病例讨论 多发性骨髓瘤
《多发性骨髓瘤讨论》幻灯片
•
740 下降
181
治疗显效
• 2、血红蛋白
•
50 升至
69
治疗有效
• 3、酸中毒纠正，血钾正常。 治愈
• 4、临床病症缓解，患者无特殊不适，双下 肢水肿减轻，体重下降13.5kg。治疗显效
达出院标准，是否出院？
发现新的问题
• 1、患者血肌酐明显下降，而且现应用抗贫 血治疗，但血红蛋白持续在65-69g/L。
2016-8-24 5.04
2016-8-27 6.68
2016-8-31
2016-9-5
4.87
2016-9-8
2016-9-9
4.26
2016-9-14
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血常规
RBC
Hb
1.46
50
1.61
54
1.76
60
2.05
67
2.01
67
1.87
63
2.05
67
1.99
65
2.04
10.25 219.0 553.0
5.49
85
10.64 193.0 625.0
-
68
10.80 181.0 535.0
经治疗后复查各项指标
日期
WBC
2016-8-18
2016-8-19 5.14
2016-8-20 4.05
2016-8-21 5.21
2016-8-22 5.98
2016-8-23 4.80
• 电解质示： K 5.67mmol/L,二氧化碳结合力12.2mmol/L，AG 17.50mmol/L。
• 凝血四项、便常规未见异常。
酸中毒 • 24小时尿蛋白定量1.32g/24h，24小时尿肌酐8mmol/L 。
多发性骨髓瘤66例临床分析
多发性骨髓瘤66例临床分析多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。
其占血液系统恶性肿瘤10%-15%，是一种常见的恶性肿瘤，患者多为中老年。
随着我国进入老龄化社会，该病正逐年呈上升趋势，为了更加重视本病，降低误诊率，提高早期诊断率，现将我院1996年9月～ 2008年9月间收治的66例MM住院患者的临床资料进行分析。
1 资料与方法1.1一般资料入选病例66例，均符合《血液病诊断及疗效标准》中MM诊断标准，其中男43例，女23例。
男：女=1.87： 1，年龄35-82岁。
中位年龄58.5岁，初诊时中位病程5个月，平均病程14个月，IgG型39例（59.1%），IgA型14例（21.2%），不分泌型6例（9.0%），轻链型7例（10.7%），Durie分期：Ⅰ期 3例（4.5%），Ⅱ期8例（12.1%），Ⅲ期55例（83.4%）。
1.2方法统计患者的首发症状、误诊情况、X线检查、ECT、骨髓瘤细胞、骨组织病理、医院感染、治疗及死因情况。
1.3统计学方法采用SPSS11.0软件包处理数据。
率的比较行x2检验。
2 结果2.1首诊常见症状2.1.1 以骨痛为首发症状的48例（72.7%）中，腰骶痛为20例（41.7%），胸肋痛18例（37.5%），肢体骨痛8例（20.8%）。
2.1.2 66例患者中病理性骨折28例(占42.4%)，其中2人截瘫。
2.1.3 贫血12例（18.2%），高粘滞血症4例（6.1%），发热4例（6.1%），局部肿物1例（1.5%），周围神经病变2例（3.0%），肾功不全5例（7.6%），淀粉样变性1例（1.5%）。
2.1.4 初诊时伴出血症状9例(13.6%），淋巴结肿大6例（9.1%）。
2.2 误诊情况 66例患者中19例患者误诊为骨肿瘤，2例误诊为慢性肾炎，2例误诊为风湿免疫病，1例误诊为眶内肿物收眼科。
2.3 影像学检查2.3.1X线检查有完整X线摄片的 55例，其中出现溶骨性病变的 49例（89.1%），病理性骨折的28例（50.9%），骨骼破坏部位为脊柱45例（81.8%），骨盆30例（54.5%），肋骨27例（49. 1%），颅骨19例（34.5%），锁骨3例（5.5%）。
多发性骨髓瘤讨论.
