XX公司危险作业许可票(样本)
特殊作业票证模板
√
（吊装指挥人）
5 已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号
√
（吊装指挥人）
6 将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准
×
（吊装指挥人）
7 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离
√
（吊装指挥人）
8 不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点
√
（吊装指挥人）
9 吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施
√
（吊装指挥人）
10 起重机安全装置灵活好用
√
（吊装指挥人）
11 吊装作业人员持有有效的法定资格证书
√
（吊装指挥人）
12 地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重
×
（吊装指挥人）
量已 确认，保护措施已落实
所在单位意见 同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 8 时 50 分
完工验收 受限空间作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022 年 4 月 1 日 14 时 40 分
确认人
-2-
附录 3
盲板抽堵安全作业票
申请单位
设备、管道 名称
液碱储罐顶 部进料管
甲醇车间
作业单位
×
7
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的 距离不应小于 10 m，两气瓶相互间距不应小于 5 m
√
8 现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）
√
9 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
√
10
动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作 业
中国石化八大作业票模板
中国石化进入受限空间作业许可证作业证编号：XY001（前面使用各部门及县公司拼音大写字母）第联，共联备注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由作业负责人持有，第三联由监护人持有，第四联存放在作业点所在的操作控制室或岗位。
进入受限空间定义：指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入或探入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应釜、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
采样合格标准：1、氧含量一般为18%～21%；2、可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数），H2S最高允许浓度不得大于10mg／m3检测要求：作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，用两台及以上检测仪器检测作业时效：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间不得超过24小时，作业票申请：由基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
1 业务主管部门：该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。
作业票审批：进入存在油气等爆炸和中毒风险的受限空间，必须由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，地市公司主管业务副经理现场签发。
安全总监或安全部门负责人到现场，对作业许可证办理、审批过程监管会签。
进入除上述外的受限空间，由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，由地市公司主管业务副经理或授权项目负责部门主要负责人现场签发。
作业审批票
断路地段所在位置简图
内部
施工
车间
主任
意见
车间专职
安全员
施工安全
负责人Leabharlann 外委施工施工负责人
现场安全
负责人
保卫室
审批意见
生产安全室
意见
备注：
１、断路作业许可证由作业单位负责办理，按项目填好。
２、一项断路作业办理一份许可证，且当日有效。
３、短路作业安全措施由作业单位负责落实，经各责任人签字认可后报生产安全室、保卫室审批。
4、分公司区域内外委施工断路作业的安全管理，按照属地原则由施工区域所属的单位负责监督管理。
煤焦化分公司吊装作业许可证
