肺栓塞溶栓知情同意书

3溶栓知情同意书

知情同意书（模版，仅供参考）_________________患者及家属：您们好！现在____________患者根据临床症状体征及影像学检查，考虑急性缺血性脑卒中。

这种疾病是由于患者脑部血管被血栓堵塞所造成脑部缺血，有可能造成偏瘫，失语，丧失生活自理能力等永久性伤害。

如果能够及时溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害程度，恢复脑部功能，获得良好预后。

因此患者需要应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：1)在急性缺血性脑卒中发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为最有效的治疗方法之一。

急性缺血性脑卒中的患者只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA 静脉溶栓将增加15%的获得良好预后的机会。

2)现患者被及时送达医院，符合rt-PA静脉溶栓适应症，排除所有rt-PA禁忌症，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其他条件，因此该患者满足采用rt-PA静脉溶栓治疗的全部条件。

3)虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是临床使用也存在一定的风险：研究显示，在100个接受溶栓的患者中，大约有6个患者有可能引发颅内症状性出血，严重者也可能导致死亡，（不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%）；除此以外，也可能造成身体其他部位的出血，从而加重患者病情甚至导致死亡。

但是，研究显示使用这种药物可以降低急性缺血性卒中患者的死亡风险。

4)由于各人血管条件不同，有些患者可能在血管溶通后出现再灌注损伤或血管再闭塞。

5)rt-PA有可能引起过敏性反应。

6)医生没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血以及其它可能的不良反应，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，医生会尽最大努力降低对患者的损害程度。

7)采用rt-PA静脉溶栓治疗费用高昂，依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元以上。

静脉溶栓治疗知情同意书

静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。

rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。

根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。

手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。

2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。

3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。

2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

新抗凝溶栓治疗知情同意书

抗凝溶栓治疗知情同意书抗凝溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：床位：住院号：初步诊断：拟进行治疗：抗凝溶栓治疗1.该知情同意书将向您介绍抗凝溶栓治疗的相关事宜，您有权知道抗凝溶栓的方法、目的、存在的风险、预期效果及对人体的影响。

请您仔细阅读，提出与抗凝溶栓有关的任何疑问，决定是否同意对患者实施抗凝溶栓治疗。

2.血液净化血管通路，包括动-静脉内瘘和深静脉透析导管，是进行血液净化治疗的生命线，但这些血管通路很容易发生血栓形成，甚至闭塞，严重影响您进行血液净化治疗。

3. 患者诊断为，目前存在以下情况：□深静脉透析导管功能不良，考虑血栓形成□深静脉透析导管，预防血栓形成□动静脉内瘘血栓形成□动静脉内瘘预防血栓形成拟进行：□尿激酶微泵注射□尿激酶导管内封管□华法令口服4. 抗凝溶栓治疗过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：（1）出血风险较大，包括鼻出血，痰中带血，黑便，血便，血尿，呕血，眼底出血，球结膜出血和皮下淤血，颅内出血，等。

（2）栓子脱落引起肺、脑等脏器栓塞。

（3）其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

（4）其他情况——————————————。

5. 为尽可能减少上述的风险，请您和家属在医护人员指导下，做好以下注意事项：（1）随时报告您的出血情况，尤其是鼻出血，痰中带血，黑便，血便，血尿，呕血，眼底出血，球结膜出血和皮下淤血；（2）配合医生定期监测凝血功能,每月一次：PT,DIC全套，ACT等；（3）平时勿进食过冷过热过硬的食物，活动时注意避免外伤，尽量避免肌肉注射药物，等。

1抗凝溶栓治疗知情同意书6. 可供选择的其他治疗方式。

7. 医护人员将按规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症。

由于已知或未知的原因，以及临床医学存在难以预料的多变性，任何操作以及治疗均有可能无法达到预期结果，或出现严重并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对结果作出任何保证。

在没有向您告知并获得您签署的书面同意书前，医生不能对患者施行抗凝溶栓治疗。

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周有胃肠或泌尿系统出血5.近2周进行过大的外科手术6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

