儿科入院记录
儿科入院记录特点
体格检查的特点
• 一般测量：体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/ 分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、 胸围、上部量和下部量。
• 一般情况：发育（好、中、差）、营养（好、 中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容 （急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、 昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安 静、淡漠，痛苦、恐慌）、检查是否合作。
裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结 合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸； 角膜有无混浊、溃疡、白斑；眼球活动有否受 限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等 大，对光反应是否存在。
• 耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无 压痛。
面部
• 鼻：有无畸形、堵塞、排液、鼻窦区有无压痛、鼻唇 沟是否对称。
• 口腔：气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉 着。
• 唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、唇裂。 • 齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、
齿槽溢脓、色素沉着和出血。 • 舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否
过短。 • 咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、
伪膜；喉发音有无嘶哑。
浅表淋巴结
• 浅表淋巴结Βιβλιοθήκη 大应描述其部位、数目、 大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、 瘘管、疤痕
头部及头部器官
• 头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球 感）；颅骨缝、前卤门、后卤门是否闭 合，前卤大小（以菱形边中点假设连线 记录）、紧张度（平坦、突起、凹陷）、 头发分布及颜色光泽。
面部
• 有无特殊面容。 • 眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼
颈部
• 是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无 颈动脉异常搏动，器官位置有无移位，甲状腺 （大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结 节感）。
儿科住院病历[1]
![儿科住院病历[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/4591c8e63968011ca2009170.png)
儿科住院病历入院记录姓名: 性别：男年龄:6岁民族：汉族住址: 婚姻：未婚出生日期：2０12—0７证件号码：工作单位：暂无职业：学生详细地址: 联系电话：联系人:＊*＊＊＊关系:子女入院日期：2０１７—8—２7 病史记录日期:２0１７－8－27病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度:可靠主述：咽痛,乏力2天.现病史：患者于２天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏，无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解,遂来我院，查扁桃体ＩII度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科.患者起病来神志清,精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
...感谢聆听...即往史:平素体质一般，否认“肝炎、结核"等传染性病史,否认有食物、药物过敏史.无手术、外伤史，无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:母孕期健康，足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详.出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常。
家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 3８℃ W ２3Ｋg神志清,精神欠佳.营养偏差，发育正常,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点.周身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，眼睑无浮肿,结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3。