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
吊装指挥（负责人）
作业时间
年 月 日 时至年 月 日 时
吊装内容
起吊零件质量（t）
安全
措施
吊装现场设置安全警戒标志并设专人监护
吊装作业中，室外作业无大雪、暴雨、大雾及六级以上大风或夜间有足够的照明
措施
上道工序具备能源介质中断或改向条件
下道工序具备能源介质中断或改向条件
确认人：
注：1、上述安全措施具备条件的打“√”。
2、能源介质中断或改向作业地点按存在的危险内容对应的安全措施进行填写，没有的不填。
其他
安全
措施
作业单位（作业区域）意见：
受影响工序意见：
设备管理室意见：
生产安全室调度审批意见：
煤焦化分公司设备检修作业许可证
4、审批好的《盲板抽堵作业许可证》由作业单位、生产区域、生产安全室各留存一份备案。
煤焦化分公司断路作业许可证
作业单位
作业地点
作业时间
特种作业票(许可证)模版
动火作业许可证①由生产管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）动火作业风险分析及安全措施落实情况确认进入受限空间作业许可证作业证编号：JHHGSXKJZ0000001进入受限空间作业风险分析及安全措施落实情况确认表高处作业许可证作业证编号：JHHGGCZ0000001①由安全管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）高处作业风险分析及安全措施落实情况确认表吊装作业许可证作业证编号：JHHGDZZ0000001①由安全管理部门存档 （白纸） ②作业人（红纸） ③作业所在部门（绿纸）吊装作业风险分析及安全措施落实情况确认表盲板抽堵作业许可证①由生产管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）盲板抽堵作业风险分析及安全措施落实情况确认表动土作业许可证作业证编号：JHHGDTZ0000001①由安全管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）动土作业风险分析及安全措施落实情况确认表断路作业许可证①由安全管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）断路作业风险分析和安全措施落实情况确认表。
八大作业票、危险作业票(一式两份)-最新版本
已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。
确认人
***有限责任公司共用版
9
作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。
10
外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。
完工验收： 年 月 日 时 分 检修负责人签字：
车间意见：
安全部门意见：
签名：
签名：
生车间负责人签字： 公司领导审批意见： 签名：
8
检查起重设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。
9
起重作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及 6 级以上大风，停止作业。
10
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触。
11
现场夜间有充足照明。
车间负责人审核意见：
签名：
安全部审核意见： 签名：
公司领导意见： 签名：
时分 确认人
完工时间
高处作业安全作业票（副本）
申请人
作业地点
作业内容
监护人员
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
序号
主要安全措施
选项 确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。
2
指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。
3
作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。
4
用定型起重机械进行起重作业，遵守该定型机械的操作规程。
5
起重作业人员应严格执行“十不吊”规定。
公司高风险生产作业风险预控票高风险作业许可单模板
公司高风险生产作业风险预控票高风险作业许可单
工作内容：工作票编号：
工作负责人：工作票签发人：
危险源辨识与风险分析
从人身伤害、生产中断、设备损坏、环境污染等方面进行危险源辨识与风险分析（工作负责人填写）
风险控制措施控制环节责任人签字
运行人员补充风险分析（工作许可人填写）控制措施（工作负责人填写）
工作许可人：工作负责人：
工作班成员安全
交底签字（审批
许可后，工作负
责人现场进行）
设备维护部负责人（分管主任、专工）意见
生产技术部负责人（分管主任、专工）意见
安全监察部负责人（分管主任、专工）意见
领导（分管生产副总、总工程师）审批意见：
批准人：批准日期：。
