工伤保险待遇申领须知通用范本

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工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。

按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。

工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。

工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。

二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。

工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。

工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。

工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。

三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。

工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。

工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。

四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。

护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。

护理等级由劳动鉴定委员会评定。

工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。

五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。

六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。

工伤报销须知

工伤报销须知一、企业申报时间工作时间内均可申报。

二、需要提交的材料1、单位工伤医疗费用报销审批表（一式两份、5万元以下的门诊或单笔住院费用）2、工伤大额医疗费用报销审批表（一式三份、单笔5万元以上费用）3、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表（表五）4、医疗费原始收据5、住院诊断证明原件（申报首次住院费用可提供复印件）6、北京市医疗保险处方及药品划价明细7、检查治疗明细单或住院费用明细单8、《工伤证》工伤认定信息页复印件9、《企业职工工伤认定结论通知书》复印件10、《北京市基本医疗保险手册》就诊信息页复印件11、北京市医疗保险转诊单（非本人工伤定点医院就医）三、用人单位注意事项1、发生工伤后病人首次住院，要全费和医院结算，不要用医疗保险手册和医院结算。

（否则此笔费用无法按照工伤待遇支付）2、申报首次费用时需提供住院收据原件、住院清单原件、住院诊断证明原件或复印件、工伤证复印件、工伤认定结论通知书复印件、基本医疗手册复印件3、如果因机动车事故引起的伤害认定为工伤的，按照京劳社工发[2008]86号文件规定，享受工伤保险待遇。

因工伤后首次发生的费用由商业保险公司一次性赔付，医疗费用原件在保险公司存档，故用人单位申报工伤费用时所提供的收据、清单、处方等可以提供复印件（复印件上必须盖商业保险公司交强险理赔专用章，注明原件已在该保险公司留存）。

除上述材料外同时必须提供单位情况说明及申请（经医保中心主任同意并签字后方可交我组）4、工伤病人取得工伤证后，因工伤就医必须去本人工伤定点医院，不得去中医医院、专科医院、A类医院和社区服务中心、社区服务站。

特殊情况可由本人工伤定点医院转往本市其它工伤定点医院就医。

特殊情况必须提前请示医保中心主任。

5、请单位经办人告知工伤病人就医携带工伤证，普通疾病与工伤疾病分别就医，单据及处方分开。

工伤门诊费用由个人全额垫付，交给工伤病人单位，由单位次月24-30日向医保中心按相关规定申报。

工伤保险待遇的申请书模板

尊敬的工伤保险部门：
您好！我是XXX公司的职工，工号为XXX，因在工作中不幸发生意外，导致我受伤，特此向贵部门申请工伤保险待遇。

现将事故经过和申请事项陈述如下：
一、事故经过
事故发生于XXXX年XX月XX日，我在工作中严格遵守操作规程，但由于设备故障，导致我遭受了意外伤害。

事故发生后，我立即被送往医院接受治疗，经过诊断，我被确定为重伤，需要长期治疗和康复。

二、申请事项
根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，我因在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，现特向贵部门申请认定为工伤。

同时，根据《工伤保险条例》第二十三条的规定，我请求贵部门按照工伤保险的相关规定，给予我相应的工伤保险待遇，包括医疗费用、康复费用、护理费用、伤残补助金等。

三、事实和理由
1. 我受伤是在工作时间和工作场所内，因工作原因导致的，符合工伤的定义。

根
据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，我应当被认定为工伤。

2. 我的伤情严重，需要长期治疗和康复，因此，我请求贵部门按照工伤保险的相
关规定，给予我相应的医疗费用和康复费用。

3. 由于我的伤情，我可能需要护理，因此，我请求贵部门按照工伤保险的相关规定，给予我相应的护理费用。

4. 根据我的伤情鉴定结果，如果我被认定为伤残人员，我请求贵部门按照工伤保
险的相关规定，给予我相应的伤残补助金。

四、其他事项
我保证上述陈述真实可靠，如有虚假，我愿意承担相应的法律责任。

同时，我愿意提供其他必要的证明材料，协助贵部门进行工伤保险待遇的认定和支付工作。

特此申请！
申请人：（签名）
XXXX年XX月XX日。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。

