地质灾害评估调查表
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地质灾害野外调查表格模板
监测措施
□有□无
类型
□雨情□泥位□专人值守
威胁危害对象
□城镇□村寨□铁路□公路□航运□饮灌渠道□水库□电站□工厂□矿山
□农田□森林□输电线路□通讯设施□国防设施
威胁人口(人)
威胁财产(万元)
险情等级
影响范围
灾害史
发生时间(年/月/日)
死亡人口
(人)
牲畜损失(头)
房屋（间）
农田（亩）
公共设施
直接损失（万元）
□稳定性差
今后变化
趋势
□稳定性好□稳定性较差
□稳定性差
已造成
危害
死亡人口（人）
损坏房屋
毁路(m)
毁渠(m)
其它危害
直接损失(万元)
灾情等级
户间
影响范围
潜在危害
威胁人口(人)
威胁财产(万元)
险情等级
监测现状
防治现状
监测建议
□定期目视检查□安装简易监测设施□地面位移监测
防治建议
□群测群防□专业监测□搬迁避让□工程治理
严
4
中
3
轻
2
无
1
N:
乡(镇)村
最小标高
水系
名称
坐标
X：
Y：
周边交通情况
泥石流沟与主河关系
主河名称
泥石流沟位于主河的
沟口至主河道距离(m)
流动方向
□左岸□右岸
泥石流沟主要参数、现状及灾害史调查
水动力类型
□暴雨□冰川□溃决□地下水
沟口巨石大小(m)
Φa
Φb
Φc
泥砂补给途径
□面蚀□沟岸崩滑□沟底再搬运
补给区位置
□上游□中游□下游
□有□无
类型
□雨情□泥位□专人值守
威胁危害对象
□城镇□村寨□铁路□公路□航运□饮灌渠道□水库□电站□工厂□矿山
□农田□森林□输电线路□通讯设施□国防设施
威胁人口(人)
威胁财产(万元)
险情等级
影响范围
灾害史
发生时间(年/月/日)
死亡人口
(人)
牲畜损失(头)
房屋（间）
农田（亩）
公共设施
直接损失（万元）
□稳定性差
今后变化
趋势
□稳定性好□稳定性较差
□稳定性差
已造成
危害
死亡人口（人）
损坏房屋
毁路(m)
毁渠(m)
其它危害
直接损失(万元)
灾情等级
户间
影响范围
潜在危害
威胁人口(人)
威胁财产(万元)
险情等级
监测现状
防治现状
监测建议
□定期目视检查□安装简易监测设施□地面位移监测
防治建议
□群测群防□专业监测□搬迁避让□工程治理
严
4
中
3
轻
2
无
1
N:
乡(镇)村
最小标高
水系
名称
坐标
X：
Y：
周边交通情况
泥石流沟与主河关系
主河名称
泥石流沟位于主河的
沟口至主河道距离(m)
流动方向
□左岸□右岸
泥石流沟主要参数、现状及灾害史调查
水动力类型
□暴雨□冰川□溃决□地下水
沟口巨石大小(m)
Φa
Φb
Φc
泥砂补给途径
□面蚀□沟岸崩滑□沟底再搬运
补给区位置
□上游□中游□下游
地质灾害调查表填表说明
填写DMS(度分秒),如:110°15′45″填写为110-15-45
填写DMS(度分秒),如:31°20′15″填写为31-20-15
A岩质、B碎块石、C土质
单选
系、统、群、组、段
文字说明
填写方位角
填写调查点附近的主要构造名称，如某断层的上盘、下盘或
断裂带，某背向斜的某翼、轴部或倾伏端等。
地震烈度值。
A自然、B人工、C岩质、D土质
单选
填写省、市(县)、乡、村、组名称
填写地形图公里网读数，取值精确到米。如：3450150
填写地形图公里网读数，取值精确到米。如：19426250
填写地形图高程读数，取值精确到米。如：1120
填写地形图高程读数，取值精确到米。如：1080
单位
度 度 米 米
% 条/米
米 米 米 米
TRUE
1
GCHJJI 深部位移监测
多选
A避让 B 裂缝填埋 C 加强监测 D 地表排水 E 地下排水 F
削方减载 G 坡面防护 H 反压坡脚 I 支挡 J锚固 K 灌浆 L
TRUE
1