中国石化八大作业票模板2016
中国石化进入受限空间作业许可证作业证编号：XY001 （ 前面使用各部门及县公司拼音大写字母） 第 联， 共 联申请单位零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
施工单位 施工方单位名称 设备所属单位 淮安石油分公司受限空间名称 某某号某某油罐清罐原有介质 汽油等主要危险因素中毒事故作业内容 92号汽油罐改装为柴油罐进行清罐作业作业人 王某某、张某某李某某（要填写所有参加清罐人员）监护人县公司负责现场经理、现场持(B)证监护人员、施工方安全员、监理 采样分析数据 分析项目氧含量 可燃气 有毒有害介质分析人 采样时间分析结果％％王某某 合格 合格张某某开工时间 2016年 3 月 4 日 9 时 0 分序号 主要风险及安全措施确认人1开展JSA 风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。
现场安全员、站长或油库安全员 2 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
3 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，设备必须经过置换、吹扫、蒸煮。
／如没有打 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。
5 相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护。
6 在进入受限空间作业期间，严禁其它与该设备相关的试车、试压或试验工作及活动。
7 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具。
8 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
10 进入受限空间作业人员（首先进入人员和最后出来人员）要携带与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫化氢等报警仪）。
11 作业人员应清楚受限空间内存放的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
12 作业监护人应清楚出入受限空间作业人数、工具。
有害物质及受限空间作业许可票(范本)
有害物质及受限空间作业许可票(范本)1. 许可票简介本许可票范本旨在规范有害物质及受限空间作业的许可程序，确保作业安全和环境保护。
许可票是一项必要的授权文件，必须在进行有害物质或在受限空间作业之前获得。
以下是对许可票的详细介绍。
2. 许可票要求2.1 申请人信息- 公司名称：[填写申请公司名称]- 负责人：[填写负责人姓名]- 联系[填写联系电话]- 作业地点：[填写作业所在地]2.2 作业信息- 作业类型：[填写作业类型，例如有害物质处理、受限空间清洁等]- 作业时间：[填写作业开始和结束时间]- 作业目的：[简要说明作业目的]- 作业人员：[填写作业人员姓名及资质要求]2.3 安全措施- 个人防护装备：[列出所需的个人防护装备，如防护服、手套、面具等]- 环境控制措施：[列出所需的环境控制措施，如通风设备、防护屏障等]- 废物处理计划：[填写废物处理计划，如分类、储存等]2.4 风险评估在风险评估部分，请填写并评估以下风险：- 人员受伤或中毒风险- 环境污染风险- 火灾或爆炸风险- 其他相关风险2.5 管理措施- 作业前培训：[填写作业人员接受的安全培训情况]- 监督和指导：[填写监督和指导措施，如监控摄像、专人指导等]- 紧急救援措施：[填写紧急救援措施，如急救培训、应急通道等]3. 许可票审核和颁发根据申请人提供的信息和资料，许可票需经过以下流程：1. 收到申请材料后，由审核人员进行初步审核。
2. 如有必要，审核人员将与申请人联系，进行进一步核实。
3. 审核人员完成审核后，将许可票提交颁发部门进行最终审批。
4. 最终审批通过后，许可票由颁发部门签字盖章，并向申请人颁发。
4. 许可票有效期和更新许可票的有效期为 [填写有效期，例如一年]。
在许可票有效期届满前 [填写提前通知期限，例如一个月]，申请人需要向相关部门提交更新申请，以延长许可票的有效期。
5. 后续检查和监督为保证作业的安全和合规性，相关部门将进行定期或不定期的检查和监督。
八种高危作业许可票
1?
理供荷或用物指以小则，不就黑鞋
]■&
曾抽电物.近均埋花地下城重构鳖间不平.黑打嘛.赳不灰.小小印装
17
M购晅物汉有相壁造怖，不冰吊饕
1*
安任为置交呢.不解M蒙
明定型起电用强挑裱，黑用吊车r轮给吊车,挤式吊车等)进行出装作1b遵守或定型机械的樨件爆程
情业过程中应先用低高度,短行程出吊
作业旺褊号
受限空［间所属中仰
鹭眼堂回乳稀
蚱业内容
至嘏中间内原白企死包麻
作也时闱
自年 月 日 时 分皓至年 月日 时 廿止
作业里位费部人
性护人
作业人
济没的U他特惊11：业
危冉辨识
分析
仆新购11
行/&.害介庆
可燃，
时的
：*£；
分析人
行所林掂
分析散裾
字号
