刑事自诉书的格式 - 360文档中心

刑事自诉书模板

刑事自诉书模板人民检察院：我系×××（姓名）、×××（性别）、×××（年龄）、×××（职业）、×××（户籍所在地：省××市××区/县，详细地址×××）。

依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三百六十九条之规定，我以刑事自诉方式向贵院提出以下刑事自诉：一、犯罪事实及嫌疑人何××，×××（年龄），×××（工作单位：×××），×××（户籍所在地：省××市××区/县，详细地址×××），身份证号码×××。

2019年×月×日，何××使用暴力手段侵犯了我人身权利，对我造成了严重伤害，构成了刑法修正案（九）第二十八条之“故意伤害”罪。

二、犯罪事实及证据1. 事发经过2019年×月×日，我×时在××地点，何××突然出现，并对我进行了无故殴打。

我立即向周围群众寻求帮助，并请求报警。

当天，我立即前往××医院就医，确诊为××程度创伤性伤害，并经过针对性治疗。

2. 医疗诊断鉴定书附上××医院出具的××诊断鉴定书，证明了我的伤势及其严重性。

3. 目击证人证言附上××、××等×名目击证人的笔录，证明了何××对我的殴打行为。

刑事自诉状模板

刑事自诉状模板刑事自诉状。

被告人（姓名），___________。

性别，___________。

年龄，___________。

民族，___________。

户籍地，___________。

现住址，___________。

职业，___________。

身份证号，___________。

原告人（姓名），___________。

性别，___________。

年龄，___________。

民族，___________。

户籍地，___________。

现住址，___________。

职业，___________。

身份证号，___________。

案情简介：原告人___________和被告人___________系夫妻关系，婚后因感情不和，被告人经常对原告人进行言语和身体上的侮辱和殴打。

自___________年月日起，被告人开始对原告人实施家庭暴力，多次殴打原告人致使原告人受伤，造成原告人身心受到严重伤害。

被告人的行为已构成家庭暴力和故意伤害的犯罪行为，为维护自己的合法权益，特向法院提起刑事自诉，请求依法惩处被告人。

事实与理由：1. 被告人多次对原告人进行言语和身体上的侮辱和殴打，造成原告人身心受到严重伤害。

2. 被告人的行为已构成家庭暴力和故意伤害的犯罪行为，严重侵犯了原告人的合法权益。

3. 原告人有充分的证据证明被告人的犯罪事实，希望法院能依法严惩被告人，维护原告人的合法权益。

请求判决：1. 判决被告人___________犯有家庭暴力和故意伤害罪，依法追究其刑事责任。

2. 赔偿原告人___________精神损失费___________元，医疗费___________元，误工费___________元，共计___________元。

3. 其他应由被告人承担的合法责任。

附，证据清单。

1. 原告人的伤病证明。

2. 相关的家庭暴力记录。

3. 目击证人证言。

4. 其他相关证据。

特此申请。

原告人，___________。

刑事自诉书范文

刑事自诉书范文
《刑事自诉书》
原告：XXX
被告：XXX
庭审法官：
我是XXX，本人因被告XXX的犯罪行为，遭受了严重的侵害，我在此自愿提起刑事自诉，请求法庭依法惩处被告。

事实和理由如下：
1. 时间地点：XXX年XX月XX日，地点XXX，被告在此时间和地点犯下了XXX罪名的犯罪行为。

2. 事实经过：具体犯罪行为为XXX（详细描述被告的犯罪行为）。

3. 证据：我能提供XXX作为证据，证明被告的犯罪行为。

4. 损害：被告的犯罪行为给我造成了XXX的损害，我的合法权益受到了侵害。

5. 请求：我请求法庭依法判处被告相应的刑罚，并赔偿我因被告犯罪行为所造成的损失。

6. 鉴定：我愿意接受法庭的调查和鉴定，希望法庭能够公平公正地审理此案。

事实清楚，证据确凿，请求法庭综合调查，并依法判决。

希望法庭能够给予我公平公正的对待，保护我的合法权益。

特此申请，并提交。

原告：XXX
XXXX年XX月XX日
（备注：刑事自诉书需在法庭规定的期限内提交，并按照法定程序进行申请。

）。

刑事自诉格式范本

刑事自诉格式范本全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：【刑事自诉格式范本】一、公诉机关名称：（填写具体单位名称）二、被害人（控告人）姓名：（填写姓名）四、犯罪事实及理由：（填写具体罪名及犯罪事实，自诉理由等）五、相关证据：1. （证据一）六、自诉人要求：（填写具体要求）七、其他事项：（如需要补充的事项，可在此处填写）八、自诉人签名：（签名）以上为本人真实意见。