GCHFJI 植树种草 M 坡改梯 N 水改旱 O 减少振动
多选
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
TRUE
单选
FALSE
GCHCYX
汉字描述
FALSE
GCHCCY 系、统、群、组、段
汉字描述
FALSE
FWJ GCHC_QX
FALSE
JD
GCHC_QJ
FALSE
GCHHXT A 线形、B 弧形、C 阶形、D 起伏
单选
FALSE
地质灾害危险性评估
（三）评估报告编写中的几个主要问题 1、评估级别的确定
“建设用地地质灾害危险性评估技术要求” 中规定，建设用地地质灾 害危险性评估分级按地质环境条件复杂程度和建设项目重要性二个指标进 行分级，凡是重要建设项目，无论地质环境条件复杂程度为哪类，均应进 行一级地质灾害危险性评估。较重要建设项目和一般建设项目则根据地质 环境条件复杂程度确定评估级别。
中等复杂
简单
一级
一级
较重要建设目 一级
二级
三级
一般建设项目 二级
三级
三级
3、区域环境地质特征 应包括：
✓ 评估区所处的环境地质构造位置； ✓ 地质环境特征----气象、水文、地形地貌特征；区域地
质背景特征(大地构造位置、主要断裂及褶皱、地层及 岩浆岩；水文地质特征、工程地质特征及地震地质特征 等。
（二）评估报告编写技术要求
以北京市建设用地地质灾害危险性评估技术要求(暂行)为例
1.概述部分 应包括： ✓ 项目接受委托情况、任务要求、项目评估工作时间等； ✓ 建设工程概况，包括位置、规模、用地范围、项目类
型、建筑物 结构与布局等(一般应附建设工程规划图)。 线性工程需付工程分布图及相关技术要求； ✓ 工作部署及投入的工作量，包括依据、原则、工作方 法、手段及相应的工作量(附工作部署图)。
结论是整个评估工作成果的具体体现，也是评 估报告中各项结论性内容的总结。
三、地质灾害危险性评估报告编制
（一）评估报告提纲
自1999年国土资源部发布实施《地质灾害防治管理办 法》及《关于实行建设用地地质灾害危险性评估的通知》 以来，全国31个省(区、市)以全部实施建设项目地质灾害 危险性评估制度。北京、浙江、河南、湖北、广东、重庆 等省(市)结合本地区实际，制定了相应的建设用地地质灾 害危险性评估技术要求及评估报告编写提纲。
地质灾害危险性评估报告备案登记表
评
估
单
位
名称
法人代表
地址
联系人
评估
资质
电话
传真
评
估
报
告
报告
名称
xxx工程地质灾害危险性（一级）评估报告
报告
主编
电话
专
家
组
审查时间
2012年4月24日
专家组长
评估单位对评估结论负责的承诺
我公司对本项目评估原始资料的真实性及报告结论负责。
（单位签章）
年月日
建设或规划单位按评估结论做好地质灾害防治工作的承诺
地质灾害危险性评估报告备案登记表
编号：
建设项目或
规划区名称
xx大学xx楼建设工程
评估级别
一级
用地范围及
面积
规划总用地面积3394m2
地理位置
东经
106°46′11″～106°46′13″
北纬
26°40′44″～26°40′46″
建
设
或
规
划
单
位
名称
xx大学
法人
代表
地址
联系人
项目
名称
电话
用地
性质
住宅
传真
我单位将按地质灾害评估结论搞好本建设工程的地质灾害防治工作，并保证防治效果。
（单位签章）
年月日关规定的意见
（备案的国土资行政主管部门盖章）
年月日
估
单
位
名称
法人代表
地址
联系人
评估
资质
电话
传真
评
估
报
告
报告
名称
xxx工程地质灾害危险性（一级）评估报告
报告
主编
电话
专
家
组
审查时间
2012年4月24日
专家组长
评估单位对评估结论负责的承诺
我公司对本项目评估原始资料的真实性及报告结论负责。
（单位签章）
年月日
建设或规划单位按评估结论做好地质灾害防治工作的承诺