安策错胞
瑜认人
1
对电入或限空同龟险性疑杼分析
2
所有。受限空间打irc系的陶门.百桀;川门板辅离.例m段话m.赭实抽跻国板货任人
J
恬亚人摄做就合格的女今用
4
隹业人员保晴安色带、头生带高性低用
5
作业人4携带盯上具袋及安宅加
&
作比人员邺就二A过滤式的毒而具空门下，B一变*Vf吸豁
7
现场拼懂的胆1T,架、蛇胪冏、阳栏符台安全耻定
展百小星作业中间有时圈段施
楠子.微于符吾我全康定
10
口机JL骅弃甲驯的承航果，林能里用田荷的要求
11
作业人m在行辅月节不求航物作业所拓馒的水瓶板已定年附
八种高危作业许可票
、动火作业票
动火安全作业证
八大危险作业许可证【范本模板】
危险作业管理制度风险辨识、控制措施作业许可证(票）动火作业进入受限空间作业高处作业吊重作业抽堵盲板作业设备检修作业动土作业断路作业临时用电作业交叉作业二〇一二年九月动火作业安全许可证动火作业安全管理制度1范围为保证人身、设备和生产安全,对从事易燃、易爆、有毒管道容器、设备和场所等安装检修时动火作业，特制订本制度。
本制度规定了公司动火作业分级、动火作业安全防火要求、职责要求及《动火证》的管理.本制度适用于公司禁火区的动火作业。
2术语和定义2.1动火作业：在禁火区(经公司安全部门登记审批划定的“固定动火区”以外区域）除生产工艺用火外，其他可产生火焰、火花和赤热表面的作业均属动火作业,如使用电焊、气焊（割)、喷灯、电钻、砂轮等非常规作业。
2。
2易燃易爆场所：指生产和储存危险物品的场所.如液氨、硫酸罐区.3动火作业分级动火作业分为三级：特殊动火作业、一级禁火区动火作业和二级动火作业。
3.1 特殊动火作业：在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上及其它特殊危险场所进行的动火作业。
带压不置换动火作业按特殊动火作业管理。
3。
2 一级动火作业：在易燃易爆场所进行的除特殊动火作业以外的动火作业。
厂区易燃管道上的动火作业按一级动火作业管理。
3.3 二级动火作业:3。
3。
1 除特殊动火作业和一级动火作业以外的禁火区的动火作业.3。
3。
2 凡生产装置或系统全部停车，装置经清洗、置换、取样分析合格并采取安全隔离措施后，可根据其火灾、爆炸危险性大小，经分管经理批准，动火作业可按二级动火作业管理。
3。
4 遇节日、假日或其它特殊情况时,动火作业应升级管理。
4动火作业安全防火要求4。
1 动火作业安全防火基本要求4。
1.1 动火作业应办理《动火作业许可证》（以下简称《动火证》)，进入受限空间、高处等进行动火作业时，还必须办理《进入受限空间作业票》和《高处作业票》等并执行其相关规定。
4。
1。
2 动火作业应有专人监护，动火作业前应清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其它有效的安全防火措施，配备足够、适用的消防器材。
高压及受限空间作业许可票(范本)
高压及受限空间作业许可票(范本)1. 背景高压及受限空间作业是一项潜在危险的工作，需要特殊许可票才能进行。
该许可票是为了确保作业人员的安全，遵守相关的安全规定和程序。
2. 目的本许可票的目的是确保作业人员在进行高压及受限空间作业时，可以合理评估风险，采取适当的安全措施，并在事前获得所有必要的许可和批准。
3. 申请程序3.1 作业负责人应在计划进行高压及受限空间作业前，向作业主管部门提交许可申请。
3.2 许可申请应包括作业的详细描述，包括作业地点、时间、作业内容、参与人员以及所需的特殊设备和工具。
3.3 作业负责人应与作业主管部门协商，以确定作业可以安全进行的条件和要求。
3.4 作业负责人应在许可申请中提供必要的许可和批准的文件，并确保其合法有效。
4. 审批程序4.1 作业主管部门将评估许可申请，包括对作业内容、计划和安全措施的审核。
4.2 作业主管部门可能会要求作业负责人提供进一步的信息或进行现场检查。
4.3 作业主管部门将根据评估结果决定是否批准许可申请。
4.4 如果许可申请被批准，作业负责人将会收到一份高压及受限空间作业许可票。
5. 作业执行5.1 作业执行前，作业负责人必须与参与人员进行必要的安全交底，并确保每个人了解自己的职责和安全要求。
5.2 作业负责人应定期检查作业现场，确保所有安全措施和手段都得到有效实施。
5.3 作业负责人应及时报告任何安全问题或紧急情况，并采取适当的措施进行处理。
6. 许可票的有效期6.1 高压及受限空间作业许可票的有效期根据具体情况进行确定。
6.2 在有效期内，作业负责人必须严格遵守许可票的要求和限制。
6.3 超过许可票的有效期，作业负责人必须重新申请许可。
7. 结束作业7.1 作业负责人在作业结束后，应进行必要的清理和检查，并确保作业现场恢复正常状态。
7.2 作业负责人应向作业主管部门报告作业的结果和任何问题。
7.3 作业负责人应妥善保管高压及受限空间作业许可票，以备将来审查和参考。
危险作业许可证(AQ标准)