0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀,牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血,扁桃体IIＩ度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致，语颤均等,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第５肋左锁骨中线内侧0．5cm处，触无震颤,叩诊心界不大，心率80次/分,律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
新生儿科入院记录(表格式模板)
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。
在儿科住院大病历中，包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、诊断和治疗方案等内容。
通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服务和护理。
第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人员在需要时联系。
第二页是主诉和既往病史的记录。
主诉是患儿就诊时所反映的症状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案都至关重要。
接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。
体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。
诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。
根据患儿的临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。
治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。
儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。
医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的病情变化，并及时调整治疗方案。
患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状态等也要进行记录，以便了解患儿的全面情况。
最后一页是出院小结和建议，记录患儿在住院期间的治疗效果和康复情况，包括疾病的痊愈程度、用药情况、饮食调理、康复训练等内容。
医生还会给出患儿的出院指导和饮食建议，以帮助患儿顺利康复。
儿科住院大病历是儿科医生和护士对患儿进行全面记录和管理的重要文书，它是医疗服务和护理的重要参考依据，也是患儿家长了解患儿病情和治疗进展的重要渠道。
儿科住院病历模板
姓名:家长姓名：性别:家长联系方式：年龄:病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
儿科住院病历范文
儿科住院病历范文一、一般项目。
1. 姓名：小萌宝（化名啦，这是个超级可爱的小名呢）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 民族：汉。
5. 籍贯：XX省XX市（一个山清水秀的好地方哦）6. 住址：XX小区X栋X单元X室（就像一个充满爱的小城堡）7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲（一位超级操心的妈妈呢）二、主诉。
发热伴咳嗽3天啦，就像小身体里有个小火炉，还老是咳咳咳，真让人心疼。
三、现病史。
这3天可把小家伙折腾坏了。
最开始呢，就是突然有点发热，当时妈妈一摸小额头，就感觉有点烫烫的，就像个小火球似的，量了下体温，有38.5℃呢。
然后就给吃了点退烧药，体温就稍微降下来一点，可是过不了多久就又上去了。
同时啊，还开始咳嗽了。
一开始是那种轻轻的干咳，就像小嗓子有点痒痒似的，可是慢慢地就变得比较频繁了，感觉喉咙里像是有东西想咳出来。
尤其是晚上睡觉的时候，咳得更厉害，都睡不好觉啦，小身子在被窝里一抽一抽的，妈妈在旁边可着急了。
这几天呢，小家伙的精神也不如以前好，以前可是个小活宝，到处跑来跑去的，现在就变得有点焉焉的，不爱玩玩具了，也不想吃东西，就像小嘴巴对那些美味都失去兴趣了一样。
而且还老是说自己累，老是想躺着。
不过还好，没有呕吐、腹泻这些情况，要是再有这些，可就更遭罪了。
四、既往史。
1. 这小萌宝以前身体还不错呢，就像个小战士一样，没怎么生过病。
也就是偶尔有点小感冒，吃点药就好啦。
2. 没有什么传染病接触史哦。
家里人都很注意的，不让小宝贝接触那些生病的人。
3. 预防接种史是按规定来的，疫苗本上都记得清清楚楚的，各种该打的疫苗都没落下，就像给小身体穿上了一层防护铠甲呢。
五、个人史。
1. 这小宝贝是足月顺产的呢，生的时候可顺利了，就像一个小天使降临人间。
出生体重有3.2千克，那时候就是个健康的小团子。
2. 出生后一直母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃各种辅食啦。
辅食添加的过程也很顺利，像米糊、果泥、蛋黄这些，小萌宝都很爱吃，长得白白胖胖的。
儿科住院病历_中西医
中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查一般测量：T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
儿外科入院记录(二)