地质灾害危险性评估报告备案登记表
编号：
建设项目或
规划区名称
xx大学xx楼建设工程
评估级别
一级
用地范围及
面积
规划总用地面积3394m2
地理位置
东经
106°46′11″～106°46′13″
北纬
26°40′44″～26°40′46″
建
设
或
规
划
单
位
名称
xx大学
法人
代表
地址
联系人
项目
名称
电话
用地
性质
住宅
传真
我单位将按地质灾害评估结论搞好本建设工程的地质灾害防治工作，并保证防治效果。
（单位签章）
年月日关规定的意见
（备案的国土资行政主管部门盖章）
年月日
农村建房地质灾害危险性简易评估各种表格
（盖章）
调查
人
调查
日期
审核
人
审核
日期
农村私人建房地质灾害防治措施落实承诺书
户主姓名
联系电话
评估类别
位置及面积
拐点坐标
评估单位评估结论及提出的防治措施
建房户主按评估结论做好地质灾害防治工作的
承 诺
本人承诺按评估报告提出的地质灾害防治方案做好地质防灾、减灾工作。
签名：
年 月 日
农村私人建房现场踏勘表
户主
家庭人口
建筑面积及层数
电话
建房位置
基础类型及房屋结构
中心点坐标
建房地点近年发生地质灾害情况
建房地点所属质灾害易发程度及地质灾害（隐患）点情况
建房地点与山坡、冲沟的关系
建房是否要切坡填方
现场踏勘结果（是否
要进行地质灾害危险性简易评估）
单位
盖章
调查
人
调查
日期
审核
人
审核
日期
农村私人建房地质灾害危险性评估表
户主
家庭人口
建筑面积及层数
电话
建房位置
基础类型及房屋结构
பைடு நூலகம்拐点坐标
建房地点地质灾害易发程度及确定依据
建房地点地质环境条件
现状地质灾害发生情况
建房引发地质灾害可能性与危险程度
房屋遭受地质灾害可能性与危险程度
房屋建设地质灾害综合危险程度
建设用地适宜性
地质灾害防治措施
平面示意图（1：）
照片
评估单位证书编号
评估单位
调查
人
调查
日期
审核
人
审核
日期
农村私人建房地质灾害防治措施落实承诺书
户主姓名
联系电话
评估类别
位置及面积
拐点坐标
评估单位评估结论及提出的防治措施
建房户主按评估结论做好地质灾害防治工作的
承 诺
本人承诺按评估报告提出的地质灾害防治方案做好地质防灾、减灾工作。
签名：
年 月 日
农村私人建房现场踏勘表
户主
家庭人口
建筑面积及层数
电话
建房位置
基础类型及房屋结构
中心点坐标
建房地点近年发生地质灾害情况
建房地点所属质灾害易发程度及地质灾害（隐患）点情况
建房地点与山坡、冲沟的关系
建房是否要切坡填方
现场踏勘结果（是否
要进行地质灾害危险性简易评估）
单位
盖章
调查
人
调查
日期
审核
人
审核
日期
农村私人建房地质灾害危险性评估表
户主
家庭人口
建筑面积及层数
电话
建房位置
基础类型及房屋结构
பைடு நூலகம்拐点坐标
建房地点地质灾害易发程度及确定依据
建房地点地质环境条件
现状地质灾害发生情况
建房引发地质灾害可能性与危险程度
房屋遭受地质灾害可能性与危险程度
房屋建设地质灾害综合危险程度
建设用地适宜性
地质灾害防治措施
平面示意图（1：）
照片
评估单位证书编号
评估单位
地质灾害稳定性、危害程度判别和危险性分级表
地质灾害稳定性判别、危害程度和危险性分级表
1、地质灾害稳定性分为稳定性差、稳定性较差、稳定性好三级。
2、地质灾害危害程度按灾情和险情分为小、中、大、特大四级；当需要按三级划分时，可将大和特大均视为大。
3、下表适用于地质灾害调查和危险性评估。
表1 滑坡稳定性野外判别表
表5 地质灾害危害程度（灾情和险情）分级标准
注：①灾情分级——灾情采用“死亡人数”和“直接经济损失”栏指标评价；
②险情分级——险情采用“受威胁人数”和“潜在经济损失”栏指标评价。
表7 地质灾害危险性分级表
表8 地质灾害危性分级表。
