全国硕士研究生招生考试临床医学综合能力(中医)中医内科学考点归纳与历年真题详解(血证)【圣才出品】

第42章血证

42.1 考纲要求

概念、沿革（《景岳全书》论血证病理，《血证论》论治血四法，《先醒斋医学广笔记》论治吐血三要法）、病因病理、辨证要点、治疗原则、分证论治、病证鉴别、转归预后、预防调摄等

42.2 考点归纳与历年真题详解

一、概念

凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

二、历史沿革

1．张仲景《金匮要略》记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂并沿用至今。

2．孙思邈《备急千金要方》收载了治疗血证的有效方剂，如犀角地黄汤即首载于该书。

3．《医学正传》首次提出了“血证”病名。

4．《先醒斋医学广笔记》提出治吐血三要法：“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜

降气不宜降火”。

5．《景岳全书》将血证病理概括为“火盛”及“气虚”两个方面。

6．清·唐容川《血证论》是首部论述血证的专书，提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。

三、病因病理

1．病因

（1）感受外邪

①以风、热、燥、火之邪为主，损伤上部（阳络）脉络，则引起衄血、咳血、吐血。

②热邪或湿热之邪损伤下部（阴络）脉络，则引起尿血、便血。

（2）情志过极

情志不遂，气郁化火，上逆犯肺则引起衄血、咳血；横逆犯胃则引起吐血或便血。

（3）饮食不节

①热伤脉络，引起衄血、吐血、便血。

②损伤脾胃，引起吐血、便血。

（4）劳欲体虚：神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾，劳欲过度导致心、脾、肾气阴的损伤。

①损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑。

②损伤于阴，则阴虚火旺，虚火迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

（5）久病

①久病阴精耗伤，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血。

②久病正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血。

③久病入络，血脉瘀阻，血不循经而致出血。

2．病机

（1）火热熏灼、迫血妄行。又分实火及虚火。

①外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火等，均属实火。

②阴虚火旺之火，则属虚火。

（2）气虚不摄、血溢脉外。

气虚之中，又有仅见气虚，和气损及阳，阳气亦虚之别。

【例1】（X型题）便血的病机是（）。[2005年研]

A．肝火上逆

B．脾胃虚寒

C．肾气不固

D．肠道湿热

【答案】BD

【解析】便血是由各种原因，如脾胃虚寒、气虚不摄、肠道湿热等引起胃肠脉络损伤或血液妄行所致。A项，肝火上逆可致吐血。C项，肾气不固可引起尿血。

四、辨证论治

1．辨证要点

（1）辨病证

①从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分。

②小便出血有尿血与血淋之别。

③大便下血则有便血、痔疮之异。

（2）辨脏腑

①鼻衄：有在肺、在胃、在肝之别。

②吐血：有在胃、病在肝之别。

③齿衄：有在胃、在肾之别。

④尿血：有在膀胱、在肾、在脾之别。

（3）辨虚实

①初病多实，久病多虚。

②由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。

2．治疗原则

对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

（1）治火：实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。

（2）治气：实证当清气降气，虚证当补气益气。

（3）治血：如《血证论·吐血》说：“则存得一分血，便保得一分命。”应根据情况结合应用收敛止血或活血止血的方药。因血证之中，以热迫血行所致者最多，所以凉血止血药相应地应用得较多。

3．分证论治

（1）鼻衄

表42-1

（2）齿衄

表42-2

（3）咳血

表42-3

（4）吐血

表42-4

（5）便血

表42-5

（6）尿血