房屋建筑工程核查表

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年度考核在建工程项目实地核查情况表

下：
14- 1
专户名称：
情况。（住建 2 分， □ 农民工工资支付专用账户管理交通、水利各 1 协议书
开户人：
分）
开户银行：
开户时间：
—4—
□ 施工合同、农民工工资专用账户管理协议书
□ 没有拨付人工费用
□ 有拨付人工费用，
建设单位及时足 □ 查阅农民工工资支付专用账户拨付情况如下：
时间：2023 年月万元
□政府投资项目立项批复文件。
□ 财政部门按时拨付工程款的凭证。
□ 政府投资项目资金预算安排文件。
□查阅施工合同、施工许可证、开落实《政府投资条工令、预付工程款的银行付款凭例》相关规定，依证，核查建设单位是否预付工程法依规开展政府款。（住建项目核查该项）
工人）
书面用工协议人数：
未考勤人数：
□工资保证金的银行付款凭证或 □ 无故未缴存工资保
保函、保证保险、担保凭证
证金
在建工程项目工
□按照《转发人力资源社会保障部等七部门关于印发〈工程建设领
□ 依规暂缓缴存工资保证金
16
资保证金制度实域农民工工资保证金规定〉的通已缴存工资保证金，信
现全覆盖。（人社 1 分）
2023
核查时间：2024 年月日
劳资专管员信息：
□ 是□ 否配备劳资专管员，查看其姓名：
工程领域建设用聘用合同、身份信息。
身份证号：
工管理情况。在建 □ 用工管理台账。
联系方式：
工程项目施工总 □ 随机询问 5 名施工现场工人身
名农民工存
承包单位或分包份证、银行卡是否被扣
在被扣押身份证、银

房建基础工程质量检查表

口符合
□不符合口不涉及
21
止水带埋设安装
□符合
□不符合
□不涉及
22
地下室卷材防水层的细部做法
口符合口不符合口不涉及
23
地下室渗漏情况
口符合口不符合口不涉及
（五）土方工程（1分）
24
土石方回填工程的分层夯实情况
口符合
□不符合口不涉及
（五）实体质量抽测（9
25
钢筋原材料：使用游标卡尺现场抽测直径
口符合
□不符合
口符合口不符合口不涉及
12
模板的各拼接部位：检查接缝是否紧密
口符合口不符合口不涉及
13
混凝土试块留置（含同条件试块）：检查混凝土试块留置数量、养护环境、标识等
口符合
□不符合
□不涉及
14
外观质量：检查裂缝、连接部位缺陷情况
口符合
□不符合口不涉及
15
外观质量：检查露筋、蜂窝、孔洞、夹渣、疏松情况
口符合
□不符合
□不涉及
分）
26
钢筋位置、数量、保护层厚度：使用钢筋扫描仪现场抽测
□符合
□不符合
□不涉及
27
混凝土构件强度：使用混凝土回弹仪现场抽测
口符合口不符合口不涉及
小计
二、质量管理资料（30分）
（八）建筑材料进场检验资料（7分）
28
水泥及外加剂、掺合料
口符合口不符合口不涉及
29
钢筋及钢筋焊接、机械连接材料
口符合口不符合口不涉及
口不涉及
16
外观质量：检查外形、外表缺陷情况
口符合口不符合□不涉及
（三）砌体工程（5分）
17
砌筑砂浆、试块留置和标识情况