• 3、血涂片染色分类：中性晚幼粒细胞4个，杆状核11个分 叶核20个，嗜酸分叶核1个，嗜碱分叶核1个，单核细胞1 个，淋巴细胞12个（分类50个白细胞）。成熟红细胞大小 不一，无缗钱状排列，可见散在血小板。
• 4、血清免疫固定电泳：SP（+），IgG（-），IgA（+） ，IgM（-），k（+）。建议与解释：IgA、k泳道发现异常 单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgA-k型。
• 几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每 日升高44.2umol/L; BUN升高0.56mmol/L）而致的临床综 合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）。
• 原先肾功能正常，SCr突然升高超过176.82mmol/L或原有 肾功能异常（SCr < 265.23mmol/L），SCr突然升高超过 原先的50％。
2016-9-5
4.87
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血常规
RBC
Hb
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67
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2.05
67
1.99
65
2.04
67
2.08
69
尿常规
肾功能
24h A 免 网织
尿蛋 N 疫 红细
PLT 蛋 潜 白 镜检WBC BUN
化验检查
• 一、门诊 • 腹部B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石； • 乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性； • 肝功能：TBA：34umol/L，ALP 154.0U/L，GGT 176U/L; • 血脂：HDL-C 0.58mmol/L。 • 血常规：RBC 1.46*10^12/L,HGB 50g/L, HCT 16.0%,PLT 66*10^9/L， • 尿常规：白细胞 22.00p/ul，细菌 77.88p/ul， • 二、入院后化验检查： • 肾功能：BUN 28.99mmol/L，CREA 740umol/L，UA 957.0umol/L，
病例讨论_多发性骨髓瘤45页PPT
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
病例讨论_多发性骨髓瘤
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗伯顿
多发性骨髓瘤病例分享
病史介绍
• 患者，女，67岁，农民。 • 因左侧臀部阵发性疼痛，活动时加重，并
出现跛行。
• 查体：神清，浅表淋巴结未触及肿大，胸 骨无压痛，心率：53次/分，律齐未闻及病 理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性 罗音，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查
• 尿本周氏蛋白阴性， • 尿Kappa链：
讨论
• 微小残留是复发的根源，该患者临床出现 明显的骨质破坏，是否需进一步行MRD检 测？
完全缓 解率 32% 37% 59% 55%
42%
35% 52%
缓解率 参考文献 80% ASH 2009 81% ASH 2009 98% ASH 2009 99% ASH 2009 83% NCCN 2010 82% ASH 2009 87% ASH 2007
治疗后疗效评价
多种高危因素影响多发性骨髓瘤预后
每月使用唑来膦酸4mg静滴一次
治疗后复查
血红蛋白 血κ 血λ 尿κ 尿λ 骨骼平片
2013.05.2 2013.08.05 2013.09.2 2013.11.17 2013.12.11
3
4
80g./l
99g/l
112g/l
94g/l
110g/l
642mg/dl 570mg/dl 344mg/dl 1430mg/dl 776mg/dl
研究
病例
Pethema/ge m
130
Pethema/ge m
130
Pethema/ge m
91
Pethema/ge m
87
Hovon65/GMMG- 300 hd4
VISTA
336
VD移植诱导 II期
病例分享一例多发性骨髓瘤病例分享
病例分享⼀例多发性⾻髓瘤病例分享专家介绍河北医科⼤学第四医院⾎液内科，副主任医师河北省临床肿瘤学会转化医学委员会常委兼秘书，河北省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员，河北省中西医结合学会⾎液学专业分会委员河北医科⼤学第四医院，主任医师/教授河北省抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员，河北省临床肿瘤学会肿瘤转化医学专业委员会副主任委员，河北省肿瘤防治联合会淋巴瘤专业委员会副主任委员，河北省免疫学会⾎液免疫专业委员会常委，河北省⽼年医学会⾎液病专业委员会常委基本信息性别：男年龄：63岁体重：55kg主诉主因腰痛1个⽉，加重伴⽆法⾏⾛1周。
