120出诊、收费登记表

出诊表范本

出诊表范本
出诊表
医生姓名：XXX
医院名称：XXX医院
科室：XX科
出诊时间：2021年XX月XX日至2021年XX月XX日
日期上午出诊时间下午出诊时间
XX月XX日 8:00-11:00 14:00-17:00
XX月XX日 8:00-11:00 休息
XX月XX日 8:00-11:00 14:00-17:00
XX月XX日 8:00-11:00 14:00-17:00
XX月XX日休息 14:00-17:00
XX月XX日休息休息
注意事项：
1. 在就诊之前，请提前电话预约，确保您能及时得到服务。

2. 如有任何紧急情况，请不要犹豫，立即前往急诊科就医。

3. 如有特殊情况需要调整出诊时间，请提前通知医院前台工作人员，以便为您提供更好的服务。

4. 如需办理手术或其他特殊医疗服务，请提前与医院相关部门沟通，并遵循相关流程。

5. 出诊时间可能会因特殊情况而调整，请您关注医院官方网站或致电医院咨询热线获取最新信息。

以上为本次出诊表，请根据您的需求安排就诊时间。

如果有任
何疑问或需要帮助，请随时与我们联系。

联系方式：
医院名称：XXX医院
联系电话：XXX-XXXXXXX
地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号祝您身体健康，早日康复！。

急救中心随车诊疗记录

BP：/ mmHg
接诊医院：
接诊医（护）签字：
急救转归：显效、有效、无变化、恶化、死亡（现场/途中）
出诊医生：护士：驾驶员：担架员：
备注：
填表人：年月日
出诊费
310603001
呼吸机辅助呼吸
120100001
护理费
310603002
无创辅助通气
120200003
抢救费
310701001
常规心电图检查
120300001
氧气费
310701022
心电监测
120400001
肌肉注射
310701028
血氧饱和度监测
120400002
静脉注射
310702017
项目
金额
编码
项目
金额
110400001
院前急救费
331523011
包扎术
救治：1、救治2、不需救治
3、未能救治4、拒绝救治
110500001
体检费
121100001
一般物理降温
110600001
救护车费
330100012
心肺复苏术
110600001
担架费
250302001
葡萄糖测定
130700001
急救中心随车诊疗记录
站别：来电序号：药物过敏史：病案号：
姓名：性别：年龄：职业：民族：国籍：
住址或单位：现场：电话：
出诊时间：年月日时分到达时间：时分公里数：
主诉：
现病史：既往史：查体 NhomakorabeaT℃P次/分R次/分BP / mmHg
心电图：
病情判断：死亡（家中、途中）、危重、中、轻
初步印象
收费项目（元）

120—急诊—病区病人交接流程登记表

□躁动□昏迷
输液通路
□无□有
□无□有
用药情况
(包括带药)
□Байду номын сангаас□有
□无□有
辅助检查
□血糖mmol/L
□心电图
□脉氧%
□其它，请注明：
□血糖□心电图
□CT/DR/MRI□B超
□检验
□其它，请注明：
保留尿管
□无□有
□无□有
其它引流管
□无□有
□无□有
随身物品
(无陪病人)
□无□有
□无□有
办理
入院手续
□无□有
□无□有
120—急诊—病区/ICU病人交接登记表
姓名性别男/女年龄岁日期年月日
院前
120—急诊交接
院后
急诊—病区/ICU交接
备注
时间：
时间：
病人身份
□确认
□确认
生命体征
T℃，P次/分，
R次/分，BPmmHg
T℃，P次/分，
R次/分，BPmmHg
病人情况
介绍
□确认
□确认
意识状况
□清醒□嗜睡
□躁动□昏迷
□清醒□嗜睡
其它情况
□无□有
□无□有
交接人签名
120：
急诊：
急诊：
病区/ICU：

120出诊单

瞳孔：正常扩大缩小不等（左侧 mm 右侧 mm）心脏：
胸部：
体格检查腹部：
头颈：
脊柱、四肢：
神经反射：
其他：
辅助检查
初步诊断药物：
急救处理（所做的处理，在所列项目建立静脉通道上打圈）催吐心电监护
吸氧吸痰胸外心脏按压
物理降温包扎止血骨折固定上颈托辅助呼吸（气囊呼吸机）心脏除颤次
气管插管护送其他：
病人转归现场处理回院转院（转往地点
接电话人
接电话时间
出车时间
出诊人员医师
护士Biblioteka ）死亡（死亡时间到达时间
回院时间
司机
）拒诊
事因疾病填写时间：
车祸
年月
外伤中毒意外伤害日时分
自杀接诊医师：
呼救途径呼救者姓名患者姓名
患者地址
主诉
XXXX医院120出诊记录单
120
110 119
与病人关系
性别
直接到医院呼救电话年龄
急诊电话地址职业
电话
出诊地址
病史提供人
现病史及现场情况
既往史
T℃ 神志：正常
过敏史
P
次/分 R
次/分 BP
/
mmHg
查体（合
嗜睡模糊昏睡谵妄昏迷瞳孔对光反射：正常迟钝消失