时间：年月日地址：（填写地址）联系电话：（填写电话号码）注：本自诉书如有错字、漏字、模糊之处请指正，共同修正。

这是一份较为基本的刑事自诉格式范本，具体内容可根据实际情况进行调整和填写。

希望以上内容对您有所帮助。

发现自身受害时，遵循法律程序，依法自诉，保护自身权益。

第二篇示例：刑事自诉是指犯罪受害人或其近亲属及法定代理人，对嫌疑人、犯罪嫌疑人或被告人在犯罪时所做的犯罪事实提出控告和控诉的行为。

自民国刑法立法以来，已赋予受害人在刑事案件中的追诉权，受害人可以向有关机关提出刑事自诉，以维护自己的合法权益。

刑事自诉的格式范本如下：公诉申请书自200×年×月×日以来，被告人表现出对受害人的恶意攻击，对受害人造成严重身体伤害，严重侵犯受害人的合法权益。

受害人为了维护自己的权益，决定对被告人提起诉讼。

受害人请求有关机关依法受理，依法追究被告人的刑事责任。

现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》的有关规定，提出以下控告：一、被告人姓名、身份证号、住址等基本信息：姓名：被告人××，性别：男，年龄：×岁，身份证号：××××××××××，住址：×××××××××××××。

二、罪行及相关证据：1. 被告人于200×年×月×日在受害人家中实施了暴力行为，致使受害人右手严重受伤，经医院诊断为粉碎性骨折。

刑事自诉书-精选模板

刑事自诉书
刑事自诉书【标题】刑事自诉书
【分类】刑事裁决文书
刑事自诉书１．格式刑事自诉书
自诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址）
被诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址）
案由和诉讼请求：
（写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害；诉
讼请求：一、要求依法追究刑事责任；二、要求赔偿损失×××元）
事实和理由：
（写明具体的时间、地点、经过、见证人等）
证据和证据（如有证人，应当写明证人姓名和住址）
此致
××××人民法院
附：本诉状副本份
自诉人：×××（签字或者盖章）
×年×月×日
２．说明
刑事自诉书是刑事自诉案件的原告人所书写的状子。

根据《刑事诉讼法》第１
３条的规定，告诉才受理和其他不需要进行侦查的轻微的刑事案件，由当事人自诉。

自诉案件包括：侮辱、诽谤、暴力干涉婚姻自由、重婚等案件。

书写刑事自诉书应当注意的问题有：
（１）必须是刑事自诉范围内的案件，如果属于公诉案件，人民法院不能受理
当事人的起诉。

（２）原告的意思表述要清楚，要有明确的证据和诉讼请求。

刑事自诉起诉书

刑事自诉起诉书
尊敬的法院：
我系自然人，现依法依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百三十一条之规定，以刑事自诉的方式，就下列事实及罪名，向贵院提起起诉。

一、被告人基本情况：
被告人姓名：XXX
性别：男
出生日期：XXXX年XX月XX日
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
住所地：XXXXXXXXXXXXXXXXX
二、被告人犯罪事实及罪名：
XXXX年XX月XX日，我在位于XXXX的住所内，遭遇被告人的殴打。

当时，我与被告人因XXXX发生争执，被告人怒气冲冲地对我进行殴打，致使我头部、胸部等多处受伤。

经医院诊断，我因此受伤需治疗XXXX天。

根据上述事实，被告人的行为已构成故意伤害罪，依据《中华人民共和国刑法》第二百三十五条之规定，请求贵院依法追究被告人的刑事责任。

三、起诉请求：
本人依法自诉，请求贵院依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百三十九条之规定，对被告人依法判处相应刑罚，并要求被告人赔偿我因此受伤所遭受的医疗费、护理费、误工费、精神损失费等共计XXXX元。