现病史患者⾃诉1个⽉前搬重物后出现腰痛，卧床休息后疼痛减轻，变动体位或站⽴⾏⾛时加重。
近1周腰痛剧烈，⽆法站⽴⾏⾛，就诊于当地医院检查提⽰腰椎压缩性⾻折，来我院门诊查胸部CT:两侧肩胛⾻、胸⾻、胸椎可见多发穿凿样低密度影，多发⾻髓瘤？左侧第10胸椎旁软组织肿块。
两肺细⼩⽀⽓管炎；肺⽓肿；肺⼤泡；肝左叶囊肿。
患者遂⼊我院⾻科。
患者发病以来神志清楚，精神尚可，饮⾷、睡眠正常，体⼒正常，⼩便正常，便秘明显。
既往史慢性病史：30年前⾏阑尾切除术。
6年前右肾结⽯⾏体外碎⽯术。
否认输⾎史，否认药物、⾷物过敏史。
体格检查T36.2℃，P60次/分，R18次/分，BP117/78mmHg。
营养中等，神志清楚，轮椅推⼊病房。
贫⾎貌，全⾝⽪肤粘膜⽆黄染、⽪疹及出⾎点。
全⾝浅表淋巴结未触及肿⼤。
⼼肺腹未见异常。
脊柱腰段明显叩痛，⽆明显下肢放射，右肩胛区叩痛，双上肢感觉活动正常。
双下肢⽆⽔肿，双侧股四头肌肌⼒、胫前肌肌⼒Ⅴ级，双侧⾜背动脉搏动可及，巴⽒征阴性。
⼊院诊断1. 多发⾻占位2. 腰椎压缩性⾻折3. 细⽀⽓管炎4. 肺⽓肿⼊院后辅助检查⼊院后查⾏经⽪穿刺腰1、2椎体成形术，患者腰痛症状明显缓解。
⾻穿⽰多发性⾻髓瘤，患者转⼊⾎液内科继续诊治。
诊断多发性⾻髓瘤ⅢAlgGγ型；⾼危治疗患者长期卧床，便秘显著，⼊院时合并细⽀⽓管炎，拟化疗⽅案包含激素，故化疗同时予莫西沙星+伏⽴康唑抗感染治疗；同时加⽤乳果糖通便，枯草杆菌⼆联活菌调整肠道菌群失调治疗，患者便秘纠正，予VD⽅案化疗。
一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考(修改稿1)
入院后理化检查
• 生化全项：K5.78↑，CO2cp19.6↓，Bun23.06↑，Cr338.6↑， ALB44.8，GLB31.3↑；
• 血常规：RBC3.82*1012/L，HGB101g/L↓，HCT30%，中 性粒细胞百分比68.3%，淋巴13.1%，白细胞计数
•
多发性神经炎
•
慢性肾小球肾炎
•
高血压病2级
现在是10页\一共有38页\编辑于星期二
治疗经过
• 住院期间完善各项肾病科相关检查，经过纠正代谢 性酸中毒，纠正电解质紊乱，抗贫血，抑酸，保 护胃黏膜，营养末梢神经止痛，改善循环等治疗，
患者病情好转。多次建议进行血液透析支持治疗，但 患者仍坚持药物治疗，拒绝透析。后病情好转出院。
现在是19页\一共有38页\编辑于星期二
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
概述
• 多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)又称浆细胞骨髓瘤， 是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特征是恶性浆细胞 过度增生并产生单克隆免疫球蛋白或轻链，并侵犯邻近的骨 骼，引起骨骼破坏、骨痛或骨折，贫血、高钙血症、肾衰竭 及免疫功能异常等一系列临床症状。
病例回顾
• 患者张某，男性，49岁，天津市人，2014-3-30收 入肾病科。
• 主诉：间断性骨关节疼痛1年余，血肌酐升高6月。
现在是1页\一共有38页\编辑于星期二
现病史
• 现病史：患者1年前无明显诱因出现周身骨关节疼 痛，于社区医院查肾功能：Bun4.4（）Cr100.6 （62-115）Bua291，尿常规：PRO（+-~+），BLD （+~++），予活血止痛等对症治疗后关节疼痛缓解；
多发性骨髓瘤患者的临床路径分析报告
多发性骨髓瘤患者的临床路径分析报告患者：张某性别：男年龄：62岁就诊日期：2022年10月10日1. 病历摘要张某，男性，62岁，因背部疼痛和乏力感来诊。
既往病史中无重大疾病。
根据体格检查和相关检验结果，经过专科医生的评估和诊断，确定为多发性骨髓瘤。
2. 骨髓瘤的定义骨髓瘤是一种以浆细胞增生为特征的骨髓恶性肿瘤。
其特点是骨髓中浆细胞异常增生，并分泌出大量单克隆免疫球蛋白。
3. 临床症状张某主要症状包括背部疼痛和乏力感。
根据患者叙述，背部疼痛自6个月前开始，逐渐加重，并伴随着全身乏力感。
体格检查发现压痛点在胸椎和腰椎处，并有明显的脊柱压痛。
4. 辅助检查结果4.1 血液检查张某的血常规结果显示白细胞计数正常，血红蛋白水平下降，血小板计数正常。
血液生化检查中，血清蛋白电泳显示单克隆蛋白峰增高，尿蛋白电泳中亦出现单克隆蛋白峰。
4.2 骨髓活检经骨髓活检检查，发现骨髓中浆细胞明显增生，占据骨髓核糖体面积的超过20%。
5. 诊断与治疗方案根据上述临床症状及辅助检查结果，张某被诊断为多发性骨髓瘤。
经与专科团队进行讨论，制定出以下治疗方案：5.1 化疗采用联合化疗方案，包括美法仑（Melphalan）、硼替佐米（Bortezomib）和地塞米松（Dexamethasone）。
连续治疗6个疗程，每个疗程间隔时间约为3-4周。
5.2 干细胞移植在化疗结束后，计划进行干细胞移植。
干细胞移植可选择自体干细胞移植或配型相合的异基因干细胞移植，根据患者的具体情况进行决策。
6. 随访计划治疗期间，将定期进行血液生化检查、骨髓活检以及影像学检查，以监测治疗效果。
随访期间应定期观察患者的症状变化，了解其生活质量，并提供相应的支持和康复建议。
7. 结论多发性骨髓瘤是一种恶性肿瘤，对患者生活产生严重影响。
通过临床症状、体格检查和辅助检查结果，能够较准确地进行诊断，并制定出相应的治疗方案。