120出诊登记表的制作及应用

实用护理杂志，０１１（）５．２０，７３：４
本文编辑：王海燕
２００００９— ９— ６收稿
・
经验与革新・
１０出诊登记表的制作及应用２
周新桃（州市中心医院鄂湖北鄂州４６０）３００
及班次、备注等，将其制成表格，Ａ用４纸打印装订，
持合理的行为方式，而导致并发症的发生，响疾病的康复从影
早期康复计划［］心血管康复医学杂志，０２ｌ（）Ｊ．２０，１４：
ｌ０一ｌ２．１１
［］王惠贤．４健康教育是建立新型护患关系的重要环节［］Ｊ．
况的登记尤其重要。针对出诊情况缺乏详细集中的记录，不
使用方法：由出诊护士出诊完毕后按表格栏目据实认真
填写，小结２４ｈ的出诊情况。优点：所接患者情况一目了然，便于保存、归档、统计及向１０指挥中心反馈情况；２真实记录出诊时问、开车时间、回时返间，能很好地保存数据，有效地避免医疗纠纷并利于举证；登记每次出诊人员及调度人员，能很好地区分责任，到责任到做
饮食及肥胖是心肌梗死的易患因素，让患者认清其危害所在，
从而纠正不良生活习惯。介绍心肌梗死治疗及护理原则、治
通过阶段性健康教育２４例心肌梗死患者均能有效地进
行沟通，顺利康复出院，均住院天数缩短６ｄ患者对护士健平，康教育的满意率由９．％上升到１００１６０．％。实验组并发症发生率为８３，．％而对照组为２．％；５０出院时检验患者知晓率，实验组为９％，８而对照组８．％，ＯＯ说明阶段性健康教育的效果明显优于非阶段性健康教育的效果。

北京120院前急救其他服务收费知情同意书

4.救护车医疗保障
2500元/4小时（平日）
4000元/4小时（节假日）
医生已告知第项收费详情，本人已知悉并同意使用救护车。
患者（委托人）签名：签名者与患者关系：
医生签名：告知时间：年月日时分
2.等候费
等候费按小时收费，每小时200元，半小时内不收费，超过半小时按一小时计收。1.救护车组完成救治转用工作，并与接诊医生交接完毕后，因患者或家属原因要求满足其特殊需求而导致的等候。2.救护车组在执行任务过程中，由于患者和家属非医疗救治原因导致的等候。
3.救护车跨省市转运
收费标准：25元/公里，使用救护车进行跨省市长途医疗转运，计费里程按照救护车出发地起至目的地止的实际行驶公里计算。计价标准包含现场诊察、防护、途中护ห้องสมุดไป่ตู้和人员监护、检查、治疗、高速过路过桥费及燃油费等相关费用。特殊需求另议。
北京120院前急救其他服务收费知情同意书
姓名：性别：年龄：派车序号：
项目名称
计价标准
1.本市医疗转运服务
本市医疗转运服务按人次收费，每人次120元，救护车使用费按相关规定另收。现场及途中实施的其他检查、治疗、检验等项目以及药品、血液费用另收。患者和家属拒绝使用已达到的救护车，收取本市医疗转运服务费120元，救护车使用费50元，同车护送两名以上患者分别收取本市医疗转运服务费120元。

诊疗收费信息表

治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验
检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费
检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验检验
检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费
检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费检验费

患者就诊各种登记表正式版

患者就诊各种登记表正式版急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录科室：病区：医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

120出诊登记表

跟车医师
XXXX120出诊登记表
跟车护士
驾驶员
出车时间
返回时间
接诊地点患者基本情况患者病情及处理患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点患者基本情况患者病情及处理患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点患者基本情况患者病情及处理患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点患者基本情况患者病情及处理患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点患者基本情况患者病情及处理患者去向
救护费

救护车收费公示样式

110300001-（1）
监护费
心电、血氧饱和度、血糖等医疗服务和药品、医用耗材等
车、次
20
100400001
院前（后）急救费
包括内脏衰竭、外伤、烧伤、中毒、溺水、电击等现场急救；
监护费
车、次
35
担架工服务费
次
15
自愿委托，每增加一楼加收5元，有电梯的，不得加收。
收费公示样式（负压型救护车收费公示表）
包括内脏衰竭、外伤、烧伤、中毒、溺水、电击等现场急救；
监护费
车、次
35
担架工服务费
次
15
自愿委托，每增加一楼加收5元，有电梯的，不得加收。
注：各医疗机构制作的具体公示牌须经所在地价格管理部门监制后公示（下同）。
收费公示样式（乡镇医院普通型救护车收费公示表）
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
价格
说明
监护费
车、公里
3
自愿委托，不足1公里按1公里计算。转运病人到达目的地后因病人或医院接收等原因等候时间1小时以内不另行收费，超过1小时每小时加收50元，不足1小时按1小时计算。
110300001-（1）
监护费
心电、血氧饱和度、血糖等医疗服务和药品、医用耗材等
车、次
20
100400001
院前（后）急救费
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
价格
说明
110600001-（3）
救护车费
（市内）
含来回里程，不含院前急救
监护费
车、4公里
20
不足4公里按4公里计算，每超过1公里加收3元，不足1公里按1公里计算。

急诊登记本

急诊患者就诊登记本康桥医院急诊患者就诊记录注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录科室：病区：医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。