4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。

医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。

申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。

申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。

2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。

3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。

4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。

以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。

如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。

工伤待遇个人申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我谨以此书向您提出工伤待遇申请。

我在[工作单位名称]工作期间，于[具体日期]不幸遭受工伤，现将具体情况及申请事项汇报如下，恳请领导审批。

一、工伤发生经过1. 工作单位：[工作单位名称]2. 工作岗位：[具体工作岗位]3. 工伤发生日期：[具体日期]4. 工伤发生地点：[具体地点]5. 工伤原因：[简要描述工伤原因，如：操作机器时发生意外、高空作业坠落等]6. 工伤后果：[简要描述工伤后果，如：肢体残疾、面部毁容、内脏损伤等]二、工伤认定情况1. 事发后，我立即向单位报告了工伤情况，并按照规定填写了《工伤认定申请表》。

2. 单位在收到申请后，及时向当地社会保险行政部门提出了工伤认定申请。

3. 经当地社会保险行政部门调查核实，认定我遭受的[具体伤害]符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

三、申请事项1. 请求单位按照《工伤保险条例》的规定，承担以下工伤待遇：（1）工伤医疗待遇：包括医疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费等；（2）伤残待遇：包括一次性伤残补助金、伤残津贴等；（3）辅助器具费用：包括配置辅助器具的费用；（4）停工留薪期工资；（5）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

2. 请求单位协助我进行工伤鉴定，并根据鉴定结果确定伤残等级，以便我更好地享受相应的待遇。

3. 请求单位在治疗期间给予我必要的关心和帮助，确保我得到及时、有效的治疗。

四、个人承诺1. 我在此次工伤事故中，无故意或重大过失行为，愿意承担相应的责任。

2. 我将积极配合单位进行工伤认定、伤残鉴定等相关工作，确保工伤待遇的顺利落实。

3. 我将珍惜此次工伤待遇，合理使用各项费用，努力改善生活条件。

五、附件1. 《工伤认定申请表》2. 《工伤认定决定书》3. 《病历资料》4. 《伤残鉴定结论》5. 其他相关证明材料综上所述，鉴于我在工作期间遭受工伤，且经认定符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件，特向贵单位提出工伤待遇申请。

工伤保险待遇申请书模板

尊敬的XXX工伤保险基金管理中心：您好！我是申请人XXX，因在工作中不幸遭受意外伤害/患职业病，导致身体残疾/失去生命，特此向贵中心申请工伤保险待遇。

现将具体情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号码：XXX5. 家庭住址：XXX6. 联系电话：XXX7. 单位名称：XXX8. 工作岗位：XXX二、事故经过及伤害情况1. 事故发生时间：XXX年XX月XX日2. 事故发生地点：XXX3. 事故原因：XXX4. 受伤情况：XXX5. 就医情况：XXX医院，诊断为XXX三、工伤保险申请依据1. 《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，申请人因工作原因受到事故伤害，应当认定为工伤。

2. 《工伤保险条例》第十五条的规定，申请人因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。

3. 《工伤保险条例》第二十三条的规定，申请人伤情稳定后，可向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。

四、待遇申请内容1. 工伤医疗待遇：包括医疗费、药费、住院费、住院伙食补助费等。

2. 工伤津贴：在工伤医疗期内，停发工资，改为按月发给工伤津贴。

3. 一次性伤残补助金：根据劳动能力鉴定结果，发放一次性伤残补助金。

4. 一次性工亡补助金：若申请人因工死亡，申请人的家属可申请一次性工亡补助金。

五、申请材料1. 工伤认定决定书2. 劳动能力鉴定结论3. 医疗费用的相关发票和清单4. 申请人及家属的身份证复印件5. 其他相关证明材料六、申请方式申请人或其家属可以向所在单位提出申请，单位应当在一个月内办理工伤认定手续。