在治疗过程中，密切的随访和监测可以提供及时的干预和调整，以改善患者的预后和生活质量。
多发性骨髓瘤病例分析
骨髓象示：浆细胞占10%
入院诊断
多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)
初始治疗药物
化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml，静脉注射 d1,4,8,11 地塞米松10mg+NS250ml，iv d1-4,8-11； 沙利度胺片100mg，口服 1/晚; 盐酸表柔比星60mg+ NS 500ml ,iv d1-2。
发病年龄多见于中年和老年，以50~60岁为多，男性：女性 约为2:1
常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右
临床表现
1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变
骨 痛
2.贫血：骨髓损害 贫血、粒细胞和血小板，出
血
3.感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹
4.肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周 氏蛋白
这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低； EPI与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低
硼替佐米
硼替佐米（万珂）是一种26s蛋白酶体抑制剂 蛋白酶体是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑
制蛋白酶体的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途 径 研究显示：尽早使用，疗程延长 获益增加 适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2 个疗程以上。获得CR的患者应缓解后再治疗 2个疗程。 推荐剂量：单次注射1.3 mg/㎡，在第1、4、 8和11天注射后停药10天，3周为1个疗程，
百令胶囊 1.5g 口服 1/日 抗血小板：双嘧达莫片 50mg 口服 1/日 营养神经：腺苷钴胺粉针1mg+NS 1ml 肌肉注射 1/日 改善贫血：重组人促红素 1wiu 皮下注射 1/日
多发性骨髓瘤125例临床病例分析的开题报告
多发性骨髓瘤125例临床病例分析的开题报告
一、研究背景
多发性骨髓瘤是一种常见的骨髓恶性肿瘤，其病因尚不清楚，目前认为可能与遗传、环境、免疫等因素有关。
本病的主要特征是骨质疏松、骨骼破坏及高蛋白血症等，对患者的生活和健康带来很大的危害。
在治疗方面，目前已经有许多较为成熟的治疗
手段，例如化疗、放疗和骨髓移植等，但是该病治疗的预后仍较为低下，疗效差异较大，需要进一步优化和改进治疗方案。
因此，本研究拟通过分析125例多发性骨髓瘤临床病例，探讨该病的流行病学分布与临床特征，以期为改进该病的治疗方案提供参考。
二、研究目的
本研究旨在通过分析125例多发性骨髓瘤的临床资料，探讨该病的流行病学分布、临床表现、影响因素及治疗方案等，以期为该病的治疗和预后提供参考依据，同时提
高医生的诊治水平，改善患者的预后效果。
三、研究方法
1. 研究对象：采用回顾性病例研究法，收集125例在本院确诊的多发性骨髓瘤
患者的临床资料。
2. 数据收集：收集患者的基本情况、临床表现、治疗方案、疗效评价、预后等资料，并进行统计分析。
3. 统计方法：采用SPSS19.0软件进行统计分析，计算均值、标准差、频数和百分比等指标，运用t检验、χ2检验等方法进行统计学分析。
4. 研究内容：对研究对象的基本情况、临床表现、治疗方案、疗效评价及预后等方面进行分析和比较。
四、研究意义
本研究通过分析125例多发性骨髓瘤临床资料，探讨该病的流行病学分布和临床特征，为临床医生提供更为准确的诊断、治疗和预后判断，同时为改善该病的治疗方
案提供参考依据。
此外，本研究还有助于丰富该病的研究内容，提高医学人员对该病
的认识和重视程度。
《多发性骨髓瘤讨论》课件
免疫治疗和基因治疗的优化
进一步探索免疫治疗和基因治疗的最佳方案、联合用药策略以及耐药机制，提高治疗效果 。
临床实践指南的更新和完善
基于最新研究成果和治疗进展，更新和完善多发性骨髓瘤的临床实践指南，提高临床医生 的诊疗水平。
包括免疫治疗、基因治疗等新型治疗策略，旨在 提高多发性骨髓瘤的治疗效果和患者生存率。
临床试验进展
针对多发性骨髓瘤的各种新药和联合治疗方案的 临床试验，以验证其疗效和安全性。
3
精准医疗
基于基因组学、蛋白质组学等多组学的研究，实 现多发性骨髓瘤的精准诊断和个体化治疗。
未来研究方向
深入探究多发性骨髓瘤的发病机制
对患者的建议和期望
保持积极心态
遵循医嘱
多发性骨髓瘤患者应保持乐观、积极的心 态，正确面对疾病，增强战胜疾病的信心 。
患者应遵循医生的诊疗建议，按时服药、 定期复查，积极参与治疗和康复过程。
关注病情变化
积极参与临床试验
患者应密切关注自身病情变化，如出现异 常症状及时就医，以便早期发现和治疗。
多发性骨髓瘤患者可以关注临床试验信息 ，积极参与新药和治疗方法的研究，为自 己争取更好的治疗机会。
《多发性骨髓瘤讨论》ppt课件