建筑工程施工技术资料核查表

竣工验收核定资料
30
竣工图
检查结果
核查人
年月日
建筑工程施工
工程名称：、施工单位:
序号
技术资料项目内容
份数
核查情况
评定意见
1
砂石试验报告
2块强度试验报告
4
钢材出厂合格证和试验报告
5
焊接试（检）验报告焊条（剂)合格证
6
水泥出厂合格证或试验报告
7
砖出厂合格证或试验报告
8
防水材料合格证、试验报告
9
土壤试验、打(试)桩记录
10
19
轴线、标高复核记录
20
质量事故处理资料
21
混凝土、砂浆配合比通知单
22
混凝土、砂浆配合比计量记录
23
施工日记、混凝土施工日记
24
图纸会审、设计交底记录
设计变更及技术核定单
25
隐蔽工程验收记录
26
给、排水安装技术资料
27
电器安装技术资料
28
分项、分部、单位工程质量评定验收
29
开工、停（复)工、竣工报告
构件出厂合格证或试验报告
11
地质勘察资料
地基验槽记录
12
结构吊装、结构验收记录
13
预(决)算及合同或协议书
14
施工组织设计或方案
技术资料核查表
建筑面积：㎡、造价：万元、层数：、结构类型：
序号
技术资料项目内容
份
数
核查情况
评定意见
15
工程测量定位记录
16
沉降观测资料
17
施工技术、工程质量交底
18
安全施工交底及安全施工日记

建筑市政工程资料核查表

ZJ-02-01 基槽（基桩）工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。

ZJ-02-02 基础、主体分部（子分部）工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/，不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。

ZJ-02-03 抗浮锚杆工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。

监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。

ZJ-02-08 钢结构工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。

ZJ-02-09 内装饰工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。

ZJ-02-10 外墙饰面砖工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。

ZJ-02-11装配式混凝土工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。

建筑工程项目合法性核查表

3
施工管理人员合法性
项目经理是否在岗，是否具有相应资质，现场管理人员是否满足施工需求，安全员配备数量是否满足本工程要求
4 监理人员合法性
是否办理总监任命，现场总监是否与备案一致，如不一致是否完成变更时手续，现场主要监理人员是否满足项目需求
5 总包单位资质审核是否审核施工单位企业资质，施工单位资质是否满足项目需求
6 分包单位审核
项目分包是否合法，分包单位资质应是否满足施工需求
7 疫情防控
是否编制疫情防控工作方案及应急预案，并做到疫情防控常态化
8 开/复工准备
是否签发开/复工令，审批开/复工报告
检查总体情况
符合项；
基本符合项
不符合
项
是 / 否满足工程需求
项目监理机构负责人签字（盖章）：
年月日
分公司经理（签字）：年月日
工程名称：
地点：
总监理工程师：监理项目人员配置（专业+职务）：
序号
检查项目
1 前期手续
工程监理项目合法性核查表
总监理工程师代表：
安全监理人员：
分公司 Байду номын сангаас系电话
①施工许可证
检查内容 ②质量监督手续
③安全监督手续
符合
检查情况基本符合
不符合
2 合同签订
①施工合同
②监理中标通知书
③监理合同

房屋建筑及市政基础设施工程施工现场开工条件核查表

9
10
11
12
三、文明施工措施 13 是否按照文明施工要求进行现场布置，包括设置封闭式围挡、大门、五牌一图、施工区与办公生活区隔离设施、车辆出入口自动冲洗设施、现场硬地化现场临时设施是否采用防火等级为 A1 级的材料并提供相应检验报告 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合
2
3
456ຫໍສະໝຸດ 属于地铁规划控制区域内的建设工程，是否具备地铁公司出具的同意建设文件
7
施工合同中是否有约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划
二、项目管理机构及人员管理 8 是否有建设、勘查、设计、施工、监理等单位主要管理人员一览表是否有建设、勘查、设计、施工、监理五方责任主体签署有关质量终身责任的法人授权书及承诺书专职安全管理人员人数是否根据工程规模按规定配备；专职安全管理人员是否持 C 证上岗是否三级教育制度、安全技术交底制度及班前安全教育制度，施工现场是否设置满足培训需要的教室及培训设施是否制定现场实名制管理制度，对劳务工人的基本信息、培训教育记录、出入记录进行动态管理 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合
14
四、安全防护措施 15 是否制定现场安全防护方案，方案中是否明确采用工具式、定型化的密闭防护设施 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合
五、采用科技手段对现场质量安全进行实时监控的相关措施 16 现场视频监控系统是否已安装，出入口摄像头是否实现对进出土石方运输车辆车牌号码的自动识别功能是否制定采用互联网信息技术实现现场实时监控的技术方案，方案应包含但不限于以下内容：（1 ） 17 （2 ）（3 ）（4 ）实现施工电梯塔吊等大型起重机械操作人员虹膜自动识别；实现施工电梯超载、超员自动识别预警；实现塔吊防碰撞报警、区域防护、起重量限制、力矩限制、高度限制、变幅限制、角度限制、风速报警及倾斜度报警等功能；实现人员定位管理信息化，通过系统实时采集各楼层区域与平面定位位置信息，能 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合