若单位未按时办理，申请人或其家属可以直接向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。

在此，申请人郑重承诺：所提供的信息均真实有效，如有虚假，申请人愿意承担相应法律责任。

请贵中心予以审核，并按照相关法律法规和政策规定，尽快给予申请人工伤保险待遇。

感谢贵中心对此事的关注和帮助，期待您的回复！此致敬礼！申请人：XXX日期：XXX年XX月XX日。

工伤保险待遇申领和注意事项

工伤保险待遇申领和注意事项工伤保险是为了保护劳动者在工作中发生事故或职业病时的合法权益而设立的一种社会保险制度。

当劳动者遭受工伤时，及时准确地申领工伤保险待遇是维护自身权益的关键步骤。

本文将介绍工伤保险待遇的申领流程以及需要注意的事项，以帮助读者更好地理解和运用这一制度。

一、工伤保险待遇的申领流程1. 及时报告工伤：当劳动者发生工伤时，应立即向所在单位报告，并尽快到所在单位指定的医疗机构进行诊治。

工伤发生后48小时内未报告的，将可能影响工伤认定和待遇申领。

2. 工伤认定：经医疗机构诊断为工伤后，所在单位应按照规定向劳动保障部门申请工伤认定。

劳动保障部门将根据医学证据和相关法律法规进行认定，确认是否为工伤，并给出认定结果。

3. 申领工伤保险待遇：一旦工伤认定为确诊，劳动者就有权申领工伤保险待遇。

一般而言，申领工伤保险待遇需要准备以下材料：工伤认定书、劳动合同、身份证、银行卡等。

具体要求可根据当地劳动保障部门的规定进行准备。

4. 提交申请材料：劳动者应将准备好的申请材料提交给所在单位的劳动保障部门或社会保险经办机构。

注意，申请材料需要按要求填写，确保信息的准确性和完整性。

5. 审核和审批：劳动保障部门或社会保险经办机构将对申请材料进行审核和审批。

一般情况下，审核和审批的时间为15个工作日左右，申请人可以通过查询进度或咨询相关部门了解申请的进展。

6. 领取工伤保险待遇：一旦申请审核通过，劳动者就可以按照规定的时间和地点领取工伤保险待遇。

待遇的发放方式可以是直接打入劳动者的银行账户，也可以是现金领取。

二、工伤保险待遇申领的注意事项1. 及时报告工伤：劳动者应在发生工伤后第一时间向所在单位报告，尽量避免拖延。

及时报告可以确保工伤认定和待遇申领的顺利进行。

2. 保留相关证据：劳动者应保存与工伤有关的证据，例如医疗记录、医疗费用发票、事故现场照片等。

这些证据对于工伤认定和待遇申领都具有重要的参考价值。

3. 遵守相关规定：在申领工伤保险待遇时，劳动者应遵守相关的法律法规和规章制度，如填写申请材料时要如实提供信息，不得提供虚假材料。

工伤保险待遇申报须知

工伤保险待遇申报须知职工发生工伤后，单位30日内向工伤认定机构提交认定申请，经审核认定为工伤的，在工伤定点医院治疗终结后向社会保险经办机构提交资料申报工伤保险待遇。

一、工伤保险待遇申报时间每月1至10日（遇节假日不顺延）。

二、工伤保险待遇申报需提供的材料１．申报以下项目，均需提供《工伤认定申请表》、《工伤认定通知书》（首次申报提供原件）、工伤职工身份证原件和复印件、《领取工伤保险待遇金授权委托书》（职工签名按手印、单位或企业盖章）。

