张家港市职工工伤保险待遇申请表
工伤待遇申请表格单
工伤待遇申请表格单尊敬的领导：我是公司的一名员工，在工作岗位上因意外事故导致了工伤，本次向您提交工伤待遇申请，希望能够得到您的支持和批准。
根据相关法律法规和公司制度规定，我在工作中受伤属于工伤范畴，享有相应的工伤待遇。
经过医院诊断，我的伤势属于二级工伤，需要进行一段时间的康复和治疗。
在此期间，我需要积极调养身体，来恢复生活和工作能力。
据我了解，公司对于工伤员工会提供一定的工伤待遇，其中包括医疗费用、护理费、一次性伤残补偿金等，我希望能够申请这些待遇以维持自己和家庭的生计。
首先，我想申请医疗费用的报销。
治疗工伤所产生的医疗费用是我所无法负担的，因此我想通过这次申请获得相应的报销，从而减轻经济负担，使我能够更好地集中精力进行康复治疗。
我已经咨询了医院的医生，并提供了相关的检查和诊断报告，您可以直接与医院进行联系，了解相关的费用情况，并将费用支出从我所付出的。
我保证所提供的费用真实有效，并可以提供相关的费用凭证进行核实。
其次，我想申请一定期限内的工资补偿。
由于工伤导致我无法继续工作，在此期间我需要进行康复治疗，以恢复工作能力。
根据相关法律法规，我有权享受工伤期间的工资待遇，希望能够得到公司的支持和关心。
我希望通过这次申请，得到合理的工资补偿，这将帮助我度过难关，渡过这段康复期间。
我理解公司对于员工的付出和关心，相信公司会给予我合理的补偿。
最后，我想申请一次性伤残补偿金。
虽然我在事故中受到了一定的伤害，但是我相信通过康复治疗，在一段时间后我会恢复到原先的工作状态。
然而，这次事故对我的工作能力产生了一定的影响，因此我希望能够得到一次性的伤残补偿金，以弥补我在受伤期间所遭受的经济损失。
补偿金的数额可以根据相关的规定进行核定，我相信公司会给予我合理的补偿。
以上是我对于工伤待遇申请的具体内容，希望能够得到您的支持和批准。
我相信公司会给予我合理的待遇，与我共同度过这段难关。
感谢您对我的关心和支持！此致，敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
工伤保险待遇申请表
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
支付方：□ 单位 □ 个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
Байду номын сангаас身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电话
单位联系地址
联系人姓名
邮政编码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
开户银行名称（单位填写）
张家港市职工工伤保险待遇申请表
张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：用人单位在工伤待遇未审批结算之前，应当为工伤职工连续正常缴纳工伤保险费，不得以任何理由中止社会保险关系或解除劳动关系。
一、享受条件工伤（亡）职工受伤前已按规定参加本市工伤保险，伤后已由劳动保障行政部门认定为工伤。
未按规定参加工伤保险的，工伤待遇全部由用人单位支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章；2、工伤职工居民身份证复印件；3、《工伤认定决定书》复印件（首次报支的应提交“社保机构联”原件）；4、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（首次报支应提交“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人签字填写自愿放弃伤残鉴定申明；5、工伤医疗费用单据：门诊发票原件，附费用明细清单及相应的病历记录复印件；住院发票原件，附住院费用明细清单、出院记录；6、报支假肢义齿等辅助器具费用的，还需提交安装前经批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内方可报支；7、1－4级伤残农民工自愿一次性领取定期待遇并终止工伤保险关系的，还需提交本人申请及用人单位报告；8、建筑农民工还需提交《建筑工伤参保登记表》和《缴费凭证》复印件；9、其它符合规定的发票原件，以及特殊情况需按要求提供的相关材料。
附注：提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需带原件以供核对。
《工伤保险待遇申请表》可在张家港劳动保障网下载。