建筑工程规划、建筑面积核查表

设计负责人注册章：设计单位盖章：
设计负责人签字：日期：
建设单位名称
建设单位
建设用地面积（Ha）
总建筑面积
（M2）
总计
其
中
地上
M2，（其中：商业M2、住宅M2、
办公M2、配套M2、其它M2）
地下
M2
计容积率面积（M2）
建筑容积率
建筑基底面积（M2）
公共绿地面积
M2，人均M2
溧阳市规划局
建筑工程规划、建筑面积核查表（表一）
填表须知：
1、本系列表格用于申请建设工程设计方案审查和建设工程规划许可证时提交。
2、根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责；以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得批准文件的，将依法予以撤销。
我单位已阅知有关填写须知，并承诺对填报材料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责。自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。
绿地率（%）
总户数
外饰面材料及色彩
停
车
泊
位
室
内
机动车
辆
非机动车
辆，停放面积M2（1.5 M2/辆）
室
外
机动车
辆
非机动车
辆，停放面积M2（1.5 M2/辆）
总
计
机动车
非机动车
标准
住宅：辆/户，公建：辆/万M2

房屋建筑资料与现场状况初步检查记录表

使用功能
□无改变口有改变
荷载
口超设计要求口未超设计要求
使用环境
口一般口潮湿口有腐蚀性物质
结构体系
□合理□基本合理口不合理
结构布置
口规则口平面不规则口竖向不规则
建筑分部类别
现场状况初步检查情况
建筑安全评估初步分类
建筑结构
□状况较好□状况一般口状况较差
□I类口∏类
建筑构件与部件
口状况较好□状况一般口状况较差
建筑隔震和消能减震装置
口状况较好□状况一般口状况较差
建筑装饰与装修
□状况较好□状况一般口状况较差
建筑设施设备
口状况较好□状况一般口状况较差
房屋建筑专出史，
1评估、鉴定历、青况
备注
审核：检查记录：日期:
房屋建筑设备资料与现场状况初步检查记录表
建筑分部类别
资料情况
改造情况
现场状况初步检查情况
使用环境情况
-剪力墙口剪力墙口底部大空间剪力墙口轻钢结构口钢结构口砖木口空旷房屋建筑口其它
基础类型
□独立基础口条形基础口筏板基础口灌注桩基础口预制桩基础口复合地基口其它
勘察单位
勘察资料
□齐全口无
设计单位
设计资料
□齐全口不全口无
施工单位
施工资料
□基本完整口少量口无
监理单位
质量监督单位
口市口O区
结构改造
口无改造口有改造口有加层
建筑防火系统
口缺少口较齐全
□齐全
□无改造口有改造
口状况较好口状况一般口状况较差
□一般
口潮湿口有腐蚀性物质
建筑防雷系统
口缺少口较齐全
□齐全
□无改造口有改造
口状况较好口状况一般口状况较差

建筑工程项目结算现场情况核查表

XXXXXXXXX项目工程结算现场核查情况表
工程名称：
序号
项目
是否满足合同要求
1 设备材料是
பைடு நூலகம்
2 施工情况是
外墙装饰做法
重点公共部位装饰做法关注部分园林软硬景做法
展示区（样板房）软硬装
相关描述
说明、指引
针对合同中约定的材料品牌、规格、型号等进行核查，描述中说明不满足合同要求的部位针对合同、图纸、做法变更文件等的施工做法，核对现场施工情况，描述中说明未按合同或图纸施工的部位，并说明实际施工的情况外墙面挂贴石材、涂料（质感）、墙砖、玻璃（石材）幕墙等墙地面天棚做法
经办人：
成本负责人：
说明：1、结算经办人对现场情况进行排查并签字，地区成控负责人签字； 2、设备、材料及施工情况根据检查内容逐条填写
日期：