同时，填写《昆明市参保职工工伤保险待遇支付审核表》（一式三份）并加盖单位或企业公章。

２．申报工伤医疗费用：（1）门诊治疗：病情诊断证明、门诊病历、门诊用药（治疗）双处方其中一联、检查报告单及医疗费发票原件；（2）住院治疗：住院诊断证明、住院费用结算明细单、医疗费发票原件、医疗终结证明（或出院证明）；（3）异地治疗的，提供就诊医院属于当地工伤保险定点医疗机构的证明材料（由当地社保部门出具）；（4）第三人侵权的，提供有政府部门（法院、公安、人民调解委员会）见证的第三人经济赔偿的相关证明资料；（5）门诊有ＣＴ、核磁共振等特殊检查的，门诊或住院有特殊治疗的，提供特殊检查治疗项目的申请审批材料；（6）转诊转院的，提供转诊转院的申请审批材料；（7）旧伤复发、长期门诊、康复治疗的，提供相应的申请审批材料；（8）在境外发生工伤的，提供出境备案证明材料、外文医疗材料原件和中文翻译件（中文翻译件须加盖具备资质的翻译机构印章）。

３．申报住院伙食补助费：住院记账证明、出院证明（或出院小结）等复印件。

４．申报一次性伤残补助金及劳动能力鉴定费：（1）劳动能力鉴定委员会出具的《关于因工伤残等级鉴定结论的通知》；（2）鉴定费发票。

５．申报一次性工亡补助金和丧葬补助金：（1）《死亡证明书》；（2）《火化证》。

６．申报因交通事故引起的工伤待遇：（1）《交通事故认定书》；（2）《道路交通事故损害赔偿调解书》、法院裁决书、人民调解委员会调解书；（3）依法购买强制性保险获得的赔付、第三人给予经济赔偿的相关资料；（4）门诊治疗或住院治疗的相关材料。

工伤申请事项怎么写范本

工伤申请事项怎么写范本工伤申请是一项重要的维权流程，正确的书写方式可以更好地维护自己的权益。

本文将介绍工伤申请事项的正确书写方式。

下面是本店铺为大家精心编写的5篇《工伤申请事项怎么写范本》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

《工伤申请事项怎么写范本》篇1一、工伤申请书的书写1. 标题：工伤认定申请书2. 申请人基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、职业、联系方式等3. 被申请单位基本信息：单位名称、地址、联系方式等4. 申请事项：申请工伤认定，要求依法进行工伤认定，并给予相应的工伤保险待遇。

5. 事实和理由：详细陈述事故发生的时间、地点、原因、经过、伤情等情况，并说明符合《工伤保险条例》中的哪些条款。

6. 证据材料清单：列出与工伤认定相关的证据材料，如证人证言、病历、诊断证明、事故调查报告等。

7. 申请人签名或盖章，并注明申请日期。

二、工伤认定申请表的填写1. 标题：工伤认定申请表2. 申请人基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、职业、联系方式等3. 被申请单位基本信息：单位名称、地址、联系方式等4. 申请事项：申请工伤认定5. 伤情描述：详细描述受伤部位、受伤程度、治疗情况等。

6. 事故经过：详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过等情况。

7. 证人证言：提供证人的姓名、联系方式等信息，以及证人证言的内容。

8. 证据材料清单：列出与工伤认定相关的证据材料，如病历、诊断证明、事故调查报告等。

9. 申请人签名或盖章，并注明申请日期。

三、注意事项1. 工伤申请书和工伤认定申请表必须使用正式的书面用语，不得使用口语化、模糊不清或含糊其辞的表述。

2. 所提供的证据材料必须真实、可靠，不得伪造或篡改。

3. 申请工伤认定时，应尽快向当地社会保险行政部门提交申请，并按规定时限提交相关证据材料。

4. 如有需要，可委托律师或直系亲属代为书写工伤申请书和工伤认定申请表。

《工伤申请事项怎么写范本》篇2工伤认定申请表上的申请事项主要包括员工个人信息、所在单位和从事工作内容，以及事故发生的时间、地点、经过和处理方式等。

职工工伤保险须知(上)