溶栓抗凝抗血小板治疗知情同意书

科室：病历号：
患者姓名性别（男□女□）年龄病房床号
疾病诊断：慢性肾功能衰竭-尿毒症期
溶栓治疗
患者因病情需要，需行溶栓治疗，该治疗过程中及治疗后可能出现：
□药物过敏，严重时导致过敏性休克；
□出血（如皮肤粘膜、消化道、泌尿系统、脑等部位），严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命；
□溶栓不成功。
消化道、泌尿系统、脑等部位），严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命。
特向患者/家属告知，是否同意抗凝、抗血小板治疗请患者/家属签字。
家属意见：
家属签字：与患者关系：
签字日期：年月日
主管医生签字：日期：年月日
家属通讯地址：
及联系电话：
以上情况已向患者/家属解释清楚，患者/家属是否同意溶栓治疗，请签字。
家属意见：
家属签字：与患者关系：
签字日期：年月日
主管医生签字：日期：年月日
抗凝、抗血小板治疗
患者目前因病情需要将进行药物抗凝、抗血小板治疗（□肝素及低分子肝素□阿司匹林□氯吡
格雷（如皮肤粘膜、

抗凝溶栓治疗知情同意书1

东海县石埠医院
抗凝/溶栓治疗知情同意书
姓名：性别：男年龄：婚姻：住院号
目前诊断：右髋关节置换术后、右下肢静脉血栓
治疗指征：右下肢静脉血栓形成。

治疗目的：
此治疗过程中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此
列出）：
1．任何治疗都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此治疗可能出现的风险：
1）自发性出血的风险增加，常见穿刺局部出血，严重的组织内出血（如颅内出血）可能危及生命；
2）血小板减少；
3）药物过敏反应；
4）治疗无效；
5）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次治疗及其后可能发生的并发症和风险表示充分理解，“同意”（"同意"或"不同意"）行抗凝/溶栓治疗，并全权负责签字，并同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整，并授权医师对治疗涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签名：与患者关系：日期：年月日
主管医师签名：日期：年月日
1。

静脉溶栓知情同意书-----6

甘肃省中医院脑梗死静脉溶栓知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：单位：身份：临床诊断：疾病介绍和治疗建议：脑梗死（又称缺血性卒中，俗称中风）致残率和致死率均高。

及时的血管再通是治疗脑梗死最有效的方法，可挽救缺血半暗带濒临死亡的神经元。

rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）是目前国际公认的静脉溶栓最有效的药物。

发病4.5小时内的脑梗死（距发病时间越短效果越好）用rtPA静脉溶栓，约三分之二的患者能取得良好的预后，其中约一半患者可能恢复到正常的功能。

根据患者的临床症状、体征及CT检查，诊断脑梗死，发病（）小时，无绝对禁忌症，适合静脉溶栓。

静脉溶栓治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1.症状性脑出血（发生率约为6%），导致神经功能恶化。

2.身体其它部位的出血，如皮肤、粘膜、内脏等，严重时可能需要输血。

3.溶栓药物过敏（恶心、呕吐、发热等其它不良反应）。

4.溶栓无效，病情继续进展。

5.溶栓后再次发生脑梗死。

6.以上情况严重时可能危及生命。

我们将密切注意患者的病情变化，并尽一切可能减少并发症的发生。

患者及家属知情选择：我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意rtPA静脉溶栓以及一旦发生上述风险和意外时医生采取积极应对措施，我同意在治疗中医生可以根据病情变化对预定的治疗方式作出调整，我并未得到治疗百分之百有效的许诺，我将承担相关医疗费用。

患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：签名日期：年月日医生陈述我已告知患者将要进行的治疗方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日。

抗凝溶栓治疗知情同意书

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者陈述
我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
通讯地址________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
其他
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_____________________________________________________________________________

抗凝溶栓知情同意书

抗凝溶栓知情同意书
患者名
性别
年龄
住院号
入院初步诊断：
病情：一般（）较重（）重（）
治疗方式：药物抗凝、溶栓
抗凝、溶栓治疗期间可能出现的并发症：
1、超敏反应，严重者引起过敏性休克；
2、溶栓抗凝不能绝对预防血栓形成，患肢症状改善不明显甚至加重，严重时坏死、需截肢；
3、出血倾向，如伤口出血、齿龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血等，严重者引起大出血、脑出血等，致命；
4、溶栓失败，症状不能缓解；
5、血栓感染；
6、患肢感染；
7、肝肾功能损害、皮肤瘙痒、恶心呕吐；
8、血栓蔓延，如延及心脏，导致心脏填塞，危及生命，血栓脱落导致肺栓塞猝死；
9、其他意外情况。
谈话医生签名：
年月日
患者姓名
性别
年龄
意识状态
家属姓名
性别
年龄
与患者关系
工作单位：
患者和（或）授权人/亲属意见：
1、对医生介绍的情况已经逐条认真了解，并仔细阅读了此记录。
2、对治疗危险性与可能发生的问题表示理解。
3、同意治疗，愿意承担治疗风险，谅解治疗意外。
患者签名：家属签名：
年月日