建筑工程施工检验表格

建筑工程施工检验表格项目名称：__________________施工单位：__________________检验单位：__________________项目地址：__________________检验日期：__________________施工日期：__________________一、基础工程1. 地基平整度- 地基打底后，检验地基平整度是否符合设计要求。

2. 基础开挖- 检验基础开挖是否符合设计要求，深度和尺寸是否满足要求。

3. 基础底槽- 检验基础底槽的深度和宽度是否符合设计要求，槽内是否清理干净。

4. 基础混凝土浇筑- 检验基础混凝土浇筑的质量和强度是否符合设计要求，是否存在裂缝和漏浆情况。

5. 地基处理- 检验地基处理的方式和材料是否符合设计要求，处理后的地基是否平整。

二、主体结构1. 钢筋工程- 检验主体结构的钢筋工程是否符合设计要求，包括数量、规格和安装位置。

2. 混凝土浇筑- 检验主体结构混凝土浇筑的质量和强度是否符合设计要求，是否存在裂缝和漏浆情况。

3. 结构安装- 检验结构安装的精度和准确度是否符合设计要求，结构连接是否牢固。

4. 结构验收- 检验主体结构的验收情况，包括结构的水平和垂直度、尺寸和位置是否符合设计要求。

三、建筑设备1. 电气安装- 检验电气设备的安装位置和接线是否符合设计要求，接地线是否良好接地。

2. 水暖设备- 检验水暖设备的安装位置和连接是否符合设计要求，水管接头是否牢固。

3. 通风设备- 检验通风设备的安装位置和通风效果是否符合设计要求，是否存在漏风和噪音情况。

四、外观装饰1. 墙面装饰- 检验墙面装饰的平整度和颜色是否符合设计要求，是否存在开裂和脱落情况。

2. 地面装饰- 检验地面装饰的平整度和防滑性是否符合设计要求，是否存在起泡和开裂情况。

3. 外墙涂料- 检验外墙涂料的颜色和附着力是否符合设计要求，是否存在开裂和脱落情况。

五、安全设施1. 消防设备- 检验消防设备的安装位置和使用情况是否符合设计要求，是否存在故障和磨损情况。

(七)房屋建筑工程检查记录表

房建表目录（续二）
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 表格名称普通灯具安装工程现场检查记录表记录表编号房建检记表37现场检查记录表房建检记表38 电线、电缆套管和线槽敷设安装工程现场检查记录表房建检记表39 卫生器具安装工程现场检查记录表室内排水管道及配件安装工程现场检查记录表给水管道安装工程现场检查记录表给水管道及配件安装工程现场检查记录表室外排水管道安装工程现场检查记录表室外排水管沟及井池安装工程现场检查记录表室内消火栓系统安装工程现场检查记录表消防水泵接合器及室外消火栓安装工程现场检查记录表室外排水管沟及井池安装工程现场检查记录表给水管沟及井室安装工程现场检查记录表电气工程隐蔽记录表表接地电阻测试记录表表电气配管安装工程隐蔽记录表避雷接地电阻测试记录表管道工程水压试验记录表通水试验记录表管道工程隐蔽记录表建筑工程隐蔽检验记录表地基验槽记录表建筑物垂直度、标高、全高测量记录表回填土夯实施工记录表混凝土浇筑申请报告单房建检记表40 房建检记表41 房建检记表42 房建检记表43 房建检记表44 房建检记表45 房建检记表46 房建检记表47 房建检记表48 房建检记表49 房建检记表50 房建检记表51 房建检记表52 房建检记表53 房建检记表54 房建检记表55 房建检记表56 房建检记表57 房建检记表58 房建检记表59 房建检记表60 房建检记表61