三、结付流程1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇审批部门。
2、工伤待遇审批部门对参保状况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，核批工伤保险待遇。
3、一次性待遇通常于审批次月支付到参保单位账号上；伤残津贴、生活护理费等定期待遇按月支付到工伤职工个人存折，可于审批次月凭身份证明或单位公章证明领取存折。
四、注意事项1、工伤待遇审批，应在工伤治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的权益，确保您在工作期间发生意外伤害时能够及时获得相应的工伤保险赔偿，我们特别提供了员工工伤保险申请表。
请您仔细填写以下信息，并按照要求提交给人力资源部门。
申请人基本信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
工伤事故基本情况：
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过及受伤部位：
4. 是否立即就医：
5. 就医医院名称：
6. 就医医院联系电话：
工伤事故详细情况：
请您详细描述工伤事故的经过，包括事故发生前的情况、事故发生时的具体情
况、事故发生后的处理情况等。
请务必提供准确、详细的信息，以便我们进行工伤保险赔偿的评估。
其他附件：
请您提供以下附件以支持您的工伤保险申请：
1. 医疗费用发票或医院结算单；
2. 伤情诊断证明书；
3. 相关证人证言或事故调查报告（如有）；
4. 其他相关证明材料（如有）。
请您将填写完整的员工工伤保险申请表及相关附件提交给人力资源部门。
我们将尽快处理您的申请，并及时与您沟通进一步的步骤和要求。
感谢您对公司的支持与配合！
人力资源部门。
工伤保险待遇申请表【模板】
用人单位（盖章）：是否工程项目：是□否□
职工姓名
身份证号码
伤（亡）时间
联系电话
联系地址
邮政编码
个人银行账号信息
□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）
□其他
账号
银行
___________银行___________支行（分行）
户名
账号
单位名称
经办人姓名
经办人电话
联系地址
邮政编码
3.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。
工亡职工亲属签名（按指印）：
代办人签名：
年月日
年月日
反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证；
□工亡待遇申请
□残退后死亡待遇申请
□其他_________________
□其他_________________
职工或其近亲属签名（按指印）：年月日Βιβλιοθήκη 职工或其近亲属签名（按指印）：
年月日
待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请）
个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：
备注：银行账户为死亡职工近亲属共同指定银行账户（账户要求公证）
户名
账号
声明
1.本人作为死亡人员的近亲属代表，申请领取工伤保险死亡待遇，保证将如实告知其他近亲属所享有的权利，依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由本人负责处理并承担相关法律责任。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
职工工伤待遇申请表
职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。
3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。
4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。
5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。
其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。
旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。
b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。
c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。