rt-PA溶栓知情同意书

患者本人签字：_______________患者亲属（限近亲属）/监护人签字：_______________
患者授权的其他代理人签字：_______________与患者关系：_______________
签字时间：___年___月___日___时___分签字地点：瑞丽市人民医院内二科医生办公室
注：（1）患者为完全民事行为能力人时，由患者本人签字；患者处于昏迷或麻醉状态时，由患者授权的人或其近亲属签字；患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，或者应患者近亲属要求，对患者实施保护性医疗措施时，由其监护人或者近亲属签字。（2）患者的近亲属是指其配偶、父母、祖父母和外祖父母、成年子女和兄弟姐妹。（3）根据《侵权责任法》及《医疗机构管理条例》之规定，紧急抢救情况下因抢救患者生命需要，如患者身边无近亲属（或监护人），可由护送患者就诊的单位领导、同事、朋友等相关人员签字，由之产生的不良后果由患者或患者的监护人承担责任。（4）鉴于医院工作的局限，患者近亲属或其他委托代理人与患者关系的真实性由签字人自行负责。
7)采用rt-PA静脉溶栓治疗费用高昂，依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元左右。
患方陈述：医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑卒中的益处和风险，我已经阅读并充分理解了本知情同意书的内容，并：
同意为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗□
拒绝为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗□
三级医师签字：_______________二级医师签字：_______________一级医师签字：_______________
4)由于各血管条件不同，有些患者可能在血管溶通后出现再灌注损伤或血管再闭塞。
5) rt-PA有可能引起过敏性反应。
6)医生没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血以及其它可能的不良反应，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，

急诊静脉溶栓治疗知情同意书

邢台医专第一附属医院急诊静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄科室：急诊科病案号：目前诊断：患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者有静脉溶栓适应症且无如下禁忌症：1、溶栓适应症：□STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV 或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者；□STEMI症状出现12-24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。

2、绝对禁忌证：□出血性卒中或原因不明的卒中；□6个月内的缺血性卒中；□中枢神经系统创伤或肿瘤；□近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤；□近期(1个月)胃肠道出血；□主动脉夹层；□出血性疾病；□难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。

3、溶栓治疗的相对禁忌证：□6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；□口服抗凝药物；□血压控制不良：收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110mmHg；□感染性心内膜炎；□活动性肝肾疾病；□心肺复苏无效。

4、溶栓方案选择4.1溶栓辅助治疗：□阿司匹林 300mg 嚼服；□氯吡格雷300mg 口服（年龄75以下）；□氯吡格雷150mg 口服（年龄70-75岁之间）；□氯吡格雷75mg口服（年龄70岁以下或70-75岁出血风险高）；□阿托伐他汀 40mg 口服；□低分子肝素皮下注射；□普通肝素1500u负荷+持续1000u/h泵入。

4.2 溶栓方案：□瑞替普酶10mu 5min静脉注射+10mu 5min 静脉注射；□阿替普酶：90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30 min持续静脉滴注50mg，剩余的35 mg于60min 持续静脉滴注，最大剂量100 mg。

(2)3 h给药法：首先静脉推注10mg，随后l h持续静脉滴注50 mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。

5、溶栓并发症：①过敏反应：寒颤、发热、皮疹。

溶栓知情同意书

溶栓知情同意书急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

抗凝、溶栓知情同意书

抗凝、溶栓知情同意书附录一：抗凝治疗知情同意书这是一份关于静脉血栓栓塞症的抗凝治疗的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。

静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要死亡原因之一。

静脉血栓栓塞症除可引起死亡外，也可导致存活患者持续存在严重的慢性并发症，静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响身体健康和生活质量。

1.目前诊断：2.诊疗目的：□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他3.主要意外、风险及并发症：（1）不同部位出血，注射部位小血肿，出血性脑血管意外，有出血倾向的器官损伤，出血风险增加，影响凝血的药物等；（2）肝素诱导的血小板减少症；（3）对抗凝药物过敏；（4）酶增高，如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等；（5）注射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉着以及非常罕见的皮肤坏死等；（6）偶见胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等；（7）骨质疏松和自发性骨折；（8）治疗无效；（9）其他不可预料和无法防范的不良后果。