四、证据材料：
1. 医院诊断证明书：附上XXXX医院出具的我因被告人殴打而受伤的诊断证明书，证明我因此需治疗XXXX天。

2. 目击证人证言：附上XXX等目击证人的证言，证明被告人对我进行殴打的事实。

五、附加说明：
1. 本人对上述事实的陈述属实，请求贵院依法审理本案。

2. 本人系被害人，对刑事法律程序并不熟悉，恳请贵院在审理本案时，给予适当的法律帮助和保护。

特此起诉。

起诉人：XXX。

刑事自诉起诉状

刑事自诉起诉状概述我，原告（姓名），男/女，身份证号码（或居民身份证号码/护照号码），住址（或户籍地址），因涉嫌犯罪事实，依法向法院提起刑事自诉，特向贵庭提出以下起诉状。

一、案件基本情况1. 被告（姓名），男/女，身份证号码（或居民身份证号码/护照号码），住址（或户籍地址）。

2. 犯罪嫌疑事实：阐明经过、时间、地点、涉嫌犯罪行为等。

二、起诉理由1. 描述涉嫌犯罪的相关事实：详细陈述证据、目击证人证言等相关资料。

2. 对涉嫌犯罪行为的刑事法律规定：引用相关刑法条款，并解释其适用情况。

三、犯罪嫌疑人的行为及责任1. 对犯罪嫌疑人的描写：说明被告的行为、犯罪动机等。

2. 对犯罪嫌疑人的法律责任判断：阐述犯罪嫌疑人应当承担的法律责任。

四、陈述和要求原告请求法庭立案，并依法进行调查、审理，最后作出应有的判决。

陈述事项：1. 辩护权：原告享有辩护权，有权提供证据和证人出庭作证。

2. 证据保全：要求法院对涉案证据进行保全，确保其真实性和完整性。

3. 诉讼代理人：如有代理人代为起诉，需附上代理人的授权委托书。

4. 追加证据和证人：如案件审理过程中发现新的证据和证人，要求法庭允许追加。

5. 费用承担：要求犯罪嫌疑人承担原告的合理费用，包括律师费等。

五、证据清单1. 阐述证据来源及证明内容。

2. 附上证据材料。

六、追加事实和证据申请如在庭审过程中发现新的事实和证据，要求法庭允许追加，并详细说明相关事实和证据。

七、陈述人（根据实际情况填写，若有陈述人，需填写以下内容）1. 陈述人姓名、性别、年龄、身份证号码、住址等基本信息。

2. 陈述人的陈述内容：详细陈述相关事实。

八、请求判决1. 请求法庭对被告依法判处相应的刑罚。

2. 请求法庭批准追加证据和证人，允许原告提供进一步证据。

九、讯问人（根据实际情况填写，如要求法庭进行讯问，需填写以下内容）1. 讯问人的姓名、性别、年龄、身份证号码、住址。

2. 讯问人对被告的讯问问题和目的、证人证言等。

刑事自诉案范本

刑事自诉案范本1. 刑事自诉案件起诉状怎样写刑事自诉案件起诉状（格式）被告：姓名、性别、诞生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）被告：姓名、性别、诞生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）恳求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）现实和理由：（写明起诉或提出主见的现实依据和法律依据，包括证据状况和证人姓名及联系地址）此致XXXX人民法院被告：（签名或盖章）XXXX年X月XX日附：一、本诉状副本X份（按被告人数确定份数）；二、证据XX份；三、其他材料XX份。

（注：民事、行政、刑事自诉各类案件起诉书的格式基本相同）。

2. 刑事自诉起诉状范本,格式,刑事自诉反诉状怎样写可以。

刑事自诉案中反诉状，是指刑事自诉案件中的被告人在已经开头的刑事诉讼程序里，以自诉案件的自诉人作为被告，向同一人民法院提出和本诉有牵连的，旨在爱护本人刑事或民事上的合法权益书面申请看法。

