牙科手术知情同意书

拔牙及各种齿槽手术知情同意书

1、患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________

2、主诉：

全身状况：T P R BP

4、检查：

5、诊断：

6、处理：

7、其他检查：

_______同志，经医生检查诊断为_______________________应拔牙，拔牙时可能出现麻醉药物过敏及麻醉意外，晕厥，注射后产生血肝及耳部出血、牙拆、牙根根入上额窦、出血、感染、水肿疼痛、口唇麻木、暂时性面瘫等并发症，高血压、心脏病患者偶尔可能出现病情变化导致严重并发症（如颅内出血、心脏骤停等），如出现上述情况，除医生积极处理外，请您表示理解予以配合治疗，谢谢合作！

患者签名：________________ 日期：_____________

患者无法签字，授权家属（代理人）签名：_____________

联系电话：________________

医生：

年月日

患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ ________患者，经医生检查诊断为_______________________，应作干髓治疗现将手术中及手术后可能发的不良反应及并发症告知您。

1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。

2、干髓治疗封失活剂时，个别人可能会产生过敏反应：出现荨麻疹症状，如出现过敏症及时到医院就诊。

3、干髓治疗只适用于牙髓病变，不适用于根尖感染的牙齿，它是通过药物清除部分感染（牙神经）组织，达到减轻患牙疼痛的目的。

4、在用药清除感染的牙髓组织时，可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予理解与配合。

5、作牙髓去痛处理后如疼痛症状消除，就可用材料充填，干髓治疗时间一般比根管治疗时间短。

6、干髓治疗有时根髓不能完全失活，因而有可能再次出现疼痛，发疼时间长短不一。因此建议改作根管治疗术（治疗费另计）。如不能根管治疗的患者（根弯曲、根管钙化等）建议拔除(手术费另计）。

7、经干髓治疗后的牙齿，由于去除了部分牙髓组织，从而脆性增加，易于出现冠破裂及根折现象，因此完成治疗后的牙齿最好及时进行全冠修复(如烤瓷、钢冠等另计费）尽量避免牙齿破裂，否则一切后果自负。

患者签名：________________ 日期：_____________

患者无法签字，授权家属（代理人）签名：_____________

联系电话：________________

医生：

年月日

患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ __________患者，经医生检查诊断为______________，应作根管治疗，现

将手术中及手术后可能发生的不良反应及并发症告知您。

1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。

2、失活神经时个别人可能会产生过敏反应或出现荨麻疹等，请及时到医院就诊。

3、根管治疗是治疗牙髓及牙根病变，保留患牙最彻底有效的（或者称为最好的）治疗方法，它是通过彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，达到保存患牙的目

4、根管治疗前常须用药物作牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予以理解和配合。

5、作牙髓去痛处理后，还须用器械去除根管中感染物质以及用药物彻底杀灭牙根中的细菌，并作特殊材料将根管封闭起来，以免以后炎症复发，这需要分次进行，所以根管治疗需要多次就诊才能完成（平均为4次，因个人对治疗用药的反应存在差异，有少数人需要更长的时间）。

6、去除牙根内感染物质以及堵塞牙根的时候，.可能产生局部肿胀，疼痛等症状(当然这是较为少见的）。为此，患者应有一定心理准备，如出现上述症状请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。

7、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能折断在根管中（多数情况下不影响治疗效果），经根管治疗的牙，由于无牙髓组织供给营养，脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医生会根据具体情况作出相应的处理。如上述情况，请患者表示理解和配合。

8、为确保治疗质量，常需照片3张或更多。

9、经根管治疗后的牙，由于去除了牙髓组织，失去营养来源后而脆性增加，易于出现折裂，因此完成根管治疗的牙齿，最好及时进行全冠修复(即在患牙上做金属或烤瓷冠将其冠保护起来），尽量避免牙冠折裂（全冠修复另计费)。

10、如根管治疗失败应予以拔除(拔除手术另计费)。

如你对以上事项表示充分理解，并同意接受根管治疗，请签备。

患者签名：________________ 日期：_____________

患者无法签字，授权家属（代理人）签名：_____________

联系电话：________________

医生：

年月日

烤瓷冠（桥）修复知情同意书

患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ ________患者，为了使你更加了解烤瓷修复体和配戴烤瓷修复体，请务必了解以下内容：

1、牙体：①牙缺损情况____________②牙色____________③牙排列情况：拥挤_____反颌____深覆颌_____缺失________其它_______________。

2、有无牙髓症状_____________________________________________

3、牙周情况：①牙周红肿_______②牙龈退缩_________③牙周袋深度：唇颊面___________舌面________近中面________④松动___________⑤牙片检查：牙槽骨吸收情况___________⑥有无扣痛_______

一、修复目的：

修复牙体缺损_____覆盖变色牙____改善牙排列____失牙修复____其它____

二、烤瓷修复设计：

金属烤瓷冠__________桩核烤瓷冠__________烤瓷桥_______其它_______

三、修复中可能出现以下情况：如有此情况发生，除医生积极处理外，还必须得到你的理解。

1、烤瓷冠修复是一种美容修复体，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真芽一般需要磨除较多牙体组织。因此，活髓牙牙体制备时，需要麻醉，麻醉药物可能引起晕厥，及麻醉意外，注射后产生血肿。在注射麻药时有过敏体质者可能出现麻药过敏反应。

2、制备牙体过程中牙龈有可能充血或轻微红肿。

3、制备牙体时，因磨除的牙体组织较多，特别在改善错位牙的排列或牙髓解剖有变异时，备牙可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓，以及备牙中的各种物理因素可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作修复。

4、与医生一同选好烤瓷冠的颜色。但由于多种原因，如制备牙体时不能磨除足够牙体组织，使制作出的烤瓷层较薄，烤瓷修复体的颜色可能与比色板有一定出入，请您一定理解。

5、在配戴暂时冠的过程中，请勿进食过热、过冷、过硬食物，避免引发牙髓炎、尖周炎，甚至牙齿折裂现象，对冷热有过敏现象者，应及时复诊。

6、由于患者拖延时间未及时复诊，导致牙齿位置改变，使制作好的烤瓷冠不能戴入者，重做费用自付。

7、烤瓷冠虽然硬度大、舒适美观能较大程度的恢复咀嚼功能，但与天然牙之间仍存在一定差距。为了延长烤瓷冠的使用寿命，请不用前牙烤瓷冠撕咬或啃较硬食物，勿用后牙烤瓷冠咀嚼过硬或韧性过大的食物。

8、普通烤瓷冠为镍铬合金制作成的底冠，其金属耐腐蚀性能差，时间长个别患者可能出现龈缘牙菌斑堆积，牙龈发炎，发黑，如出现此现象，建议患者重作贵金属类烤瓷冠修复，重作费用患者自付。

9、如因意外事故或使用不当，引起烤瓷冠碎裂、脱落，重作费用自付。

10、在用恒久粘固烤瓷冠前，必须仔细观察，认为满意后并同意用恒久粘固剂粘固。粘固后不可能再取下修整。

如您已理解并同意上述事项，请签名，谢谢！

患者签名：________________ 日期：_____________

患者无法签字，授权家属（代理人）签名：_____________

联系电话：________________

医生：

年月日