工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职丁或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出１伤认定申请。二用人单位未按《条例》规定的时限内提交Ｔ伤认定申请，在此期间发生符合《条例》规定的伤待遇等有关费用由该用人单位负担。７出工伤认定申请应当提交哪．提
一
诊断鉴定书）。丁伤认定申请表应当包括事故发
生的时间、地点、因以及职丁伤害程原度等基本情况；工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应
当一次性书面告知工伤认定申请人需
要补正的全部材料；申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政
部门应当受理。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。８条例》对社会保险行政部门作．《出工伤认定决定有哪些规定？社会保险行政部门应当白受理丁
伤认定申请之日起６日内作出＿０丁伤认定的决定，并书面通知申请＿伤认定Ｔ的职工或者其近亲属和该职工所在单位；社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在１５日内作出工伤认定的决定；作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据

工伤保险伤残待遇申领用表

□转账至单位账户
□转账至委托发放账户：户名
温馨提示：目前工伤医疗费均采取中心报销，工伤治疗的相关费用应先自费结账（即：不刷社会保障卡），然后持相关材料到社保经办机构申领相关待遇。
工伤职工本人签名：
工伤单位经办：（工伤单位盖章）
工伤单位联系电话:
玉林市工伤人员保险待遇申领表
工伤单位名称：填表日期：
姓名
性别
身份证号码
工伤发生时间
工伤认定时间
个人编号
发票张数
发票金额
工伤人员电话
待遇类别
请工伤人员在所需申请的项目打“√”
医疗待遇
伤残待遇
辅助器具待遇（假肢、假牙等）
工亡待遇
备注
本次工伤待遇请下列形式发放：
□转账至工伤职工本人银行卡：户名开户行
账号

合肥工伤保险待遇申请书

您好！我是贵市某单位的一名职工，工号为[工号]，现因在工作中不幸遭受工伤，根据我国《工伤保险条例》的相关规定，特向贵机构申请工伤保险待遇。

现将具体情况及所需材料如下：一、工伤事故基本情况1. 事故时间：[事故发生时间]2. 事故地点：[事故发生地点]3. 事故原因：[事故发生原因]4. 事故经过：[事故发生经过]5. 事故后果：[事故造成的伤害程度]二、工伤认定情况1. 工伤认定时间：[工伤认定时间]2. 工伤认定结果：[工伤认定结果]3. 工伤认定决定书编号：[工伤认定决定书编号]三、劳动能力鉴定情况1. 鉴定时间：[劳动能力鉴定时间]2. 鉴定结论：[劳动能力鉴定结论]3. 劳动能力鉴定结论书编号：[劳动能力鉴定结论书编号]四、申请待遇情况1. 申请人：[申请人姓名]2. 身份证号码：[身份证号码]3. 工伤医疗待遇：[工伤医疗费用、配置残疾辅助器具费用等]4. 伤残补偿待遇：[一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费等]5. 工亡补偿待遇：[一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等]五、申请材料1. 工伤认定决定书2. 劳动能力鉴定结论书3. 工伤认定申请表4. 工伤医疗费用、配置残疾辅助器具费用等票据5. 申请人身份证复印件6. 其他相关证明材料为确保工伤保险待遇的顺利申请，特此提交以下请求：1. 请贵机构对上述材料进行审核，确保待遇申请符合相关法律法规；2. 请贵机构在规定时间内办理工伤保险待遇，确保申请人及时获得相应待遇；3. 如有需要，请贵机构及时与申请人联系，补充相关材料。

感谢贵机构对申请人工伤保险待遇申请的重视与支持，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]。

一次性医疗补助金须知及表单

一次性工伤医疗补助金申领须知1、申领一次性工伤医疗补助金申请书（工伤职工本人签名并加盖单位公章）；2、工伤职工身份证复印件；3、工伤认定书复印件；4、工伤伤残鉴定书复印件；5、劳动合同解除函；6、工伤职工银行账号复印件；7、劳动合同复印件。

