低保新申请表格(定稿)

徐州市居民最低生活保障申请材料尊敬的低保申请对象：根据《徐州市城乡居民最低生活保障办法》及《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》的相关规定，为了准确地核实贵家庭的真实经济状况，真正实现“应保尽保、应出尽出”的低保工作目标，请贵家庭按照以下告知的项目和形式，本着诚信的态度，及时提供有关材料，并将已提供材料在下表中勾选出来，以便调查、审核、审批部门及时开展后续工作。

谢谢合作！注：1、带“★”为需要提供原件及复印件，核对无误，签署“此件与原件核对无误”后，退还原件。

2、凡要求提供原件文字证明的项目，证明出具时间原则上不超过申请前三个月。

表一：诚信承诺及授权声明为申请专项社会救助，现就有关事项作出如下声明、承诺：一、（身份证号：）具有完全民事行为能力，是我们全家共同推荐的申请人和家庭经济状况核对具体申报经办人，其申请和经办行为代表我们全家意愿。

二、本人及家庭成员已了解并愿意遵守徐州市社会救助政策和《徐州市申请救助家庭经济状况核对办法》，所提供的相关材料全部真实有效，所申报的家庭收入和财产全部真实，如有虚报或隐瞒，我愿意接受相关部门按照有关规定给予的处理。

三、本人及全家授权并自愿接受、配合基层工作人员及政府指定的收入认定机构对本人及家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况等相关信息进行核查，包括入户调查和到公安、人社、住建、交通、工商、税务、公积金中心、银行、保监、证券等部门进行核查和信息比对。

四、本承诺授权书一式三份，一份由家庭保管，一份收入申报资料中，一份作为经济状况核对查询的依据。

申报家庭全体成员签名和手印：、、、、申请人签名：声明日期：年月日注：无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名。

表二：徐州市居民最低生活保障申请报告镇（街道）：我叫，系村（居）常住居民，全家共人，共同生活的家庭成员人，有劳动能力人。

因导致家庭基本生活困难，人均月收入为元，特向政府申请享受最低低保待遇。

现将家庭基本情况申报如下：说明：1、“健康状况”指健康、一般、重病、残疾、其他；2、“有无劳动能力”指有、无、部分、其他；3、“人员类别”指在职、下岗、失业、退休、农民、学生、其他；4、“户口性质”指城市居民、农村居民；5、“收入类别”指农业、副业、手工业、工资、奖金、生活补助、临工类、经营类、租金、赡（抚、扶）养费、其他；6、“住房类型”指平房、楼房，“住房性质”指公房、私房、租房；7、“家庭财产情况”指家庭住房、拥有家电、牲畜禽、承包土地等情况表三：徐州市居民最低生活保障低保申请材料补正通知书（回执）徐补〔〕第号:本镇（街道）于年月日收到你提出的低保申请，经审查，你提交的申请材料需要作如下补正:1、2、3、 4、请你收到本通知之日起日内补齐全部材料，逾期视为放弃本次申请。

收件人签名: 经办工作人员:镇（街道）年月日﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉徐州市居民最低生活保障低保申请材料补正通知书徐补〔〕第号:本镇（街道）于年月日收到你提出的低保申请，经审查，你提交的申请材料需要作如下补正:1、2、3、 4、请你收到本通知之日起日内补齐全部材料，逾期视为放弃本次申请。

收件人签名: 经办工作人员:镇（街道）年月日表四：徐州市居民申请最低生活保障明显不符合保障条件当场告知单(回执)（）号（身份证号）：从贵家庭于年月日提交最低生活保障申请及口述申报情况看，你家庭的人均月收入明显超过本地最低生活保障标准，或有《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》第十一条情形之一：1、 2、3、 4、根据《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》十九条三款的规定，贵家庭的最低生活保障申请不予受理。

特此告知镇（街道）年月日﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉徐州市居民申请最低生活保障明显不符合保障条件当场告知单（）号（身份证号）：从贵家庭于年月日提交最低生活保障申请及口述申报情况看，你家庭的人均月收入明显超过本地最低生活保障标准，或有《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》第十一条情形之一：1、 2、3、 4、根据《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》十九条三款的规定，贵家庭的最低生活保障申请不予受理。

特此告知镇（街道）年月日表五：徐州市居民最低生活保障书面受理通知书（回执）徐救〔〕第号：本镇（街道）于年月日收到你提出的低保申请，经审查，你提交的申请材料基本齐全，准予受理。

民政部门根据核查结果在最长不超过50个工作日内作出批准或不予批准的决定（不含公示时间14天）。

在审核、审批过程中，可能需要你补充相关资料，请你能积极配合提供材料和调查，提供资料期间办理期限中止。

收件人签名: 经办工作人员:镇（街道）﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉徐州市居民最低生活保障书面受理通知书徐救〔〕第号：本镇（街道）于年月日收到你提出的低保申请，经审查，你提交的申请材料基本齐全，准予受理。

民政部门根据核查结果在最长不超过50个工作日内作出批准或不予批准的决定（不含公示时间14天）。

在审核、审批过程中，可能需要你补充相关资料，请你能积极配合提供材料和调查。

提供资料期间办理期限中止。

收件人签名: 经办工作人员:镇（街道）表六：徐州市低保经办人员、村（居）委会工作人员及近亲属享受低保情况登记备案表镇（街道）（盖章）年月此表由乡镇填写，一式两份，镇（街道）备案和民政局存档徐州市居民最低生活保障家庭经济情况核查表县（市）、区镇（街道）村（居）调查时间：年月日徐州市居民最低生活保障民主评议情况表九：徐州市拟批准享受居民最低生活保障待遇公示本镇（街道）村（居）委会，经审核拟通过你村（居）下列家庭享受城乡居民最低生活保障待遇，现将审核通过家庭有关情况予以公示，接受社会监督。

