桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件

桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件

桂合管委发…2012‟1号

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桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”

补偿模式实施办法

为进一步完善我县新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），充分发挥新农合基金运行效益，扩大参合农民受益面，提高参合农

民的医疗保障水平，引导参合农民及时、合理就医。经县新型农村

合作医疗管理委员会研究，制定本实施方案。

一、“15＋100”补偿模式的基本内容

我县参合农民在县内乡镇卫生院与定点村卫生室看门诊时，最多

交15元钱可以看一次门诊，费用少于15元的按实际交费，在乡镇

卫生院住院时，交100元钱可以住一次院，其余费用由新农合补偿，属意外伤害的除外。

二、指导思想和基本原则

以科学发展观为指导，坚持以人为本。以解决群众“看病难、

看病贵”为目标。以新农合资金总量增加为前提，以乡镇卫生院和

定点村卫生室实施基本药物制度和统一集中核算为基础。门诊统筹

资金总量全县统一预算，县内统筹使用。实行县、乡、村医疗机构

分级医疗，加强医疗质量监管，确保群众得实惠和农合资金运行安全、高效。

三、“15＋100”补偿模式的实施办法

（一）15元门诊

门诊补偿遵循“县级统筹管理，医疗机构限额包干”的原则。

（1）补偿范围

参合农民因病在本乡镇卫生院和定点村卫生室就诊，单次门诊费用超过15元的可获得门诊医疗补偿。补偿范围为实行药品零差率后的基本药物目录内药品、辅助检查和医疗服务的费用。

（2）补偿程序

1、普通门诊每人每次最多自付15元，超过部分由新农合补偿，以月为单位计算，中心卫生院（含参照中心卫生院管理）、一般卫生院与定点村卫生室月门诊次均费用分别控制在45元、40元和30元以内，每人次分别最高补偿30元、25元和15元，不足30元、25元或15元的按实际补偿。参合患者凭户口簿、身份证和合作医疗证就诊和办理补偿手续。补偿资金先由定点医疗机构垫付。

2、医疗机构审核员凭户口簿、身份证和合作医疗证,核实申请补偿人员身份。

3、建立手工台帐。①填写《门诊费用补偿登记表》；②门诊收据(计账联)、处方等资料存乡镇卫生院。

4、建立电子台帐。医疗机构审核员将补偿信息录入新农合门诊补偿管理系统。

5、乡镇卫生院于每月10日前,将上月补偿资料报乡镇合管办汇总初审。乡镇合管办初审后报县合管办复审。县合管办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡镇卫生院在县卫生局会计核算中心2

的银行账户。定点村卫生室于每月底将补偿资料报乡镇卫生院汇总初审。卫生院初审后报乡镇合管办复审,再上交县合管办。县合管办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡村医生的银行账户。

（3）费用的控制

县合管办将根据乡镇卫生院及定点村卫生室的参合人口与业务量分别核定全年门诊统筹指标，实行总额预付制。全县门诊统筹资金总量按参合人次每人40元预算，其中36元作门诊统筹资金总量预算，4元作调节金。门诊次均费用以定点医疗机构为单位核算，控制在指标内的，县合管办全额拨付，超过指标的，由定点医疗机构承担。每月考核一次，年终结账。

（二）100元住院

1、补偿范围

参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，诊断不属意外伤害外的，住院期间的一切诊疗费用及国家基本药品目录内的药品费用全部纳入补偿范围。

2、起付线和补偿比例的设置

参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，起付线为100元，补偿比例为100%。因意外伤害住院的补偿比例为80%。

3、费用控制

根据县合管办与乡镇卫生院签订的服务协议规定，卫生院人次均住院费用不得超过《关于核定桂阳县新型农村合作医疗定点医疗机构2012年度次均住院医药费用控制标准的通知》（桂合管办函…2012‟2号）文件规定的标准，否则，按服务协议予以扣款处理，不允许挂床住院，经查实属挂床住院的,将按服务协议严肃处理。

4、补偿程序

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参合农民在办理入院手续时，先由卫生院审核员确认其真实身份，将患者户口簿、身份证和合作医疗证复印，再由乡镇合管办审核员审核，填写实名查验单，属于五保户住院的将五保证件复印，按《桂阳县农村五保户住院基本医疗费用补偿方案》（桂卫发…2011‟2号）文件规定执行。参合农民办妥相关出院手续后，补偿款实行“即付即补”，由卫生院垫付，再由县合管办将补偿款通过网上银行拨付到乡镇卫生院在县卫生局会计核算中心账户。

四、“15＋100”补偿模式的监督管理

（一）加强组织管理，明确工作职责。县卫生局和县合管办、乡镇合管办要负责对新补偿办法的组织实施、管理、监督和指导，要加强对医疗机构医疗服务行为的监管，定期对医疗机构新农合政策执行情况和费用控制情况进行检查，发现不规范行为，要分析原因，督促整改。要对门诊统筹实施动态管理，每年进行一次考核确认；卫生院要加强对村卫生室的业务指导，实行一体化管理；各乡镇人民政府、村委会要加大宣传力度，让广大农民知情、认可，满意。

（二）坚持公平、公开、公正原则，接受群众监督。乡村医疗机构经办人员在接诊参合患者时，必须按照医疗服务规范要求，为患者提供质优价廉的医疗服务，做到门诊有登记、用药有处方和收费有收据。合作医疗门诊统筹要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗基本用药目录及价格》上墙公示，每月公示合作医疗门诊与住院病人补偿情况。乡镇合管办应每月公示本乡镇合作医疗住院补偿情况，自觉接受群众监督，确保合作医疗补偿的公开、公平，公正。

（三）建立举报投诉制度，严格责任追究。县合管办和乡镇合4

管办应对外公布咨询、投诉电话，设立举报箱。对投诉事项要及时调查、回复，并将调查结果报告相关部门处理。对违规操作，弄虚作假，套取合作医疗基金的单位和个人,依照上级有关新农合的规定严肃查处。构成犯罪的，移送司法机关处理。

五、本方案自2012年1月1日起实行。

六、本实施办法由县合作医疗管理委员会负责解释，未尽事宜在《桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施细则》中进一步明确。

附件：桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施细则

二○一二年一月一日

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