说明：五级、六级工伤职工，经本人书面要求，可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金（含辅助器具费，下同），由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

七级至十级工伤职工，劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人书面要求解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

一次性工伤医疗补助金标准为：五级30个月，六级25个月，七级10个月，八级7个月，九级4个月，十级2个月。

一次性伤残就业补助金标准为：五级30个月，六级25个月，七级10个月，八级7个月，九级4个月，十级2个月。

一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按劳动关系（劳动、聘用合同）解除或者终止时上年度全省在岗职工月平均工资计发。

海盐县社会保险管理中心工伤待遇科申请本人（身份证号：），于年月日在单位发生工伤，工伤认定书号，伤残等级级，鉴定书号。

根据浙人社发[2011]253号文件规定，2011年1月1日以后与单位解除劳动关系（社保减员）的，可领取一次性工伤医疗补助金。

解除劳动关系后，此次工伤的后续治疗费用（含辅助器具费）工伤保险基金不再支付，本人已确实明白领取一次性工伤医疗补助金的相应后果。

现本人已与单位解除（终止）劳动关系，要求申领一次性工伤医疗补助金，此次工伤的后续费用（含辅助器具费）不向社保部门提出支付申请。

申请人签名：年月日单位未支付一次性医疗补助金，同意其个人领取。

单位盖章关于解除或终止劳动关系的函现有本单位职工：性别：身份证号码：于年月至年月在本企业工作。

年月日，由（□用人单位/□劳动者）依据<劳动合同法> 第条款项之规定（□解除/□终止）当事双方的劳动关系。

职工工伤保险待遇申请

职工工伤保险待遇申请在工作中，职工可能会遭遇意外事故或患上职业病，这时候工伤保险就成为了重要的保障。

工伤保险待遇的申请，对于受伤职工及其家庭来说至关重要。

下面，将为您详细介绍职工工伤保险待遇申请的相关内容。

一、了解工伤保险工伤保险是社会保险的重要组成部分，旨在保障职工在工作过程中因工作原因受到事故伤害或者患职业病时，能够获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。

二、申请工伤保险待遇的条件1、职工受到的伤害必须是在工作时间和工作场所内，因工作原因引起的。

2、经过法定的工伤认定程序，被认定为工伤。

3、职工的伤情需要经过劳动能力鉴定，确定伤残等级。

三、申请工伤保险待遇的流程1、工伤认定职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 1 年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

2、劳动能力鉴定职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

3、申请工伤保险待遇工伤认定和劳动能力鉴定完成后，职工或其用人单位可以向社会保险经办机构申请工伤保险待遇。

需要提交的材料通常包括工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、医疗费用发票、病历、出院小结等相关证明材料。

四、工伤保险待遇的具体内容1、医疗待遇包括工伤治疗所需的挂号费、住院费、医疗费、药费等符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，由工伤保险基金支付。