目录
• 多发性骨髓瘤简介 • 多发性骨髓瘤的治疗 • 多发性骨髓瘤的预后与护理 • 病例分享与讨论 • 展望与未来研究方向
01 多发性骨髓瘤简介
定义与特性
定义
多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性 肿瘤，起源于骨髓浆细胞，并伴 有单克隆免疫球蛋白或其片段的 分泌。
特性
多发性骨髓瘤具有浸润性、不可 治愈性和易复发的特点，主要累 及中老年人，男性略多于女性。
病例讨论多发性骨髓瘤
▪ IgG33.00g/L，IgA0.17g/L，IgM0.23g/L，补 体C30.58g/L，补体C40.04g/L；
▪ 贫血四项：VB12 520ng/l，FOL9.04ug/l，
▪ 补充：患者第二日体格检查：发现颈部多 处出血点，右肩背部皮肤可见瘀斑。
▪ 初步诊断：低血容量性休克， 感染性休克， 代谢性酸中毒 ，应激性消化道溃疡，胆管 结石伴扩张 ，贫血 甲状腺左叶结节 ，甲状 腺功能减退 ，冠心病， 心功能不全 ，心功
▪ 肝肾功能：葡萄糖5.13mmol/L，白蛋白 23.4g/L，淀粉酶80U/L，肌酸激酶同功酶
▪ 凝血功能五项：PT17.1sec，INR1.41， PT%44.5%，APTT59.9sec，TT22.0sec，D二聚体3.51mg/L FEU，Fbg372.0mg/dl；
▪ 血气：PH7.37，PCO2 27.9mmhg，PO2 80mmhg，Ca+ 1.11mmol/l,HCO315.7mmol/l,AB -8.0mmol/l,Lac 1.1mmol/l；
▪ 主要特征：骨髓中出现恶变的浆细胞；
▪
血和尿中有单克隆免疫球蛋白
▪
广泛的骨质疏松或溶骨性病变
▪ 发病率：发病率估计为2～3/10万，男女比 例为1.6：1，大多患者年龄>40岁。
▪ 发病原因：病因尚不明确，可能电离辐射， 慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染，基 因突变可能与MM的发病有关。
▪ 多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状， 容易被误诊。MM的临床表现多样。
▪ 既往史：消瘦10月，患者既往有腹部手术史,具体不详.否 认其他病史。否认食物、药物过敏史。初潮年龄14岁，周 期28天，经期5-7天，绝经年龄：49岁，月经量中等、无 痛经。
阎雪_多发性骨髓瘤病例分析报告
BTD+表阿霉素？
经三疗程BTD方案化疗后患者乏力缓解， 肌酐548μmol/L 294 μmol/L； 血红蛋白76g/L 86g/L 提示既往治疗有效，但较上一疗程进步不大，考虑与化疗强度较低有关，
故在BTD方案基础上加用蒽环类药物
蒽环类不良反应： ❖ 骨髓抑制 ❖ 心脏毒性 ❖ 脱发 ❖ 胃肠道反应
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既往史
平素健康，否认药物、食物过敏史。
辅助检查
➢ 尿Lambda链 [LAM]1587mg/dL↑；Kappa链 [KAP]9.76mg/dL↑。 血Lambda链 [LAM]203mg/dL↓；Kappa链 [KAP]526mg/dL↓。
➢ 生化示：血清尿素3.51mmol/L↑；血清肌酐294.0umol/L↑；血清 钙2.00mmol/L↓；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)6.3mg/L↑。
IgA>20g/L； IgD>2.0g/L； IgE>35g/L； IgM>35g/L
❖尿本-周蛋白测定： >1.0g/24h ❖ 骨X线片、CT：多部位穿凿样溶骨病或广泛性骨
质疏松 ❖ 其他：血沉增快；血钙增高；尿素氮、肌酐增高
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多发性骨髓瘤分期标准
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❖ 5.高黏滞综合征：头晕、眼花、手指麻木等
❖ 6.高钙血症（水化/呋塞米、双磷酸盐、糖皮质激素、 降钙素）
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检查项目
❖ 血象：血红蛋白减少；白细胞、血小板早期正常， 晚期减少
❖ 骨髓象：增生活跃，浆细胞15%以上，有形态 异常的骨髓瘤细胞。病变常呈局灶性。
❖ 单克隆免疫球蛋白测定：IgG>35g/L;
多发性骨髓瘤病例分享
诊断
1.多发性骨髓瘤κ型 DS Ⅲ期，ISS III期 2.颈椎间盘突出 3.肺部感染 4.脂肪肝 5.腔隙性脑梗死
治疗情况
治疗方案： 2020-01-02、01-31、02-28、03-27 VRD诱导 2020-05-15开始ID方案维持治疗至今
诱导治疗：VRD
硼替佐米 1.7mg d1，d8，d15，d22 qd ih 来那度胺 10mg d1-28 qd po 地塞米松 20mg d1，d8，d15，d22 qd ivgtt
12-28尿常规：尿蛋白 [PRO] +；粪常规未见异常。 12-28生化：钙 [CA] 2.59(mmol/L),铁 [Fe] 5.9(umol/L)↓,总蛋白 [TP] 61.50(g/L)↓,