附1：□特殊危险动火 NO. 0000001 □一级动火动火安全作业证（许可证）□二级动火附1续动火作业风险分析和安全措施附1：□ 特殊危险动火 NO. 0000001□ 一级动火动火安全作业证（存根）附1续：动火安全职责进入受限空间安全作业许可证注:1．受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其他封闭场所。
2．受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其他封闭场所内进行的作业。
3．进入设备内作业安全要求（1）设备与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备区内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。
必要时、可采取机械通风。
（5）采用管道空气送风时、通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。
禁止向设备内充氧气或富氧空气。
4．其他选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。
5．本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。
对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
6．本证一式2份，1份交作业单位，一份由管理部门留存。
NO. 00001进入受限空间安全作业许可证NO. 00001进入受限空间安全作业许可证（存根）附2续：进入受限空间风险分析和安全措施盲板抽堵安全作业证注：1．带料盲板抽堵作业指在设备检修及抢修中，设备、管道内存有物料（气液、固态）及一定温度、压力情况下的盲板抽堵作业。
2．盲板选材要适宜，高压盲板应探伤合格。
盲板的直径应依据管道法兰密封面直径制作，盲板应有1个或2个手柄，便于辩识、抽堵。
特殊作业票办理模版
责人 安全工程师
安全工程师
生产属地监火人 当班区域操作工 作业单位监火人 作业施工人员
组织实施人
工程师、助理主管、主管
动火初审人
装置主管或区域助理主管
作业单位负责人
作业单位指定管理人
属地工程师
装置安全工程师
属地主管
装置主管或助理主管
属地经理
专业主管、副经理、经理
安环部安全工程师
安环部安全工程师
作业单位 施工管理人员
12 作业监护措施：消防器材（
）、救生绳（ ）、气防装备（
）
其他补充安全措施：
13 危害识别（识别以上措施未能预防的风险）：
编制人：
作业单位 施工管理人员 属地单位 属地工程师 作业单位 施工管理人员 属地单位 属地工程师
作业单位 施工管理人员
作业负责人意见
当班班长
属地单位工程师意见 属地单位主管意见
安全工程师
其他安全措施： 10 生产属地监火人 当班区域操作工 作业单位监火人
编制人 ：
作业施工人员
组织实施人
安全工程师
工程师、助理主管、 主管
动火初审人
装置主管或区域助理主管
作业单位负责人
作业单位指定管理人
属地安全工程师
装置安全工程师
月日时分
属地主管
装置主管
月日时分
动火前，岗位班长验票
当班班长
月日时分
8 指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 9 窨井、地沟、下水井、阀门井等受限空间安全条件的确认 10 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等
属地单位 属地单位 作业单位
危险作业许可证模版
申请单位：
临时用电作业许可证
许可证编号： NO: 作业地点：
现场负责人： 承包商工程安全负责人：
作业执行人：
有效期限： 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分止（注：有效期限一般不超过一天）
用电用途：
用电设备：
工作电压：ຫໍສະໝຸດ V工作负荷： Kw
风险分析：
□电气人员持证 □漏电、接地、过载保护良好 □防护用品齐全 □线路及设备符合防爆要求 □安全技术交底 □各安全标识齐全 安全措施说明及确认：
表单编号：
□开具相关许可证 □符合一机一闸 □现场负责人确定
□电线绝缘良好 □易燃物清理干净
许可证开启
外部电工确认 初审人确认
1、检查现场线路是否阻碍通道。
2、电线绝缘良好，没有破损。
3、现场没有乱拉、乱扯、压砸电线的现象。
4、现场没有易燃物。
检查人
检查时间
检查人
内部电工确认 终审人确认
检查时间
现场负责人检查作业过程中的安全情 况，原则上20分钟检查一次，并在下方 表格中做好检查记录。EHS部人员可根 据情况进行抽检，抽检时亦需做好检查 记录。
检查人
检查时间
作 异常及处理情况记录：
业
过 1、是否电路有变动。
程 2、配电箱、开关箱和内部设置符合规定。 3、箱内电气完好，选型定值合理。
检 4、配电系统接零和接地是否完整。
5、配电箱、开关箱设漏电保护，且选型符合要求 查 6、配电箱、开关箱安装牢固
检查人
检查时间
检查人
检查时间
部电工检查作业过程中的安全情况，原 则上1天检查一次，并在下方表格中做 好检查记录。EHS部人员可根据情况进 行抽检，抽检时亦需做好检查记录。
八大危险作业票证【范本模板】