房屋建筑工程技术资料质量检查评分表细化手册

受检项目检查时间检查人员项目经理签字序号检查内容与打分标准标准分检查方法检查情况实得分土建工程1开工报告：审批手续不齐全的扣1分，无开工报告的扣4分。

42施工组织设计，施工方案：内容存在问题的扣1分，内部审批手续不全的扣4分。

4主要施工管理计划等基本内容。

2.内容针对性：根据施组及方案编制的前述内容要求并结合工程实际情况，进行针对性编写。

3.施工方案编制项目：以分部（分项）工程或专项工程为主要对象编制的施工技术与组织方案。

按照《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300中分部分项工程划分的原则，对主要分部、分项工程制定施工方案。

地基与基础、主体结构、建筑装饰装修、屋面工程、室外工程等；以及基层单位确定的重点、难点分部（分项）工程；还须参考《危险性较大的分部分项工程安全管理办法实施细则》中附件1、附件2的规定，编制专项施工方案：基坑支护与降水工程、土方开挖工程、模板工程及支撑体系等。

4.内部审批手续，执行各单位的管理规定3分项工程技术交底：内容针对性差的扣1分，双方签字不全的扣4分。

41.交底项目是否齐全：根据《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300中分部分项工程的划分，进行编制。

2.技术交底内容是否完整：交底内容一般应包括：质量要求和目标、施工部位、工艺流程及标准、验收标准、使用的材料、施工机具、环境要求及操作要点。

3.内容针对性：根据技术交底要求的内容，结合工程实际情况，进行针对性编写。

4.双方签字：要求有：交底人签字、接收人签字（所有参与施工的班组成员）、交底日期。

分项工程技术交底，应有专业技术员（工长）对专业施工班组进行交底。

4图纸会审、自审：图纸自审记录不全的扣1分，一份没有的扣3分。

3自审记录是否全面：尺寸核对，预留洞口、预埋件与安装工程关系，标准图选择、设计失误等。

1.图纸及说明是否齐全、清楚，尺寸、座标、标高、管线是否相符。

2.设计是否符合技术、经济等有关规范和法规的规定。

2018.1.26质量监督站资料核查表(房屋建筑)

监督站归档资料审查表(房屋建筑）
项目名称：交资料时间：年月日
序号
资料名称
核查情况
备注
1
施工许可证
2
工程建设五方（地勘、设计、建设、监理、施工）责任主体法人授权书、项目负责人质量承诺书及身份证复印件3Βιβλιοθήκη 地基坑（槽）验收纪要4
岩芯检测、基桩检测报告
5
基础重要材料（构配件）进场检验记录汇总（钢筋、混凝土）
6
空气检测、水质检测按单位工程做检测
43
工程预验收问题返修情况回执
44
施工单位出具的单位工程质量合格文件
45
总监理工程师签署的单位工程质量评价报告
46
设计文件及设计变更质量检查报告
47
勘察单位勘察文件质量检查报告
48
建设单位对工程的验收意见
49
工程款、检测费支付的有关证明（相关各方盖公章）
50
工程竣工铭牌（彩色图片或相片）
15
建设工程质量事故（质量停工、处理、复工等）报告或通知书
16
监理单位对主体结构质量的评价报告
17
主体结构验收会议纪要
18
主体结构验收记录表
19
幕墙进场材料汇总表
20
幕墙（钢结构）材料试验报告
21
监理单位对幕墙（钢结构）分部质量的评价报告
22
幕墙（钢结构）分部验收验收会议纪要
23
幕墙（钢结构）分部验收记录表
24
建筑门窗检测报告、栏杆水平推力试验
25
外墙面砖粘结强度检测报告、外墙涂料型检报告
26
新材料新技术新工艺使用情况调查表
27
屋面防水检查记录
28
厕所24小时蓄水试验记录