白蛋白 [ALB] 31.00(g/L)↓,β2微球蛋白 [B2MG] 7.36(mg/L)↑，C反应蛋白 [CRP] 59.240(mg/L)↑ 12-28免疫五项：免疫球蛋白IgA [IgA] 0.13(g/L)↓,免疫球蛋白IgG [IgG] 5.52(g/L)↓,免疫球蛋白IgM [IgM] 0.15(g/L)↓； 12-28甲功：三碘甲状腺原氨酸 [T3] 1.05(nmol/L)↓,甲状腺过氧化物酶抗体 [TPOAB] 123.4(IU/mL)↑；12-31甲状旁腺激素：0.96pmol/L↓ 12-28肿瘤全套：人附睾蛋白4 [HE-4] 144.8(pmol/L)↑,铁蛋白 [FERRITIN] 946.10(ng/mL)↑。
专科 检查
骨髓细胞学： 异常浆细胞50.5% 免疫学分型：
浆细胞占有核细胞总数约34.5%,其免 疫表型为CD38++,CD138+部分,CD19,CD56+,CD117+部分,CD200+,胞内免疫球蛋白 Kappa轻链限制性表达,提示为单克隆浆细胞。
多发性骨髓瘤肾损害病例讨论【可修改文字】
MM肾脏损害的治 疗
• 尽快纠正诱发ARF的可逆性因素 脱水、高尿酸、高钙、造影剂、药物等
• 减少浆细胞产生轻链 DF可以迅速起效，40mg/day 抗增殖药物如马法兰等起效慢
• 血浆置换对清除轻链可能有效，但缺乏RCT的结果 （Moist L：AJN1999）
防治高钙血症
1. 补液
纠正高钙血症引起的脱水；肾脏在排钠的同时可以排出 大量的钙 补液6L/天左右
• Scr445umol/L，肾脏体积增大 • 严重的高钙血症 • 尿蛋白定性++，而定量4.1g/d，SAlb正常 • 贫血、血小板低、血沉增快
辅助检查
• Ig正常。蛋白电泳正常，M带(-) • 血和尿中大量单克隆轻链。 • 颅骨、肋骨、骨盆多处破坏灶。 • 骨穿：骨髓增生活跃，浆细胞占有核细胞总数的78.5%。
• 不主张应用高通量的透析器来清除轻链
老年人、体弱、低Alb等
• 避免短时间内大量脱水
• 有作者建议肾功能难以逆转时改为CAPD
腹膜炎vs血液透析通路招致的感染？ much the same （Abbott KC：Clin Nephrol 2001）
原发病的治疗（MM）
• 化疗：MP方案，VAD方案等 • 骨髓移植
• 病例特点
• 中年男性 • 慢性肾衰竭 • 肾脏增大 • 血钙不低
诊治经过
实验室检查(2)
• IgG、A、M，M带(-) • 骨髓涂片：骨髓增生活跃，浆细胞占有核细胞总数的
39.5%，以幼稚浆细胞为主
• 骨髓活检：浆细胞骨髓瘤伴淀粉样变。
总结
三病例各有特点
• 病例1：ATN：LCDD，管型，药物？ • 病例2：MM并发高钙危象 • 病例3：MM并发慢性肾衰竭
护理疑难病例讨论
活动无耐力
协助患者卧床时定时翻身，防止压疮。 为患者制定合适的饮食计划，进食高蛋 白高维生素食品，宜清淡避免刺激性和 油腻的食物。 评价：患者于卧床期间未再发生因体力 不支而导致的晕厥、摔倒，皮肤无压疮 等受损。
有出血的危险
嘱患者卧床休息，协助患者生活护理。 监测病情，应注意容易出血部位，警惕 重要脏器出血，观察患者有无生命体征 及神态变化。 预防或避免加重出血 指导患者预防出 血，卧床休息，避免剧烈运动，避免磕 碰，禁止用手挖鼻和用牙签剔牙。
主要治疗
于11.2 8:30患者解大便起身时突然出现短暂 性晕厥，意识丧失，不伴心悸、心前区疼痛， 医护及家属将患者由卫生间扶回病床，测血压 140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心 电监护，P76次/分,R18次/分,SpO2 99%,予以 氧气吸入3L/min,急查心电图示V1-V4导联T波 倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服,
主要治疗
患者于11.16夜间呕吐一次，为胃内容 物，11.17 10:00患者如厕起身时再次 出现晕厥，意识丧失，血压 105/68mmHg，P64次/分，R21次/分， 血糖6.4mmol/L，患者诉腹痛，有便意， 排稀便500ml，留取便常规及便培养， 结果回报阴性。
主要治疗
神经内科会诊结果为脑供血不足， 予以 灯盏细辛30ml Qd静脉点滴，并予以行核 磁共振，结果回报支持脑供血不足的诊 断与目前治疗方案
谢 谢！
有出血的危险
嘱患者勿食坚硬刺激性食物以防止消化 道出血，进食粗纤维食物，保持大便通 畅，嘱患者勿用力排便。 评价： 通过以上措施，避免出血的诱因， 患者于住院期间未发生出血
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病例简介
据以上资料目前诊断是否明确？
需要进一步进行哪些检查？
进一步检查的依据和线索？
辅助检查
3.6号：轻链Lambda定量 11.3g/l（参考
0.09—2.10）； 轻链Kappa定量 0.27(参考1.70—3.70)； 3.9号：骨髓穿刺骨髓细胞学检查：符合浆 细胞骨髓瘤和缺铁骨髓象。
病例诊断
诊断：多发性骨髓瘤，肺部感染，低血容量性
休克， 感染性休克，左下肢软组织感染 ，代 谢性酸中毒 ，应激性消化道溃疡，胆管结石 伴扩张 ，贫血 甲状腺左叶结节 ，甲状腺功能 减退 ，冠心病， 心功能不全 ，心功能Ⅳ级， 双下肢动脉粥样硬化
病例简介
入院治疗：予以输血白蛋白，纠正酸中毒，
如何在大量的辅助检查中找到线索，医生 要对搜集到的资料整理、分析、归纳、综 合，力求去伪存真，分清主次，由表及里，