d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
职务：
所属部门：
工作场所：
联系电话：
家庭住址：
工伤事故详细信息：
工伤发生日期：
工伤发生时间：
工伤地点：
工伤经过及原因的描述：
受伤部位及程度：
具体部位：
受伤程度：
是否有其他伤残或疾病（请注明）：
目击证人信息：
姓名：
联系电话：
与事故发生地点的关系：
对事故发生的描述：
就医情况：
是否就医：
医院名称：
就医日期：
治疗情况：
出院日期：
申请人声明：
本人对以上填写内容的真实性负责，如有虚假，愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请在工伤事故发生后的72小时内填写本申请表。
2.请务必提供真实有效的联系方式，以便工作人员与您核实申请信息。
3.请提供相关医疗证明、目击证人证明等材料，以便核实工伤情况。
4.如有需要，请与人力资源部门联系，获取更多关于员工工伤保险
的信息。
以上是员工工伤保险申请表的格式。
在填写时，请务必确保所提供
的信息准确无误，以确保您能够获得合理的工伤保险理赔。
如有任何
疑问或需要进一步帮助，请及时与人力资源部门联系。
祝您身体健康！。
职工工伤申请表
职工工伤申请表
工伤申请表
申请人信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号：
联系电话：
家庭住址：
工作单位：
工伤事故信息
工伤发生地点：
工伤发生时间：
具体经过：
工伤伤情描述
受伤部位：
伤情描述：
就诊医院：
就诊时间：
申请人陈述
我在工作过程中发生了工伤事故，受伤部位为（请在下方具体说明）。
工伤事故发生后，我迅速得到了雇主的帮助，第一时间被送往
就诊。
医生已经诊断我的伤势并建议我休息康复。
根据医生的诊断结果，我需要休息一段时间进行康复。
这段休息时间将对我的工作和生活造成不小的影响。
因此，我希望能申请工伤保险以得到合理的经济补偿，以便能够顺利度过这段康复期。
申请人声明
1.以上填写内容真实有效。
2.我将根据相关法规和程序提供必要的材料和信息，并积极配
合办理工伤申请的相关事宜。
3.我明白在工伤申请审核过程中，如发现我提供的信息虚假不实，将会承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：
注：请将填写完整的工伤申请表连同相关证明材料一起递交至所在单位的人力资源部门或办公室，以便进行工伤申请的办理。
请保留好复印件作为备份。
如果有任何问题或需要进一步咨询，请及时与人力资源部门联系。
张家港工伤鉴定申请表
张家港工伤鉴定申请表
一、基本信息
姓名：性别：年龄：职业：
单位名称：单位地址：联系电话：
二、工伤情况描述
请简要描述工伤发生的经过及受伤情况，包括时间、地点、受伤部位、受伤原因等。
如有医院诊断证明、病历资料等相关证据，请一并提供。
三、申请理由
请简要陈述您申请工伤鉴定的理由，包括但不限于受伤后的身体状况、工作环境、工作任务等与工伤相关的情况。
四、相关证明材料
1. 个人身份证明（身份证复印件）；
2. 工伤发生时的相关证据（如事故照片、事故报告等）；
3. 医院诊断证明、病历资料等医疗证明材料；
4. 工伤保险参保证明；
5. 其他与工伤鉴定相关的证据材料。
五、申请人声明
本人郑重声明，以上填写内容属实，如有不实情况，愿意承担相应
法律责任。
六、申请人签名：日期：
七、联系人及联系方式
联系人姓名：联系电话：电子邮箱：
八、工伤鉴定申请材料递交
请将填写完整的工伤鉴定申请表及相关证明材料递交至当地劳动保
障部门或人力资源社会保障局，如有任何疑问，请拨打12333咨询。
以上是张家港工伤鉴定申请表的内容，申请人需如实填写相关信息
并提供相关证明材料，以便相关部门进行工伤鉴定。
希望申请人能
够如实提供相关信息，并配合相关部门的调查工作，以便及时获得工伤鉴定结果。
如果有任何疑问或需要帮助，请及时与相关部门联系，我们将竭诚为您服务。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。
该文书制作要求
①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。
②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。
企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。