这一诉状的提出，必需具备以下条件：（1）案件当事人方面的条件。

（2）时间方面的条件。

（3）管辖方面的要求。

（4）理由方面的条件。

我国《刑事法》的第173条规定：“自诉案件的被告人在诉讼过程中，可以对自诉人提起反诉。

反诉适合自诉的规定。

”辩护律师接受自诉案件被告人的托付后，应当告知被告人享有对自诉人提起反诉的权利。

假如被告人要求辩护律师帮助其提起反诉，辩护律师经审查符合反。

3. 如何写刑事自诉案件起诉状刑事自诉案件起诉状（格式）被告：姓名、性别、诞生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）被告：姓名、性别、诞生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）恳求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）现实和理由：（写明起诉或提出主见的现实依据和法律依据，包括证据状况和证人姓名及联系地址）此致XXXX人民法院被告：（签名或盖章）XXXX年X月XX日附：一、本诉状副本X份（按被告人数确定份数）；二、证据XX份；三、其他材料XX份。

刑事自诉书范文

刑事自诉书范文尊敬的法院：我系被告人XXX的被害人，因我遭受了被告人XXX的违法行为，我以被害人的身份，在此正式向贵院提起刑事自诉，请贵院依法审理此案。

一、案件基本情况：被害人是本市某小区的居民，现年32岁。

被告人XXX是该小区的保安人员，现年35岁。

自20XX年X月X日起，被告人XXX多次对我进行言语辱骂、身体侵犯和恐吓等行为，给我生活造成了严重的困扰和伤害。

二、事实经过及证据材料：1. 20XX年X月X日，我正常在小区内行走时，被告人XXX 突然对我进行辱骂，并对我进行了殴打，造成了我的面部多处伤势。

现场有多位目击证人。

2. 20XX年X月X日，我在小区内遇到被告人XXX，他威胁我不许我与别人交流，并再次对我进行了言语上的辱骂。

这一事件有小区监控记录。

3. 20XX年X月X日，我在家中收到匿名信，信中表述了对我的威胁和恐吓。

我认为这封信是被告人XXX所为，并附上此信作为证据。

三、伤害及影响：被告人XXX的违法行为给我造成了严重的心理和身体上的伤害。

在被告人的威胁下，我感到极度恐惧和不安，无法正常生活和工作。

我曾多次报警和求助，但没有得到有效的保护和救助。

我无法忍受继续被被告人XXX的恐吓和侵害，故决定自诉此案，以维护自己的合法权益。

四、法律依据：我以被害人的身份向贵院提起的刑事自诉，合法有效，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定。

五、诉讼请求：依法判处被告人XXX犯罪所应负的刑事责任，并赔偿我因被告人XXX的违法行为所造成的经济损失和精神损害。

六、陈述人情况：本人愿意在法庭上提供证人证言，并配合法庭各项调查和审判工作。

特此申请。

被害人：XXX。

刑事自诉状的范本

刑事自诉状的范本全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：各位法官、尊敬的法庭：我是申请人（姓名），身份证号码为（身份证号码），现年（年龄），住址为（详细地址）。