由此及彼。不孤立地看待每一项异常表现， 不放过任何细微的异常，这样才能得到最 终的正确诊断。正确的诊断应当能解释疾 病全貌。
诊断线索：
老年女性，消瘦10月，急性发病高热休克，
感染一定存在，同时辅助检查：除感染一 些理化指标外，还有贫血，低蛋白血症， 高免疫球蛋白。抓住高免疫球蛋白线索， 引出了血清蛋白电泳， IgG33.00g/L，线索 引向了骨髓学检查，最后确诊。同时反过 来该疾病诊断又符合易感染，贫血，消瘦 等病史，能用一元论完全解释该疾病症状。
积极控制原发感染灶（患者PCT极高，予以 泰能1.0 静滴 Q8H联合夫西地酸0.5 静 滴 Q8H，后改用替考拉宁0.4静滴QD三天改 0.2静滴QD），强心，利尿，保护脏器功能， 维持水电解质平衡，呼吸机面罩辅助呼吸 等对症支持治疗。 患者后续PCT持续下降3.7号 1.83ng/ml；
诊断思路：
多发性骨髓瘤 （MM）
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，
其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆 细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细 胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞 淋巴瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞 淋巴瘤的一种。 多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、 高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免 疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种 细菌性感染。
辅助检查
血培养及鉴定：无细菌生长 尿液分析一套：正常； 降钙素原28.76ng/mL， 甲状腺激素：游离三碘甲状腺原氨酸 0.65pmol/l，游离甲状腺激素11.74pmol/l，促甲 状腺激素7.22μIU/ml，总三碘甲状腺原氨酸 0.65nmol/l，总甲状腺激素54.45nmol/l，甲状 腺球蛋白抗体21.52IU/ML，甲状腺过氧化物酶 抗体<5.00IU/ML 粪便常规+隐血试验：大便颜色黄褐色，大便 性状软，隐血试验+-，镜检阴性；
病例简介
补充：患者第二日体格检查：发现颈部多
处出血点，右肩背部皮肤可见瘀斑。
初步诊断：低血容量性休克， 感染性休克，
代谢性酸中毒 ，应激性消化道溃疡，胆管 结石伴扩张 ，贫血 甲状腺左叶结节 ，甲状 腺功能减退 ，冠心病， 心功能不全 ，心功 能Ⅳ级，双下肢动脉粥样硬化，左下肢肿 痛原因待查：软组织感染可能
辅助检查
生化+风湿：葡萄糖5.69mmol/L，白蛋白19.4g/L，总
胆固醇1.81mmol/L，肌酸激酶同功酶MB7.2U/L，肌酐 79umol/L，间接胆红素7.2umol/L，游离脂肪酸 0.26mmol/L，直接胆红素6.9umol/L，丙氨酸氨基转 移酶33U/L，天门冬氨酸氨基转移酶59U/L， AST/ALT1.79，碱性磷酸酶152U/L，球蛋白55.3g/L， 谷酰转肽酶22U/L，高密度脂蛋白0.55mmol/L， A/G0.35，总胆汁酸8.5umol/L，尿素9.17mmol/L，低 密度脂蛋白1.17mmol/L，载脂蛋白A10.73g/L，载脂蛋 白-B0.37g/L，肌酸激酶60U/L，乳酸脱氢酶125U/L，a羟丁酸脱氢酶62U/L，总胆红素14.1umol/L，甘油三酯 0.08mmol/L，总蛋白74.7g/L，血尿酸410umol/L，B2微球蛋白8.49mg/L，血管紧张素转化酶13U/L，腺苷 脱氨酶11.6U/L，抗链“0”2IU/ml，超敏C-反应蛋白 28.9mg/L，类风湿因子15.8IU/ml；
疑难病的诊断思维
有的患者不同时间有多种不同表现，结果全是 一种病所致。因此，诊断疾病时先要遵从“一 元论”原则。 要抓住病情的要点。什么是要点？能肯定的、 持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复 查到的、很明显的异常，往往是需要分析的重
点或切入点。
诊断某病勉强时，应把考虑范围扩宽。 当疾病诊断不明且怀疑可能为某种疾病时，可 以在获取知情同意后给予试验治疗，如果无效， 应及时考虑其他诊断。
辅助检查
凝血功能五项：PT15.8sec， INR 1.31，凝血酶
原活性49.7%，APTT 56.6sec，TT 32.8sec，凝 血酶原时间比值1.32，D- Ⅱ 0.81mg/L FEU， Fbg mg/dl； 肿瘤标志物：AFP1.02ng/ml，CEA 0.93ng/ml，， CA125 14.32u/ml，CA153 4.88u/ml，CA199 8.02u/ml，铁蛋白104.30ng/ml，CA724 2.75u/ml，细胞角蛋白19片段2.87ng/ml，NSE 5.18ng/ml, β-HCG 0.70mIU/ml；
辅助检查
3.3号 甲状腺超声：甲状腺左叶结节；
下肢动脉血管超声：双下肢动脉粥样 硬化； 3.5 号上腹部CT：肝左叶胆管多发结石伴肝 左叶胆管扩张，肝左叶片状低密度灶，腹 腔积液；胆总管略扩张，胆囊体积增大； 附见：两侧胸腔积液伴两肺局限性膨胀不 全。