工伤保险申请书5篇

工伤保险申请书5篇第1篇示例：尊敬的保险公司：我是某公司的一名员工，因在工作中不慎受伤，现需要申请工伤保险以获得相关的医疗和经济补偿。

特此向贵公司提交工伤保险申请书，希望得到您们的帮助和支持。

我在公司工作期间，因工作需要进行相关操作，不慎受伤。

经过初步诊断和治疗，医生确认了我的伤势，并出具了相应的诊断证明和治疗方案。

现在我已经无法正常工作，需要一段时间的治疗和康复期。

根据《工伤保险条例》的相关规定，作为因工作原因受伤的员工，我有权获得工伤保险的相关待遇。

我在此申请工伤保险金用于支付我的医疗费用和生活补贴。

希望您们能够尽快办理我的工伤保险申请，让我能够得到及时的帮助和保障。

以下是我提交的一些证明材料和申请资料：1. 事故证明：详细描述我在工作中受伤的经过和情况。

2. 医疗诊断证明：我在医院接受的诊断报告和治疗方案。

3. 工伤鉴定材料：经过劳动部门或相关机构的工伤鉴定报告。

4. 相关的身份证明和保险证件。

5. 其他相关的证明材料和申请资料。

希望贵公司能够根据以上提供的资料，尽快审核和处理我的工伤保险申请，确保我能够及时获得相应的保险金和待遇。

我将严格按照相关程序和规定配合贵公司的工作，提供必要的协助和沟通，以便顺利办理我的工伤保险申请。

我诚挚地感谢贵公司对我的关注和支持，也希望贵公司能够尽快处理我的工伤保险申请，让我能够尽快得到医疗和经济上的帮助。

谢谢！此致敬礼申请人：某某某日期：年月日第2篇示例：尊敬的保险公司：我是一名在职员工，因工作中不慎遭遇工伤，特向贵公司申请工伤保险理赔。

我在此陈述事故经过并提供相关证据，希望能得到贵公司的理解和支持。

事故发生在我工作岗位上，当时我正在进行生产操作。

由于一时疏忽导致机器故障，我在维修过程中不慎被机器夹伤，造成左手严重受伤。

经过紧急处理和医院诊断，确认为工伤事故，并接受了紧急的手术治疗。

经过一段时间的康复治疗，现在我的伤情已经得到了一定程度的稳定，但仍需长期的康复护理。

工伤认定申请书模板范本6篇

工伤认定申请书模板范本6篇第1篇示例：工伤是指在工作中受到意外伤害或者患上职业病的职工，可以申请工伤认定，享受工伤保险的待遇。

而工伤认定申请书则是职工向相关部门提交的一份申请材料，以下是一份关于工伤认定申请书模板范本，供大家参考：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是XXX公司的一名职工，于XXXX年XX月XX日在工作中不慎受伤，导致身体受到严重影响，我特此申请工伤认定，希望能够得到相关保险待遇。

事发当天，我在进行XXX工作时不慎遭遇意外，导致了身体受伤。

经医院诊断，我受伤部位为XXX，伤情严重，需要长期治疗和康复。

此次伤害系工作环境和工作职责所致，与工作密切相关，是属于工伤范畴内的。

为此，我特向工伤认定委员会申请工伤认定，希望相关部门能够尽快对我的工伤情况进行认定，并享受相关保险待遇。

我愿意提供医院诊断证明、工伤发生经过、工资单等相关证据，配合相关部门的调查和认定工作。

在此，我真诚希望工伤认定委员会能够重视我的申请，对我的工伤案件进行认真审核，做出公正的裁决。

我也希望相关部门能够尽快给予我应有的工伤保险待遇，帮助我渡过难关。

我再次感谢工伤认定委员会对我的关注和支持，期待尽快得到您的答复。

申请人：（签字）日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于工伤认定申请书的模板范本，希望能对需要的人提供一定的参考和帮助。

在面对工伤问题时，一定要按照相关的程序和规定进行申请，维护自身的合法权益。

也希望相关部门能够重视工伤认定工作，给予工伤职工及时的支持和帮助。

第2篇示例：【工伤认定申请书模板范本】尊敬的工伤认定委员会：我是某某公司的一名职工，因在工作岗位上发生了工伤事故，导致身体受到了不同程度的损伤。

根据国家相关法律法规，我在此向您申请工伤认定，希望能够得到合理的赔偿和对应的医疗保障。

一、工伤经过及原因我在某某公司从事某某工种工作，某年某月某日下午某时，在工作中因为某种原因发生了工伤事故，具体经过如下：事故发生地点：某某工厂车间事故经过：当时我正在某某工作岗位上操作设备，突然设备发生了故障，导致了一系列连锁反应，并导致我受伤。