地质灾害调查表
H10分钟max
H10分钟cp
沟口扇形地
特征
扇形地完整性(%)
扇面冲淤变幅
±
发展趋势
□下切□淤高
扇长(m)
扇宽(m)
扩散角(°)
挤压大河
□河形弯曲主流偏移□主流偏移□主流只在高水位偏移□主流不偏
地质构造
□顶沟断层□过沟断层□抬升区□沉降区□褶皱□单斜
地震烈度(度)
不良地质体
情况
滑坡
活动程度
□严重□中等□轻微□一般
□降雨□地表水□人工□融雪
土地使用
□旱地□水田□草地□灌木□森林□裸露□建筑
现今变形迹象
名称
部位
特征
初现时间
□拉张裂缝
□剪切裂缝
□地面隆起
□地面沉降
□剥、坠落
□树木歪斜
□建筑变形
□渗冒浑水
影响因素
地质
因素
□节理极度发育□结构面走向与坡面平行□结构面倾角小于坡角□软弱基座
□透水层下伏隔水层□土体/基岩接触□破碎风化岩/基岩接触□强/弱风化层界面
基岩接触面
□层内错动带
□构造错动带
□断层
□老滑面
产
状
□平缓层状斜坡
□顺向斜坡
□横向斜坡
□斜向斜坡
□反向斜坡
□特殊结构斜坡
滑坡基本特征
外形
特征
长度(m)
宽度(m)
厚度(m)
面积(m2)
体积
(m3)
规模等级
坡度(°)
坡向(°)
□巨型□大型
□中型□小型
平面形态
剖面形态
□半圆□矩形□舌形□不规则
□凸形□凹形□直线□阶梯□复合
H10分钟cp
沟口扇形地
特征
扇形地完整性(%)
扇面冲淤变幅
±
发展趋势
□下切□淤高
扇长(m)
扇宽(m)
扩散角(°)
挤压大河
□河形弯曲主流偏移□主流偏移□主流只在高水位偏移□主流不偏
地质构造
□顶沟断层□过沟断层□抬升区□沉降区□褶皱□单斜
地震烈度(度)
不良地质体
情况
滑坡
活动程度
□严重□中等□轻微□一般
□降雨□地表水□人工□融雪
土地使用
□旱地□水田□草地□灌木□森林□裸露□建筑
现今变形迹象
名称
部位
特征
初现时间
□拉张裂缝
□剪切裂缝
□地面隆起
□地面沉降
□剥、坠落
□树木歪斜
□建筑变形
□渗冒浑水
影响因素
地质
因素
□节理极度发育□结构面走向与坡面平行□结构面倾角小于坡角□软弱基座
□透水层下伏隔水层□土体/基岩接触□破碎风化岩/基岩接触□强/弱风化层界面
基岩接触面
□层内错动带
□构造错动带
□断层
□老滑面
产
状
□平缓层状斜坡
□顺向斜坡
□横向斜坡
□斜向斜坡
□反向斜坡
□特殊结构斜坡
滑坡基本特征
外形
特征
长度(m)
宽度(m)
厚度(m)
面积(m2)
体积
(m3)
规模等级
坡度(°)
坡向(°)
□巨型□大型
□中型□小型
平面形态
剖面形态
□半圆□矩形□舌形□不规则
□凸形□凹形□直线□阶梯□复合
(完整)地质灾害调查表.
(完整)地质灾害调查表.
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)地质灾害调查表.）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为(完整)地质灾害调查表.的全部内容。
附表1-1 斜坡稳定性调查表
月日
调查单位:四川省地质矿产勘查开发局四○四地质队
附表2-1 滑坡（潜在滑坡）调查表
附表2—2 滑坡（潜在滑坡）调查表
月日
调查单位：四川省地质矿产勘查开发局四○四地质队
附表3-1 崩塌（潜在崩塌）调查表
月日
调查单位:四川省地质矿产勘查开发局四○四地质队
附表4—1 泥石流（潜在泥石流)调查表
月日
调查单位：四川省地质矿产勘查开发局四○四地质队
附表6-1 地面塌陷(潜在地面塌陷）调查表
日调查单位：四川省地质矿产勘查开发局四○四地质队
附表7—1 地裂缝调查表
月日调查单位：四川省地质矿产勘查开发局四○四地质队
附表8 地面沉降调查表
日调查单位：四川省地质矿产勘查开发局四○四地质队
附表9 地质灾害隐患点防灾预案表。