4.防范措施:（1）严格按照诊疗操作规范执行；（2）加强监测，仔细操作，及时处理；（3）其他。

5.可替代的方案：□有□不确定□无谈话医师签名：签字时间：年月日时分我的医师已经告知我的病情，将要进行的静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗措施、必要性、步骤、成功率、治疗中需要注意的事项、治疗及治疗后可能发生的风险和并发症、不实施该医疗措施的风险，操作中或操作后可能发生疼痛，及产生疼痛后的治疗措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和并发症，并选择本治疗(而非替代方案中的治疗方案)。

患者签名：签字时间：年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。

被授权人/代理人签名：与患者的关系：签字时间：年月日时分附录二：溶栓治疗知情同意书这是一份关于静脉血栓栓塞症的溶栓治疗的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。

导管溶栓知情同意书

尿激酶中心静脉导管溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
科室入院（就诊）时间年月日时
各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为透析导管功能不良，我们根据导管溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶导管内溶栓条件。

尿激酶能够溶解血栓。

目前，被国内外一致认为是导管功能不良较为有效的药物治疗模式。

为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始导管内溶栓治疗。

病人可能得到的收益：
1.中心静脉导管功能恢复，满足血液透析治疗的需求。

潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在导管内未能完全溶解，透析导管功能不能完全恢复；
3、溶栓治疗成功后，透析导管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。

溶栓知情同意书新

溶栓知情同意书新
沈丘县人民医院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号床号临床诊断：治疗项目：溶栓治疗疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有急性心肌梗死，需要进行急性心肌梗死静脉溶栓治疗。

静脉溶栓治疗是针对早期缺血性心肌梗死进行的针对性治疗，通过溶解冠脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或者完全恢复组织和器官的血流灌注，进而达到挽救缺血的心脏组织而挽救生命及减少并发症等目的。

而发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接经皮冠脉支架（PCI）技术相当。

如果病人出现进行性胸痛和心电图异常，即使超过12小时，溶栓时间窗还可适当延长。

溶栓药物应用越早，获益越大。

在溶栓治疗过程中及溶栓后，可能会发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1.出血：如皮下出血、颅内出血（溶栓最严重的并发症）、消化道出血、呼吸道出血及其他重要脏器出血等； 2.过敏反应； 3.溶栓后再灌注性心律失常； 4.溶栓后再次发生心肌梗死； 5.溶栓失败，病情继续进展； 6.极少不可预知的风险等。

若患者患有高血压、脑梗死、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者出现与心梗相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物，一种即可：尿激酶原¨瑞替普酶¨替耐普酶¨阿替普酶¨若无上述药物，可选择：尿激酶¨患者、家属意见：患者或其家属全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，
同意由贵院施行该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

溶栓、降纤、抗凝治疗知情同意书

·额尔古纳市中蒙医院神经内科溶栓、降纤、抗凝治疗知情同意书科室：病室：床号：住院号：门诊科室：患者姓名：性别：年龄：联系电话：临床诊断：根据患者目前病情需要，该患者现需应用治疗，推荐药物为防止脑出血进一步加重或防止血栓进展，改善脑血液供应，改善临床症状体征，但部分患者并不能阻止病情进展，还需要承担一定的风险。

患方在明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险、可能的后果等情况对患方进行了告知，患方对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生医疗意外及并发症包含但不仅限于如下内容：可能出现的情况：1）溶栓、降纤、抗凝无效;2）出血，颅内或其他部位出血（如皮肤、粘膜、内脏器官、眼底等），如出血量大甚至可危及生命；3）心脑血管意外；4）再灌注损伤；5）药物过敏反应，甚至过敏性休克，死亡；6）在发生栓塞，病情加重；7）其他难以预料的并发症与意外；根据患者情况需特殊交代：我们在认真检查分析患者病情的基础上，提出上述诊疗措施，并严格按照有关规定实施，医师已向患方详细交代河解释了以上所有治疗风险，这些并发症发生后可能导致患者患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及患者生命。

意外情况知情同意：由于现有医疗科技水平所限，除了医师告知的危险以外，检查（治疗）中仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他危险，从考虑患者利益的角度出发，应按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险的情况时，患方同意，不同意医师可以及时处置。

负责医师意见：上述情况已由医师告知患者本人（或其委托人），医师认为本病是药物应用适应症，若同意，请患者本人或其委托人签署意见并签名认可。

（签名或盖章）患者意见：患者签名：委托人意见：委托人签名（与患者关系）：年月日。

溶栓知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
贵航三0二医院
急性脑梗塞静脉、（DSA）动脉溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有急性脑梗塞，需要在麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。
溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。
国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。