③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门;15天内将此表呈交工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。
④此表可复印，规格、大小与此表一致。
[工伤保险待遇申请表]。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表申请人姓名：___________________ 性别：________ 年龄：______ 职务：___________________所在单位：___________________ 工作部门：___________________受伤/患病时间：_____________ 地点：_____________________1. 事故经过及伤情描述：请详细叙述工伤事故的发生经过，并简要描述您所遭受的伤害或患病情况。
包括工作环境、具体职务以及参与的工作活动等相关信息。
2. 医疗处理及证明：请提供以下相关的医疗证明材料：- 就诊医院名称和地址：- 主诊医生姓名：- 诊断报告和病例记录：- 治疗方案及药物处方：- 检查结果和医学影像资料：- 如有其他受伤人员的医疗证明，请附上相关材料。
3. 相关证人证明：请提供与工伤事故或患病情况相关的证人证明材料。
如果有其他员工、监督人员、同事或任何亲眷等可以提供相关见证的人，请提供他们的姓名和联系方式。
4. 报案及处理情况：请提供您对工伤事故或患病情况报案的相关材料，包括报案时间、报案地点以及接待人员姓名等。
同时，请描述工伤认定机构或相关部门的处理进展情况，并提供相关支持材料。
5. 相关支出及收入证明：请提供与工伤事故或患病情况相关的支出证明材料，包括医疗费用收据、药物费用收据、交通费用收据等。
同时，请提供相关的收入证明，如工资单、奖金证明或其他与您收入相关的文件。
6. 其他补充材料：请提供任何与您的工伤事故或患病情况相关的补充材料，包括事故调查报告、保险公司理赔意见或其他重要文件等。
申请人声明本人郑重声明以上提供的信息属实，如有提供虚假材料，本人愿意承担相应法律责任。
申请人签名：___________________ 日期：____________注意事项：1. 请将您的工伤待遇申请表及相关材料复印并妥善保留副本。
2. 所有提供的医疗证明材料必须由合法医疗机构签发。
员工工伤保险待遇申请表
单独申请伙食补助费资料： □ 住院病案首页（原件）
□挂账通知单（原件）
□报销票据（原件）
□ 其他
经办人
社保中心签收人
审核人
复核人
年
年
年月日
年月日
日
备 注
工伤医疗费资料：
□ 诊断证明（原件）
门诊病历（原件）
检查报告单（原件）
□ 住院病历（原件）
门诊、住院费用汇总清单（原件）
□ 报销票据（原件）
□ 交通事故责任认定书（交通事故应备）
□ 民事赔偿协议或法院判决书（公安/法院出具）(民事赔偿应备）
□ 其他
一次性伤残补助金/伤残津贴/生活护理费资料：
劳动能力鉴定结论书 （原件）
□ 其他
一次性工伤医疗补助金资料：
劳动能力鉴定结论书
□ 解除劳动关系证明（原件）
单位出具的距离法定退休年限证明（原件）
□ 单位支付一次性伤残就业补助金的支付凭证（银行流水或单位财务凭证，须职工本人签字确认） □ 其他
一次性工亡补助金/丧葬补助金/供养亲属抚恤金资料： □ 死亡证明 □ 供养亲属户口本及身份证 □ 供养亲属社保卡 □ 业务证明事项告知承诺制承诺书 □ 其他
行挂账治疗的，其医疗费、康复费工伤保险基金不予支付。以上政策已知晓。
经办人联系电话：
经办人签名：
年月日
★以下由工作人员勾选（必填项）
各项申请项目必备资料：
参保人身份证
工伤保险事故申告登记表（首次原件）
工伤认定申请受理通知书（首次原件）
□ 工伤认定决定通知书（首次原件） □ 延长申请时限申请表（首次原件）
工伤保险待遇申请表
基 参保人姓名 本
情 况 工伤单位编号
工伤保险待遇申领表模板
申请人 （单位名称或个人姓名）
单位联系电话
一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、护理费优先个人社保卡发放
发放方式
医疗待遇 工亡待遇
□单位代发 □个人社保卡发放 □单位代发 □近亲属银行卡发放
待遇发放账号
1.用人单位开户银行：___________________________________ 银行账号：___________________________________
2.近亲属开户名：_____________开户银行__________________ 近亲属身份证号码：___________________________________ 银行账号：___________________________________