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素,如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施:消防器材（）、救生绳(）、气防装备( )
申请单位
申请人
作业证编号
作业单位
涉及相关单位（部门）
断路原因
断路时间
自年月日时分始至年月日时分止
断路地段示意图及相关说明:
签字：年月日时分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业前，制定交通组织方案(附后)，并已通知相关部门或单位
2
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
5
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业
8
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
生产车间（分厂）意见
签字：年月日
作业单位意见
签字:年月日
审批单位意见
签字:年月日
盲板抽堵作业单位确认情况
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A。指示牌；B.指示灯
有毒及受限空间作业许可票(范本)
有毒及受限空间作业许可票(范本)有毒及受限空间作业许可票范本
1. 引言
有毒及受限空间作业许可票是用于管理有毒及受限空间作业的授权凭证。
本文档提供了一个范本，用于帮助组织制定符合法律要求的有毒及受限空间作业许可票。
2. 许可票内容
有毒及受限空间作业许可票应包含以下内容：
2.1 作业详情
- 作业地点：填写有毒及受限空间的具体位置。
- 作业时间：填写作业开始和结束的日期和时间。
- 作业类型：说明作业的性质以及相关的作业活动。
2.2 作业人员
- 作业负责人：填写负责管理该作业的人员姓名和联系方式。
- 作业人员：列出参与作业的人员姓名和相关职责。
2.3 安全措施
- 通风措施：描述采取的通风措施以保证空间内的空气质量。
- 防护设备：列出所需的个人防护设备，并确保每个作业人员
都具备和穿戴相应设备。
- 应急救援计划：列出遇到紧急情况时的应急救援计划，包括
相关联系人和联系方式。
2.4 作业许可
- 签发单位：填写作业许可票的签发单位名称和联系方式。
- 签发日期：填写作业许可票的签发日期。
- 签字：作业负责人签字确认，表示已阅读并理解作业授权的
风险和安全措施。
3. 使用建议
- 根据实际情况调整范本中的具体内容，以符合组织的需求和
法律要求。
- 组织内部可以设计和使用数字化的许可票，方便管理和存档。
4. 风险警示
- 请确保在使用许可票之前，对有毒及受限空间作业的相关法律法规进行了充分了解和遵守。
- 本文档提供的范本仅供参考，具体内容和要求应根据实际情况进行调整。
危险作业票证
动火作业票
记录编号申请单位申请人
用火装
置、设施部位
及内容
用火人特殊工种类别及编号
监火人监火人员工种
采样检测时间
采
样点
分析
结果
分析
人
用火时间
序
号
用火主要安全措施
1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫成水洗合格，达到用火条件。
2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5高处作业应采取防火花飞溅措施
6清除用火点周围易燃物
7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的不得少于10m
9现场配备灭火器（）台
10其它安全措施
危害识别：
申请用火基层单位
意见
生产、消防等相关单位意
见
安全监督管理
部门意见
领导审批意
见
进入受限空间作业票
临时用电作业票
高处作业票
设备检修作业票
6清理检修现场的杂物，保持通道畅通。
7作业现场夜间有充足照明。
8其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责
人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意
见：
签名：
完工验收时间年月日验收人签名：验收人签名：。
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附件２
危险作业申请票
2、此表一式三份以备存查，申办单位、属地单位、最终审批部门各留存一份。
3、工作草图或安全措施填写不完的，可另附资料。
附件3
动火结束时间：
年 月 日 时 分
关闭。
□动火作业完成，经确认
现场没有遗留火种，同意
作业单位项目负责人：属地单位安全负责人：
附件4
作业结束时间：
年 月 日 时 分时 分 分
□作业票到期，同意关闭。
作业申请人：监护人：□工作完成，已经确认现场
没有遗留任何隐患，并已恢
附件6 危险（高处）作业许可票
附件7.1 危险（10吨以上吊装）作业许可票
附件7.2
吊装作业前检查内容
附件8
《危险作业许可票》（其他类）。