立