3.选择通过个人社保卡发放工伤待遇的人员，请确保持有的社保卡为江苏省保卡并开通金融功 能，否则将影响待遇发放。
4.领取一次性医疗补助金后，工伤保险关系终止，不再享受工伤保险待遇。 5.自2021年10月11日起，工伤保险待遇业务受理时间为每月11日至次月6日间的工作日，每月 7-10日为结算期，暂停办理工伤保险待遇业务。
填表说明及注意事项： 1.申领工伤医疗费用所需材料：发票原件及明细清单；提供门诊首诊及后续相关的门诊病历复
印件、住院者需提供出院记录复印件。 2.工亡职工遗属抚恤金所需材料：被供养人户口簿复印件、被供养人居民身份证复印件（未成
年人除外）、与工亡职工关系证明原件（不在同一户口簿提供）、工亡遗属无固定收入承诺书原 件、供养亲属本人银行卡（存折）复印件。
工伤保险待姓名 公民身份号码 (社会保障号） 其他证件类型
张家港职工工伤保险待遇申请表
张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系：年月日办理工伤保险待遇审批须知专门提示：职工受伤后停工留薪期内，用人单位应当为其持续正常缴纳工伤保险费。
评定伤残品级，合法有效解除或终止劳动关系的，在解除(终止)劳动关系的当月以后方可中断缴费。
一、享受条件工伤职工受损害前已按规定参加本市工伤保险并正常缴费，已由社会保险行政部门认定为工伤。
未参加工伤保险或中断缴费期间，工伤待遇由用人单位按规定支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）审批所需材料一、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章（表格可在市人社局网站下载）；二、《工伤认定决定书》复印件（或“社保机构联”原件）；3、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（或“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工志愿不做劳动能力鉴定的，需本人在工伤待遇申请表上签字并申明“本人志愿舍弃伤残鉴定”；4、有效发票原件(据实提供)和相关单据：(1)报支工伤医疗费用的：医疗费发票原件附费用明细(汇总)清单，住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；转往苏州地域之外就医的需附转院证明；报支工伤康复费用的，还需提交康复确认告知单或康复医治审批表复印件，和康复成效评判通知单。
(2)经同意转往苏州大市之外住院医治的，可报支外诊交通费、食宿费，除转院证明和出院记录外，还应提供交通费、食宿费发票原件。
仅限于工伤职工本人乘坐汽车、火车等一般交通工具费用和转院途中食宿费用。
伤情特殊需要乘坐飞机等交通工具的，须附经办机构事前同意的审批表；(3)报支假肢义齿等辅助器具费用的，辅助器具费发票原件需附事前通过批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内报支；(4)涉及交通事故等第三人责任的应附事故责任认定文书及补偿处置文书等原件和复印件；(5)其它符合规定的发票原件及相关单据。
五、工伤职工居民身份证复印件；6、属于建筑工伤保险的，还需提交建筑工伤保险参保证明和缴费收据复印件，其中1－4级伤残按期待遇，需先按规定办理一次性缴纳养老和医疗保险手续；7、其他特殊情形依照要求提供。
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表员工工伤保险申请表尊敬的员工：您好！为了保障您的权益和安全，我司特别设立了员工工伤保险制度，以应对意外伤害和工作相关事故所带来的不可预见的风险。
为了能够及时、准确地处理您的工伤保险申请，我们需要您填写以下申请表格。
请您务必仔细阅读并按要求填写申请表格，确保提供的信息准确无误。
为了加快审核和理赔流程，我们建议您提供尽可能详尽的资料，包括但不限于以下内容：1. 个人信息：包括您的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便我们能够准确识别您的身份和联系您；2. 工作信息：包括您的部门、职位、入职日期、工作地点等相关信息，以便我们能够确认您的工作状态和工作环境；3. 事故描述：详细描述工伤事故的发生经过、时间、地点、原因等相关信息，以便我们能够全面了解事故情况；4. 伤害程度：详细描述您的伤害情况，包括受伤部位、伤势严重程度等信息，以便我们能够评估您的伤害程度；5. 医疗记录：提供与工伤事故相关的医疗记录、诊断证明、医生意见等相关文件，以便我们能够核实您的伤害情况；6. 证明文件：提供与工伤事故相关的证明文件，如事故现场照片、证人证言等，以便我们能够进一步核实事故发生情况。