如有不实，请尽可能提供事实依据和细节，可直接向镇（街道）民政部门反映。

公示时间：年月日至年月日镇（街道）举报电话：镇（街道）人民政府（盖章）表十：徐州市居民最低生活保障审批表（）年单位（元）表十一：徐州市居民最低生活保障拟批准名单公示县（市）、区镇（街道）村（居）以下家庭申请最低生活保障，经公示、评议、审核等，拟批准享受最低生活保障，现予公示。

如有不实，请尽可能提供事实依据和细节，可直接向镇（街道）、县（市）、区民政局反映。

公示时间：年月日至年月日举报电话：镇（街道）：民政局：特此公示民政局居民最低生活保障审批专用章年月日表十二：徐州市居民最低生活保障申请不予批准告知单（回执）：贵家庭于年月日提交最低生活保障申请。

经审核，发现申报情况与实际情况有出入，具体情况如下：家庭人均月收入超过本市（区）最低生活保障标准，故贵家庭的最低生活保障申请不予受理。

根据《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》二十一条规定，贵家庭的最低生活保障申请不予批准。

特此告知民政局居民最低生活保障审批专用章年月日﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉徐州市居民最低生活保障申请不予批准告知单：贵家庭于年月日提交最低生活保障申请。

经审核，发现申报情况与实际情况有出入，具体情况如下：家庭人均月收入超过本市（区）最低生活保障标准，故贵家庭的最低生活保障申请不予受理。

根据《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》二十一条规定，贵家庭的最低生活保障申请不予批准。

特此告知民政局居民最低生活保障审批专用章年月日表十三:徐州市享受居民最低生活保障权利义务告知书徐（第号）：经民主评议、入户调查、审核、公示等，依照《徐州市居民最低生活保障办法》及其他相关文件规定，贵家庭符合低保条件，从年月起，享受我市最低生活保障待遇，户月保障金额为元。

现将相关事宜告知如下：一、权利1．对低保金计算有异议，可向镇（街道）民政部门反映；2．享受低保期间，可同时享受水、电、天然气等减免优惠政策；二、义务1．对申报的家庭收入状况及提供的相关证明材料的真实性负责。

如发现虚报、隐瞒、伪造申请材料，自愿接受相关部门依法依规查处，在退出骗保金额前，不得申请低保。

2．劳动年龄段内有劳动能力的对象，应参加公益性劳动；愿意接受公共就业服务机构的技能培训和职业介绍。

如无正当理由拒绝就业的，本家庭愿意接受政策规定的相应处罚；3．主动汇报家庭成员、收入、财产变化情况，按照民政部门规定的时间（月、季、半年）到镇（街道）人民政府主动进行报告。

主动配合民政部门查证并在调查表上签字。

不主动审核的从次月起停发保障金；4．如家庭住址、联系电话等有变化，应及时上报镇（街道）民政部门。

三、承诺本人声明：以上条款，本人及家庭成员已全部知悉，并自愿履行各项义务。

否则，自愿退出低保。

如有骗取低保等行为，愿意承担一切法律责任。

户主签字：民政局居民最低生活保障审批专用章年月日（说明：1、镇（街道）民政办按照《细则》规定，要求低保对象按月或季或半年报告一次；2、此告知书一式两份，一份送达申请家庭，一份存档）表十四：徐州市居民最低生活保障复核表县（市）、区镇（街道）村（居）复核时间：年月日表十五：徐州市居民最低生活保障变更审批表户籍地：县（市）、区镇（街道）村（居）表十六：徐州市居民最低生活保障低保金调整告知单（回执）（第号）：因为（就业、人员减少、养老金调整等）原因，家庭人均月收入已有变化，根据《徐州市居民最低生活保障办法》规定，从年月起（停止、增发、减发）最低生活保障待遇。

贵家庭的月低保金由原来的元调整为元。

因长期瞒报、虚报冒领保障金，需要扣除多领取的元，每月扣除元，扣满为止。

特此告知民政局居民最低生活保障审批专用章年月日﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉徐州市居民最低生活保障低保金调整告知单（第号）：因为（就业、人员减少、养老金调整等）原因，家庭人均月收入已有变化，根据《徐州市居民最低生活保障办法》规定，从年月起（停止、增发、减发）最低生活保障待遇。

贵家庭的月低保金由原来的元调整为元。

因长期瞒报、虚报冒领保障金，需要扣除多领取的元，每月扣除元，扣满为止。

特此告知民政局居民最低生活保障审批专用章年月日表十七：徐州市居民最低生活保障待遇“救助渐退”告知单（回执）（第号）：贵家庭成员因，家庭人均收入达到或高于当地最低生活保障标准、低于当地最低生活保障标准2倍，并且主动申请退保，根据《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》第二十九条规定，你们可以享受救助渐退待遇个月，年月退出低保。

享受救助渐退待遇期间，继续享受低保及一切帮扶政策。

特此告知民政局居民最低生活保障审批专用章年月日﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉徐州市居民最低生活保障待遇“救助渐退”告知单（第号）：贵家庭成员因，家庭人均收入达到或高于当地最低生活保障标准、低于当地最低生活保障标准2倍，并且主动申请退保，根据《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》第二十九条规定，你们可以享受救助渐退待遇个月，年月退出低保。