工伤待遇认定申请表

工伤待遇认定申请表工伤待遇认定申请表
（一）个人基本情况
1、姓名：
2、性别：
3、出生年月：
4、身份证号：
5、家庭住址：
6、联系电话：
7、工作单位：
8、职务/岗位：
9、工龄：
10、受伤/患病日期：
11、受伤/患病地点：
12、受伤/患病原因：
（二）伤情情况
1、伤情诊断：
2、鉴定单位：
3、鉴定日期：
4、鉴定结果：
5、是否因工伤导致的伤情（是/否）：（三）工伤认定相关材料
1、工伤事故发生经过的说明：
2、工伤医疗证明：
3、工伤鉴定报告：
4、相关证据（如事故照片、目击证人证言等）：
5、其他相关材料：
（四）申请理由
根据《工伤保险条例》第五条、第六条等相关规定，本人申请工伤待遇认定。

根据以上提供的材料和证据，本人认为自己的伤情是由工作岗位上的工伤事故导致的，特此申请认定工伤待遇。

（五）个人声明
本人声明以上填写的内容真实、完整，并愿意承担任何因提供虚假资料而产生的责任。

（六）申请人签名：日期：
（七）工会或职工代表鉴证（如有）
工会或职工代表证明该工伤申请表由本人填写并签字，内容真实。

鉴证人签名：日期：。

工伤待遇申请书样本图

工伤待遇申请书样本
申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•家庭地址：
•工作单位及职务：
•工作单位地址：
事故基本情况
•事故发生时间：
•事故发生地点：
•事故经过及原因：
伤害情况
•受伤部位：
•伤势程度：
•就诊医院及科室：
•初步诊断结果：
•是否需要住院治疗：
事故责任及证据
•事故责任方：
•证据材料：（例如事故照片、视频等，不提供图片和网址）
相关证明材料清单
•入院证明：
•住院病历：
•医学诊断证明：
•治疗费用清单：
•医疗费用发票：
•报销申请单：
申请内容
请根据以上情况，提供以下工伤待遇：
1.医疗费用报销：
2.伤残赔偿金：
3.一次性伤残补助金：
4.住院伙食补助费：
5.交通费报销：
申请理由
请在此详细阐述申请工伤待遇的理由和依据，包括相关法律法规的引用。

申请人签名：
日期：。

工伤待遇申领协议书

工伤待遇申领协议书甲方（用人单位）：_____________________地址：_________________________________法定代表人（或委托代理人）：___________职务：_________________________________乙方（工伤职工）：_____________________身份证号码：___________________________住址：_________________________________鉴于乙方在甲方单位工作期间遭受工伤事故，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就工伤待遇申领事宜达成如下协议：第一条工伤认定及等级1.1 乙方于____年____月____日在执行工作任务时发生工伤事故，经工伤认定机构认定为工伤。

1.2 乙方工伤事故的等级为______级，根据工伤认定结果确定。

第二条工伤保险待遇2.1 甲方已为乙方缴纳工伤保险，乙方有权依法享受工伤保险待遇。

2.2 乙方工伤保险待遇包括但不限于医疗费用、伤残津贴、一次性伤残补助金等，具体待遇按照国家规定执行。

第三条医疗费用3.1 乙方因工伤产生的医疗费用由甲方先行垫付，并由工伤保险基金按规定报销。

3.2 乙方应向甲方提供医疗费用的正规票据及相关证明材料。

第四条伤残津贴及一次性伤残补助金4.1 乙方根据工伤等级，依法享有伤残津贴，甲方应按月支付至乙方银行账户。

4.2 乙方一次性伤残补助金由甲方在工伤认定后____天内一次性支付给乙方。

第五条停工留薪期待遇5.1 乙方在停工留薪期内，甲方应按乙方工伤前的工资标准支付工资。

5.2 停工留薪期自工伤发生之日起计算，期限依据医疗机构的证明确定。

第六条职业康复与培训6.1 甲方应协助乙方进行职业康复，并根据乙方情况提供必要的培训。

6.2 乙方应积极配合甲方安排的康复与培训活动。