本人在此向贵庭提出刑事自诉，涉案对象为被告人（姓名），身份证号码为（身份证号码），现年（年龄），住址为（详细地址）。

我与被告人（姓名）之间存在一起刑事案件，经调查和证据核实，我有充分的理由相信，被告人（姓名）犯下了下列罪行：（具体描述罪行）。

我在此向法庭提出以下控诉，并请求法庭依法处理：一、被告人（姓名）犯下了（具体刑事罪行），违反了《中华人民共和国刑法》（或其他相关法律法规）的规定。

二、根据《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，我有权进行自诉。

我在此向法庭提出《关于被告人（姓名）犯下刑事罪行的控告书》，并要求法庭依法处理。

三、根据调查结果和相关证据，我请求法庭依法判处被告人（姓名）相应的刑罚，并根据法律规定进行赔偿等补偿。

四、我希望法庭能够公正、客观地审理此案，并依法判决，让被告人（姓名）得到应有的法律制裁。

五、我愿意尊重法庭的裁决，并接受法律的判决结果。

特向法庭申请处理此案，希望法庭尽快安排开庭审理，以维护法律和社会秩序的正常运行。

特此申请。

申请人（签名）年月日注：此为一份关于刑事自诉状的范本，具体案件情况不同，要根据实际情况修改和完善。

第二篇示例：关于刑事自诉状，是指犯罪受害人可以在犯罪事实发生后向法院提出起诉的请求。

根据中华人民共和国刑事诉讼法的规定，受害人可以自行向人民法院提起刑事自诉，说明罪名、犯罪事实和证据，并提出诉讼请求。

以下是一份关于刑事自诉状的范本：人民法院：原告（受害人姓名）：案件性质：刑事自诉原告（受害人姓名），因被告（犯罪嫌疑人姓名）于（具体时间和地点）实施（罪名），致使本人（或家属）受到严重损害，根据中华人民共和国刑事诉讼法第二十五条的规定，特向贵院提起刑事自诉请求公正审理。

具体案情如下：一、被告（犯罪嫌疑人姓名）于（具体时间），在（具体地点），通过（具体手段或作案经过），实施了（罪名）的犯罪行为。

刑事自诉状(一)(专业完整格式模板)

刑事自诉状（专业完整格式模板）自诉人 :章××，女，19××年××月××日出生，汉族，××人，××市××厂工人，住址：××省××市××区××路××号，邮政编码：××××××，联系电话：××××××××。

被告人 :史××，男，19××年××月××日出生，汉族，××市人，××市××厂工人，住址：××省××市××区××路××号，邮政编码：××××××，联系电话：××××××××。

案由和诉讼请求:被告人犯公然侮辱、诽谤罪，请求依法追究其刑事责任。

事实和理由:自诉人和被告人同是××厂××车间工人，平时在工作上有一些联系，关系一般。

××××年××月，被告人写信向自诉人求爱，遭到自诉人婉言拒绝。

被告人仍不死心，又连续两次写信向自诉人求爱。

为了摆脱被告人的纠缠，自诉人找被告人谈话，给予严肃的批评，并告知被告人说 :“我已经有男朋友了，请勿自作多情。

”谁知被告人竟怀恨在心，伺机报复。

刑事自诉申请书模板法院

刑事自诉申请书申请人：（姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系方式）被申请人：（姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系方式）案由：故意伤害罪尊敬的（法院名称）：我，申请人（姓名），因被申请人（姓名）的故意伤害行为，致我身体受伤，精神受到严重损害，依据我国《刑法》及相关法律规定，现向贵院提起刑事自诉，并请依法判决。

一、事实和理由（详细叙述被申请人故意伤害申请人的事实经过，包括时间、地点、场合、原因、经过、后果等。

叙述要客观、真实、具体，尽量引用证据材料，如物证、书证、证人证言等。

）二、证据材料（列出所有支持申请人主张的证据材料，包括物证、书证、证人证言、鉴定意见等，并简要说明证据的来源、性质和作用。

）三、法律依据根据《中华人民共和国刑法》第二百三十四条的规定，故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。

犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑，并处没收财产。

四、诉讼请求1.判令被申请人承担故意伤害罪的法律责任，给予刑事处罚；2.判令被申请人赔偿申请人的医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿等经济损失；3.判令被申请人承担本案的全部诉讼费用。

五、送达地址及联系方式申请人：（姓名、住址、联系方式）被申请人：（姓名、住址、联系方式）代理人：（如有委托代理人，请注明代理人的姓名、住址、联系方式）六、附注（如有其他需要说明的事项，可在此附注。

）申请人：（签名或盖章）申请日期：（年月日）注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

如有需要，请咨询专业律师。

刑事自诉书刑事诉讼文书精选5篇

刑事自诉书刑事诉讼文书1．格式刑事自诉书自诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址）被诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址）案由和诉讼请求：（写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害；诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任；二、要求赔偿损失×××元）事实和理由：（写明具体的时间、地点、经过、见证人等）证据和证据来源（如有证人，应当写明证人姓名和住址）此致××××人民法院附：本诉状副本份自诉人：×××（签字或者盖章）×年×月×日2.说明刑事自诉书是刑事自诉案件的原告人所书写的状子。