单项工程项目信息核查表

单项工程项目信息核查表工程用途（居住、公用）建设性质（新建、改建、扩建）工程属地（填至市、县）立项批准文号项目分类（市政、房建、其他）立项批准建筑面积（平方米）立项工程造价（万元）工程详细地址建设单位名称统一社会信用代码（如有多个以逗号分隔）勘察单位名称统一社会信用代码（如有多个以逗号分隔）999设计单位名称统一社会信用代码（如有多个以逗号分隔）单位工程信息（房屋建筑）单位工程名称单位工程造价（万元）地上建筑面积（平方米）地下建筑面积（平方米）地上层数地下层数高度/跨度开工日期计划竣工日期单位工程信息（市政工程）单位工程名称单位工程造价（万元）道路长度（公里）/道路铺装面积(平方米)桥梁面积(平方米)/桥梁(座)管道长度(公里)其他技术指标计划开工日期计划竣工日期备案信息施工合同信息施工单位名称统一社会信用代码合同类别（施工总承包、专业承包）工程内容（标段名称）计划开工日期计划竣工日期合同工期合同签订日期合同金额（万元）项目经理姓名身份证号技术负责人分包合同信息（如有分包则填写）分包工程名称分包单位名称分包合同造价分包工程主要完成指标合同签订日期分包工程项目负责人姓名身份证号注册证书号监理合同信息监理单位名称统一社会信用代码工程名称工程类别监理规模合同订立时间签约酬金（万元）总监姓名身份证号注册号进场时间出场时间备注（其他指标）施工许可信息工程名称（施工许可证名称）发证机关施工许可证号发证日期建设规模建筑面积建设工程规划许可证号勘察单位项目负责人身份证号勘察合同备案编码设计单位项目负责人身份证号设计合同备案编码工程总承包单位社会信用代码项目负责人联合体施工单位社会信用代码项目负责人竣工验收或竣工验收备案信息竣工验收备案编码备案日期竣工验收合格日期申请备案单位工程名称实际开工日期实际建筑面积实际工程造价(万元)实际完工日期工程质量监督机构监督机构组织机构代码质量监督注册号行业外工程信息补录需要说明的情况相关单位证明施工许可管理部门签字：盖章：质量监督部门签字：盖章：合同备案管理部门签字：盖章：施工总承包（专业承包）单位签字：盖章：监理单位签字：盖章：备注：填报单位:(公章)填报人:填报日期:。

建设工程开工前质量安全条件核查表

建设工程开工前质量安全条件核查表
工程名称施工单位
建设单位查情况
1
人员管理
建设、施工、监理单位主要管理人员是否到岗（是、否）；人员及数量与备案人员是否一致（是、否）；所有作业人员是否均已持有苏安码绿码（是、否）；工人是否经过安全教育及安全技术交底（是、否）；建设、施工、监理项目部管理人员是否经过安全教育（是、否）。
2
规章制度
质量安全管理制度包括：取样检验制度、施工质量检验制度、隐蔽工程验收制度、质量事故报告制度、上岗培训制度、技术交底制度、施工组织方案审批制度、回访保修制度等；安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等是否齐全（是、否）；质量安全手册配备情况（是、否）。
6
机械设备
塔吊等起重机械是否按要求进行备案（是、否）；是否按规定安装安全监控系统（是、否）；项目部是否按规定安装大型起重机械安全监控管理系统（是、否）。
7
视频监控
远程视频监控是否安装（是、否）；视频监控与管理部门联网情况（是、否）。
8
扬尘控制
是否按要求安装工地扬尘在线监测和喷淋抑尘系统（是、否）；是否按要求使用核准渣土运输单位及车辆（是、否）；是否按要求签订建筑渣土规范处置承诺书（是、否）；现场管理和保洁人员是否到位（是、否）；现场裸露地面、土方是否全覆盖到位（是、否）；易扬尘材料是否覆盖或入库存放（是、否）。
监理单位（章）
年月日
年月日
9
应急管理
是否建立应急救援队伍（是、否）；是否制定了演练计划（是、否）；建筑工地安全事故应急处置流程图是否张挂到位（是、否）。