基本公共卫生服务项目培训

服务对象： 辖区内65岁及以上常住居民数。
要求准确掌握老年人口数，实行台账 管理 。
服务内容：
每年为老年人提供1次健康管理服务， 包括生活方式和健康状况评估、体格 检查、辅助检查和健康指导。
生活方式和健康状况评估：
通过问诊及老年人健康状态自评了解其 基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮 酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治 疗及目前用药和生活自理能力（老年人生活 自理能力评估表）等情况。
▲ 要求无缺项（联系人、联系方式）， 无重复，死亡或其他原因退出档案管理的要 及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入 时间错误的档案（随访时间、体检时间）。
五、健康档案内容
★ 个人基本信息 ★ 健康体检 ★ 重点人群健康管理记录 ★ 其他医疗卫生服务记录
（接诊记录 辖区外医疗服务信息搜索表）
第二节 高血压患者健康管理
◆采用17位编码制，将居民的身份证号作为统一的身份识别码。 ◆档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字 迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数 字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划 去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 ◆记录内容完整、真实、准确、规范。各类检查报告单和转、会 诊的相关记录应粘贴留存归档。 ◆具有必需的档案保管设施设备,指定专职人员负责档案管理,保 证健康档案完整、安全。 ◆档案摆放整齐，分类存放。
长期过量 饮酒者
高血压 家族史
长期高盐 饮食者
长期精神 紧张者
高危人群
长期食用饱 和脂肪酸者
吸烟 肥胖者
男性55岁 及更年期 后的女性
非同日3次血压测量值
未服药
持续服药
收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg
无论血压高低
均可诊断为高血压随访方来自：◆通过预约患者到门诊就诊 ◆电话追踪 ◆家庭访视
分类干预：
1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访时间（一季度一次）。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊 到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
讲课人： 侯再勇
第一节 居民健康档案管理 第二节 高血压患者健康管理 第三节 糖尿病患者健康管理 第四节 老年人健康管理
一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和 非户籍居民（流动人口）。 以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍 患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。
二、基本要求
三、档案动态使用
有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范 要求的相关服务记录的健康档案。
※ 健康体检记录（建档体检除外） ※ 随访记录 ※健康教育记录 ※ 就医诊疗记录 ※个人基本信息的更新，如联系方式。
四.电子档案录入
▲ 电子健康档案建档率=建立电子健康档 案人数/辖区内常住居民数×100％。
体格检查：
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测判断。
辅助检查：
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷 草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、 肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、 血脂和心电图检测。
服务对象
辖区内35岁及以上 原发性高血压患者
服务内容
筛查
随访
体检
首诊测血压
高危人群血压监测
对辖区内35岁及以上常住居 民，每年在其第一次到乡镇卫 生院或村卫生室就诊时为其测 量血压，记录在门诊登记或住 院登记内。
每半年至少测量1次血压， 记录在高血压高危人群监测 记录表内，并接受医务人员 的生活方式指导。
随访方式：
★通过预约患者到门诊就诊 ★电话追踪 ★家庭访视等方式进行随访。
随访要求：
◆真实、完整、准确，录入及时 ◆对确诊的2型糖尿病患者患者，每年提 供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面的随访。
随访分类：
■对血糖控制满意是指空腹血糖值
<7.0mmol/L ■对血糖控制不满意是指空腹血糖值
随访要求：
★真实、完整、准确，录入及时。 ★对原发性高血压患者，每年要提供 至少4次面对面的随访。
随访分类
对血压控制满意 对血压控制不满意
收缩压＜140mmHg 且舒张压＜90mmHg
收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90 mmHg
随访评估：
对高血压患者进行血压测量并评估： 1. 存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇 卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 2.. 若不需紧急转诊，即进行本次随访。
老年人健康管理分工：
乡镇卫生院：每年必须为老年人进行1 次全面的健康体检，做好健康咨询指导和 干预。
村卫生室：负责掌握辖区65岁及以上老 年人数，负责通知、组织辖区服务对象到 卫生院体检，负责体检结果通知并提供健 康指导。
考核指标
1.老年人健康管理率=接受健康管理人数/年 内辖区内65岁及以上常住居民数*100%。 2.健康检查表完整率=填写完整的健康检查 表数/抽样的健康检查表数*100%。
随访记录表管理和使用：
年初卫生院登记各村高血压患者名单在管理台账 上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用文件夹 把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村 医要找到相应的《高血压患者随访服务记录表》，逐 项进行询问、检查和填写，根据血压测量结果进行分 类和用药指导，确定下次随访日期，并在台账上记录 随访时间，录入电子档案。
注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记录表 填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫生院负 责填写记录表模式不可取。
高血压患者健康体检：
◆对原发性高血压患者，每年进行1次较全 面的健康检查，可与随访相结合。
◆ 65岁以下高血压患者体检的辅助检查部 分只包括空腹血糖。
◆ 65岁及以上高血压患者按老年人体检完 成。
糖尿病患者随访记录表管理和使用：
年初卫生院登记各村糖尿病患者名单在管理 台账上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用 文件夹把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做 随访时村医要找到相应的《2型糖尿病患者随访服 务记录表》，测量血糖并逐项进行询问、检查和填 写，根据血糖测量结果进行分类和用药指导，确定 下次随访日期，在台账上记录随访时间，录入电子 档案。
健康指导：
告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等 患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松 预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健 康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
考核指标：
1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年 内辖区内高血压患者总人数×100%
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年 人口总数（18周岁以上人口数）×成年人高血压患病 率（18.8%）。 2.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患 者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数×100％。
◆服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 ◆筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，记 录在《糖尿病高危人群监测表》内，并接受医务人员 的健康指导。
糖尿病高危人群：
1.空腹血糖异常（空腹血糖在100-125 mg/dL之间） 2.有糖尿病家族史者 3.体型肥胖者 4. 患有高血压、血脂异常或早发冠心病者 5.以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重4公 斤以上）的女性 6.出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人； 7.年龄≥45岁者 8.吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者 9.长期使用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、 利尿剂等
考核指标：
1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人 数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年 人口总数×成年人糖尿病患病率（9.7%）
2.糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病 患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100 ％
3.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标 人数/已管理的糖尿病患者人数×100％
≥7.0mmol/L
随访评估：
通过测量空腹血糖和血压，对糖尿病 患者进行评估： 1. 存在危急情况须在处理后紧急转诊， 乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主 动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，进行此次随访。
分类干预：
1.对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症 或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2.对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应 的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加 现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周 内随访。 3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的 患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊 情况。
注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记 录表填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫 生院负责填写记录表模式不可取。
健康体检：
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全 面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进 行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。