请您注意，为了确保申请的顺利进行，您需要在事故发生后的72小时内提交申请表格及相关证明文件。
申请表格和必要的文件请您交至人力资源部办公室，我们将尽快进行审核和处理。
我们将严格按照相关法律法规和公司制度，保护您的合法权益，并尽快完成理赔程序。
如果您对工伤保险申请流程有任何疑问或需要协助，请随时与我们联系，我们将竭诚为您服务。
感谢您的配合与支持！人力资源行政专家日期：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
张家港市职工工伤保险待遇申请表
单位名称：单位编号：
填报人签字：联系电话：年月日
办理工伤保险待遇审批须知
特别提醒：职工受伤后停工留薪期内，用人单位应当为其连续正常缴纳工伤保险费。
评定伤残等级，合法有效解除或终止劳动关系的，在解除(终止)劳动关系的当月以后方可中断缴费。
一、享受条件
工伤职工受伤害前已按规定参加本市工伤保险并正常缴费，已由社会保险行政部门认定为工伤。
未参加工伤保险或者中断缴费期间，工伤待遇由用人单位按规定支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）审批所需材料
、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章（表格可在市人社局网站下载）；
、《工伤认定决定书》复印件（或“社保机构联”原件）；
、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（或“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，需本人在工伤待遇申请表上签字并申明“本人自愿放弃伤残鉴定”；
、有效发票原件(据实提供)和相关单据：
()报支工伤医疗费用的：医疗费发票原件附费用明细(汇总)清单，住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；转往苏州地区以外就医的需附转院证明；报支工伤康复费用的，还需提交康复确认告知单或康复治疗审批表复印件，以及康复效果评价通知单。
()经同意转往苏州大市以外住院治疗的，可报支外诊交通费、食宿费，除转院证明和出院记录外，还应提供交通费、食宿费发票原件。
仅限于工伤职工本人乘坐汽车、火车等普通交通工具费用和转院途中食宿费用。
伤情特殊需要乘坐飞机等交通工具的，须附经办机构事先同意的审批表；
()报支假肢义齿等辅助器具费用的，辅助器具费发票原件需附事先经过批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内报支；
()涉及交通事故等第三人责任的应附事故责任认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件；
()其它符合规定的发票原件及相关单据。
、工伤职工居民身份证复印件；
、属于建筑工伤保险的，还需提交建筑工伤保险参保证明和缴费收据复印件，其中－级伤残定期待遇，需先按规定办理一次性缴纳养老和医疗保险手续；
、其他特殊情况根据要求提供。
（解除或终止劳动关系后申请一次性工伤医疗补助金的，需另填写《一次性工伤医疗补助金申请表》，按相关要求另行提供材料）
三、注意事项
、工伤待遇审批通常应在治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。
、职工或单位如参加有商业保险的，应先复印好相关票据，通常先到保险公司报支后，再将发票原件及有关资料送交社保经办机构，按工伤保险规定审批工伤待遇。
职工或单位如需留存发票、清单等复印件的，应先自行复印留存。
、因交通事故及其他第三人原因造成工伤的，应先办理侵权责任民事赔偿。
、所交材料应字迹清晰、书写规范；提交的复印件、表格、证明材料等应使用规格的纸张，复印件需另带原件以供核对。
发票较多的，应叠瓦状粘贴在纸上，交通食宿费发票另贴一页。
、在结算工伤待遇时，职工与用人单位发生争议的，可向市劳动争议仲裁委员会（劳动仲裁科）申请工伤待遇仲裁。
四、办理流程
、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇经办机构；
、工伤待遇经办机构对参保情况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，审批工伤保险待遇；
、经办机构审批后，申请人（用人单位）可网上自助打印工伤保险待遇审核结算表；