根据《刑事诉讼法》第１３条的规定，告诉才受理和其他不需要进行侦查的轻微的刑事案件，由当事人自诉。

自诉案件包括：侮辱、诽谤、暴力干涉婚姻自由、重婚等案件。

书写刑事自诉书应当注意的问题有：(1)必须是刑事自诉范围内的案件，如果属于公诉案件，人民法院不能受理当事人的起诉。

(2)原告的意思表述要清楚，要有明确的证据和诉讼请求。

刑事自诉案件反诉状姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

被反诉人(本诉自诉人)：姓名、性别、出生年月日等基本情况。

反诉请求：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________事实与理由：被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。

刑事自诉书范文

刑事自诉书范文
刑事自诉书。

原告，XXX。

被告，XXX。

案由，XXX。

尊敬的法院：
我是原告XXX，我在此向贵院自诉被告XXX犯有XXX罪。

事实如下：
一、被告XXX于XX年XX月XX日在XX地区犯下了XXX罪。

经过我多方调查和证实，我得知被告XXX在XX年XX月XX日XX时XX分在XX地区实施了XXX行为。

当时我亲眼目睹了被告的行为，我对此予以严重的谴责和强烈的愤慨。

二、根据我所掌握的证据，被告XXX的行为严重违反了国家法律，给我造成了极大的精神和经济损失。

我对被告的行为深感愤慨，我希望法院能够依法严惩被告，给我一个公正的判决。

三、我在此向法院提供了以下证据：
1. 我的证言，我亲眼目睹了被告的行为，并对此深感愤慨。

2. 相关证人证言，我已经联系到了多位目击证人，他们愿意出庭作证，证实被告的行为。

3. 相关物证，我已经收集了相关的物证，证实了被告的行为。

四、根据上述事实和证据，我请求法院对被告XXX依法进行审判，严惩其犯罪行为，还我一个公道。

特此申请。

原告，XXX。

日期，XX年XX月XX日。

以上就是一份刑事自诉书的范文，希望对您有所帮助。

刑事自诉申请书范本

刑事自诉申请书范本申请人：×××，性别：×，年龄：×，民族：×，住址：××省××市××县××路××号。

联系电话：×××××××××。

被申请人：×××，性别：×，年龄：×，民族：×，住址：××省××市××县××路××号。

联系电话：×××××××××。

案由：故意伤害罪申请人因被申请人故意伤害一案，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》的相关规定，现向贵法院提起自诉，请予受理。

一、事实和理由（一）事实1. 2021年×月×日，申请人与被申请人在××省××市××县××路××号发生争执。

2. 争执过程中，被申请人对申请人实施故意伤害，导致申请人身体多处受伤。

3. 经××市××医院诊断，申请人伤情为：×处骨折，×处软组织挫伤，需进行手术治疗。

4. 申请人已支付医疗费用共计××元。

（二）理由1. 被申请人故意伤害申请人，其行为已经触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条的规定，构成故意伤害罪。

2. 被申请人的行为给申请人造成了严重的身体伤害和经济损失。

3. 申请人已经报警，但公安机关尚未对被申请人采取刑事强制措施。

4. 为了维护法律的尊严，保障申请人的合法权益，现申请人依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十七条的规定，向贵法院提起自诉。

01刑事自诉状5篇

01刑事自诉状5篇第一篇：01刑事自诉状刑事自诉状自诉人：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业和工作单位、住址等）。

被告人：（姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等情况，出生年月日不详者可写明其年龄）。

案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

诉讼请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

证据和证据来源，证人姓名和住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

此致＿＿＿＿人民法院附：本诉状副本＿＿＿份。

自诉人：（签名）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日第二篇：刑事自诉状刑事自诉状自诉人：（身份基本情况）被告人：（同上）案由：（列明案件罪名）诉讼请求：请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