辅助检查
2015-03-02：血常规：白细胞6.70×10^9/L，红细
多发性骨髓瘤
主要特征：骨髓中出现恶变的浆细胞；
血和尿中有单克隆免疫球蛋白 广泛的骨质疏松或溶骨性病变 发病率：发病率估计为2～3/10万，男女比 例为1.6：1，大多患者年龄>40岁。
发病原因：病因尚不明确，可能电离辐射，
慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染，基 因突变可能与MM的发病有关。
辅助检查
凝血功能五项：PT17.1sec，INR1.41，PT%44.5%，
APTT59.9sec，TT22.0sec，D-二聚体3.51mg/L FEU， Fbg372.0mg/dl； 血气：PH7.37，PCO2 27.9mmhg，PO2 80mmhg，Ca+ 1.11mmol/l,HCO3- 15.7mmol/l,AB -8.0mmol/l,Lac 1.1mmol/l； 降钙素原25.56ng/mL； IgG33.00g/L，IgA0.17g/L，IgM0.23g/L，补体C30.58g/L， 补体C40.04g/L； 贫血四项：VB12 520ng/l，FOL9.04ug/l，TRF1.06g/l， FER151.7ug/l； 3.5号 抗核抗体全套：抗核抗体（ANA）1：100，抗着丝 点抗体 阳性
病例简介
4查体：T：35.8℃，P：98次/分，R：16次/分，BP：84/62mmHg
（多巴胺维持），SPO2：100%，神志清楚，精神软，查体合作。 头颅无畸形，双侧巩膜无黄染，睑结膜色淡，双侧瞳孔等大等圆 约3mm，对光反射存在，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，双侧 颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未闻及湿性罗音 及痰鸣音。HR：98次/分，律齐，未及病理性杂音，心浊音界无扩 大。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。 四肢肌张力正常。四肢肌力V级，四肢感觉正常，左大腿肿胀，轻 压痛，皮温稍高，皮肤无明显发红。双侧巴氏征未引出。 5、辅助检查： 胸部CT（2015-3-2 ）：双侧支气管病变伴两肺散在炎症，心影增 大，双侧少量胸腔积液。附见肝左叶混杂密度影，胆管结石。 心电图（2015-3-2 ）：窦性心动过速，偶发室性早博，偶发房性 早搏，ST-T轻度改变。 左股骨正侧位片：左股骨下段正位未见异常。
临床表现
多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被现多样。 1.骨痛 本病的主要特征之一 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质 溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、 肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多 处骨折同时存在。 2.贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚 期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见， 严重者可见内脏及颅内出血。 3.细菌感染 亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、 败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低 下的患者。
疑难病例讨论
病例简介
一般情况：患者 女性，78岁，农民，已婚。 主诉：上腹痛2天，左下肢肿胀伴高热1天
现病史：患者2天前无明显诱因下出现上腹痛，自诉胃痛，
未予以重视，自行好转，无呕吐，无呕血，无黑便，至今 凌晨，患者出现高热，左下肢肿胀，活动轻度受限，轻度 疼痛，自测体温为40℃，无抽搐，无咳嗽咳痰，无胸闷气 促，无腹痛腹泻。无角弓反张，无口吐白沫。家属发现后 遂予以送至我院急诊。急诊当时予以降温，补液治疗，患 者予以消炎痛栓降温后大量汗出，并出现血压下降，急诊 予以扩容后血压仍不高，予以收治ICU治疗。 既往史：消瘦10月，患者既往有腹部手术史,具体不详.否 认其他病史。否认食物、药物过敏史。初潮年龄14岁，周 期28天，经期5-7天，绝经年龄：49岁，月经量中等、无 痛经。
胞2.27×10^12/L，血红蛋白67.00g/L，红细胞压积 22.00%，血小板112.00×10^9/L，血小板压积 13.00%，中性细胞比率84.54%，淋巴细胞比率 9.12%，单核细胞比率6.30%，嗜酸性粒细胞比率 0.04%，嗜碱性粒细胞比率0.14%。 血气：PH7.43，PCO2 27.2mmhg，PO2 92mmhg， Ca+ 1.22mmol/l,HCO3- 17.6mmol/l,AB 6.4mmol/l,Lac 1.8mmol/l 电解质6项：钾3.1mmol/L，钠136mmol/L，氯 102mmol/L，血钙1.86mmol/L； B型钠尿肽968.00pg/ml，肌钙蛋白I 0.43ng/ml；