、一次性待遇通常于审批次月拨付到参保单位银行账号；伤残津贴、护理费等定期待遇按月支付到职工个人银行卡。
五、工伤基金支付范围工伤保险基金支付的范围包括：
、符合工伤保险药品目录、诊疗服务项目标准及其他相关规定的工伤医疗及康复治疗费用。
、经批准确认后配置的符合规定标准的假肢、义齿等伤残辅助器具费用。
、职工住院治疗工伤的伙食补助费，标准为每人每天元。
、经定点医疗机构出具证明，经办机构同意，职工到苏州大市以外住院治疗工伤，途中所需的符合规定的交通费、食宿费。
食宿费标准为每人每天元，乘坐普通交通工具费用凭票报销。
、一至十级伤残职工的一次性伤残补助金，标准分别为至个月本人工资。
、五至十级伤残职工与单位解除或终止劳动关系后的一次性工伤医疗补助金，标准为：当地人口平均预期寿命与解除(终止)劳动关系时的年龄之差，每满一年，五至十级分别发给、、、、、个月的社平工资；患职业病的，增发。
、一至四级伤残职工的伤残津贴，标准分别为本人工资的、、、。
、有护理依赖等级职工的生活护理费，标准为级、级、级的社平工资。
、工亡职工丧葬补助金，标准为个月的社平工资。
、工亡职工一次性工亡补助金，标准为倍人均收入，一至四级工伤职工在停工留薪期满后(含办理退休手续后)死亡的不享受。
、符合条件的工亡职工供养亲属抚恤金，标准以工亡职工本人工资计：配偶，其它亲属，孤老孤儿增加，总和不超过生前本人工资。
、劳动能力鉴定费等其它符合有关规定的费用。
六、有关规定
（一）“本人工资”，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前个月平均月缴费工资。
本人工资低于上年全市职工月平均工资的，按照上年全市职工月平均工资的计算；高于上年全市职工月平均工资的，按上年全市职工月平均工资计算。
“社平工资”，指上年全市职工月平均工资；上年全市职工平均工资的执行时间为每年的月日。
“人均收入”，指上一年度全国城镇居民人均可支配收入。
（二）停工留薪期一般不超过个月，伤情严重或情况特殊，经市劳动鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过个月。
停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；生活不能自理需要护理的，由所在单位负责。
（三）伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论的次月起支付，供养亲属抚恤金自死亡
的次月起支付；各项定期待遇根据社会保险行政部门公布的办法于每年月日进行调整。
（四）一至四级伤残职工，从享受伤残津贴之月起停缴停扣工伤、生育、失业保险费，并以伤残津贴为基数，分别由单位和个人按规定缴纳医疗保险费，享受在职医保待遇。
（五）一至四级伤残职工到达退休年龄当月，由单位携带办理退休的相关资料和《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件等，到养老待遇审批部门按规定办理退休手续，否则社保系统将会暂停发放伤残津贴。
（六）单位和个人应于每年月向社保经办机构提交定期待遇享受人员的健在状况证明（公安派出所出具）、就业和经济状况证明（乡镇或街道办出具）等享受资格认证材料。
（七）工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：⑴丧失享受待遇条件的；⑵拒不接受劳动能力鉴定的；⑶拒绝治疗的。
（八）供养亲属有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：⑴年满周岁且未完全丧失劳动能力的；⑵就业或参军的；⑶工亡职工配偶再婚的；⑷被他人或组织收养的；⑸死亡的；⑹在被判刑收监期间的。
（九）农民工工伤职工及工亡供属自愿一次性领取伤残津贴、生活护理费、供属抚恤金等定期待遇后，工伤保险关系即告终止。
（十）五至十级伤残职工与单位解除或终止劳动关系，工伤基金支付一次性工伤医疗补助金后（一次性伤残就业补助金由用人单位支付），工伤保险关系终止，之前各次工伤的后续费用，工伤保险基金不再支付。
劳动关系存续期间发生多次工伤的，以最重最新的一次计发。
（十一）转外就医交通、食宿费用，是指经二级以上定点医疗机构开具转院证明，经批准到苏州大市以外住院治疗工伤的途中职工本人的食宿费用和乘坐汽车、火车等普通交通工具费用。
因伤情特殊需要乘坐飞机、专用车辆、长途包租车辆等的，须事先报社保经办机构备案同意。
（十二）属于建筑工伤保险的一至四级伤残职工，按月领取伤残津贴，由建筑企业以伤残津贴为基数，为其一次性缴纳企业职工养老保险费年，以及单位部分的职工医疗保险费至法定退休年龄，并不低于医保最低缴费年限；个人应缴纳的医疗保险费按月从伤残津贴中扣缴。