事实与理由：······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）证据来源：此致ΧΧ人民法院附：本诉状副本份自诉人：年月日第三篇：刑事自诉状如何写诉状刑事自诉状自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄案由：被告人被控告的罪名诉讼请求：具体的诉讼请求事实与理由：被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据，刑事自诉状，范文《刑事自诉状》。

证据和证据来源，证人姓名和住址：主要证据及其来源，证人姓名和住址。

如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址此致___________人民法院自诉人：代书人：****年**月**日附：本诉状副本_______份第四篇：婚姻刑事自诉状自诉人：苏××，女，32岁，汉族，天津市××县××乡××村农民，婚姻刑事自诉状。

刑事自诉状的模板

刑事自诉状的模板
【案号】XX刑自【年份】字第【字号】
被告人：【被告人姓名】
自诉人：【自诉人姓名】
被告人的住所：【被告人住所】
自诉人的住所：【自诉人住所】
一、案件基本情况
1.【案发时间】年【案发地点】发生了【案件名称】案件。

2.被告人【被告人姓名】（以下简称被告人）在【案发时间】年【案发地点】犯下了【犯罪事实】。

3.自诉人【自诉人姓名】（以下简称自诉人）是案件的直接受害人。

4.根据【证据】，被告人的犯罪事实清楚，证据确凿。

二、犯罪事实及法律条款
根据【证据】，自诉人指控被告人犯下以下犯罪行为：
【列举具体的犯罪事实及相关证据，如：被告人持刀抢劫了自诉人的财物。

】
被告人的行为涉嫌违反了以下法律条款：
【列举涉及的法律条款，如：刑法第二百六十四条之一：“以非法占有为目的，抢劫他人财物的，处三年以上十年以下有期徒刑。

”】
三、自诉请求
根据以上事实和法律规定，自诉人请求法院依法判决被告人有罪，并给予相应的刑罚。

具体请求如下：
1.判决被告人【被告人姓名】犯有【犯罪行为】罪，依照刑法
相关规定追究其刑事责任；
2.判决被告人【被告人姓名】赔偿自诉人因此遭受的直接经济
损失，共计【赔偿金额】元；
3.判决被告人【被告人姓名】赔偿自诉人因此遭受的精神损害，共计【赔偿金额】元；
4.判决被告人【被告人姓名】承担本案的诉讼费用。

附：案发地的证人名单及证据目录。

自诉人：【自诉人签名】
日期：【自诉日期】。

刑事自诉书格式

刑事自诉书格式一、自诉人基本情况自诉人姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX 住址：XXX二、犯罪事实及理由自诉人XXX在此向法院自诉被告XXX犯有以下犯罪事实：1.时间：XX年XX月XX日，XX时XX分。

2.地点：XXX地点。

3.事实经过：被告XXX在上述时间和地点，XXX。

4.罪名及法律依据：被告XXX的行为已经构成了XXX罪，依据《中华人民共和国刑法》第XXX条第XXX款。

三、证据材料自诉人向法院提交以下证据材料：1.证据一：XXX。

2.证据二：XXX。

3.证据三：XXX。

4.证据四：XXX。

5.证据五：XXX。

四、案件受害人情况自诉人XXX在此向法院描述案件受害人的情况：1.受害人姓名：XXX。

2.受害人关系：与自诉人的关系为XXX。

3.受害人经济损失：XXX元。

五、自诉人的诉求根据以上犯罪事实和证据材料，自诉人XXX在此向法院提出以下诉求：1.判处被告XXX相应的刑罚，以维护社会公平正义。

2.要求被告XXX赔偿受害人经济损失XXX元，以补偿其损失。

3.其他要求：XXX。

六、自诉人的陈述和申请自诉人XXX在此向法院陈述和申请：1.自诉人XXX对被告XXX的犯罪行为深感愤慨，希望法院能够依法严惩犯罪分子，还受害人一个公道。

2.自诉人XXX希望法院能够审理此案，并正义地判决。

七、附件清单自诉人向法院提交以下附件：1.附件一：XXX。

2.附件二：XXX。

3.附件三：XXX。

以上为自诉人XXX的刑事自诉书，敬请法院受理。

自诉人：XXX 日期：XXX年XX月XX日。