儿外科入院记录（二）生命体征：T_____℃，P_____次/分，R_____次／分，BP ／ mmHg(kPa)，体重____kg 一般情况：神志(清醒模糊昏迷)面容(正常面容急性病容慢性病容贫血病容)发育、营养(良好中等不良)皮肤粘膜：发绀(无有) 巩膜黄染(无可疑轻度明显)皮疹(无有) 部位________________________________________________其他_______________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有部位__________________________________________ 头部：外形：正常畸形_________________ 前囟:已闭未闭(平坦隆起凹陷) 其他_________________________________________________________________ 颈部：斜颈：无有(左右) 颈(软强直) 甲状腺肿大：无有(Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°) 肿块(有无) 瘘管(有无) 部位_______________ 分泌物______________其他__________________________________________________________________ 胸部：外形：正常畸形_________ 乳房肿块：无有(左右) 大小___________cm 心音：正常杂音：无有(ⅠⅡⅢⅣ)级(收缩舒张)期部位___________肺部呼吸音：正常异常部位____________________ 性质_________________其他__________________________________________________________________ 腹部：腹部外形(平坦凹陷膨隆) 局部隆起：无有部位( ) 腹壁静脉(未见显露怒张) 腹式呼吸(存在消失)胃、肠型：无可见(胃型肠型) 腹肌紧张(有无)压痛(无轻重) 压痛部位__________________________________________反跳痛(无可疑明显) 移动性浊音(有无)肠鸣音(正常减弱消失亢进气过水声)肝脏：未触及可触及肋缘下____cm；触痛(有无) 质地(软韧硬)脾脏：未触及可触及肋缘下____cm；质地(软韧硬) 活动度(活动固定)脐部：正常脐疝脐膨出溢液红肿肉芽脐茸瘘管腹部肿块：无有部位_______大小_______cm 质地(囊性实质性)表面(光滑结节) 压痛(有无)肿块边界(清楚不清楚) 活动度（活动略可活动固定) 腹股沟肿块：无有(左右) 坠入阴囊或大阴唇(是否)大小____________cm 还纳腹腔(能不能)皮下环扩太(有无) 透光试验(阴性阳性)。
儿科查房记录汇总
儿科查房记录汇总在儿科病房，每日的查房是医护人员密切关注患儿病情变化、提供精准治疗和关怀的重要环节。
以下是对一段时间内儿科查房情况的汇总记录。
患儿一：小明小明，男，5 岁，因发热、咳嗽 3 天入院。
入院时体温 385℃，伴有轻微的喘息。
查体：神志清楚，精神稍差，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
肺部听诊可闻及散在的干湿啰音。
诊断：急性支气管肺炎治疗方案：给予抗生素抗感染治疗，同时使用止咳祛痰药物，配合雾化吸入缓解喘息症状。
查房情况：经过两天的治疗，小明的体温已经有所下降，目前为378℃，咳嗽和喘息症状也有所减轻。
但肺部啰音仍未完全消失。
医嘱继续当前治疗方案，密切观察体温变化和咳嗽情况。
患儿二：小花小花，女，8 个月，因腹泻 4 天入院。
每天大便次数多达 7 8 次，呈黄绿色稀水样，伴有呕吐。
查体：患儿皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥。
腹部稍胀，肠鸣音亢进。
诊断：小儿腹泻伴轻度脱水治疗方案：静脉补液纠正脱水，同时口服蒙脱石散止泻、双歧杆菌调节肠道菌群。
查房情况：经过一天的补液治疗，小花的脱水症状得到改善，皮肤弹性恢复正常，眼窝凹陷减轻。
大便次数减少至每天 4 5 次，但仍较稀。
医嘱继续补液，调整蒙脱石散的用量。
患儿三：小刚小刚，男，10 岁，因腹痛 2 天入院。
疼痛主要位于脐周，为阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐。
查体：腹部平软，脐周有轻度压痛，无反跳痛。
肠鸣音正常。
诊断：肠痉挛治疗方案：给予山莨菪碱解痉止痛，同时禁食观察。
查房情况：用药后小刚的腹痛明显缓解，未再出现恶心、呕吐。
但仍需注意饮食，以清淡易消化为主，避免食用生冷、油腻食物。
患儿四：小美小美，女，3 岁，因手足口病入院。
手、足、口腔等部位可见散在的疱疹。
查体：体温正常，精神尚可。
治疗方案：隔离治疗，给予抗病毒药物，局部涂抹炉甘石洗剂止痒。
查房情况：疱疹无新增，部分已开始结痂。
嘱咐家长注意患儿的皮肤清洁，防止抓破疱疹引起感染。
在查房过程中，我们不仅关注患儿的病情变化，还注重与家长的沟通交流。
儿科住院病历
儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。
儿科入院记录书写模板
儿科入院记录书写模板
儿科入院记录是记录患者患病情况和身体状况的重要文件，以下是其书写模板：
1. 患者基本信息：
* 姓名、性别、年龄、出生日期、体重、身高、联系电话、家长姓名等。
* 如有特殊情况，如遗传病史、过敏史等，应一并记录。
2. 患病信息：
* 主诉：患者的主要症状和持续时间，包括发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。
* 病史：患者的患病史，如先天性心脏病、哮喘等，以及之前的治疗情况和效果。
* 体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤颜色、口唇颜色、皮疹、水肿等表现。
3. 检查和诊断：
* 实验室检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等，以及检查结果和初步诊断。
* 其他检查：如心电图、超声波检查等，如有异常应详细记录。
* 诊断：根据上述检查结果和医生判断，确定患者的疾病诊断。
4. 治疗方案：
* 治疗方法：包括药物治疗、手术治疗等方法，以及剂量和给药途径等。
* 护理方案：包括饮食、休息等方面的建议，以及病情观察和记录的要求。
5. 其他信息：
* 家庭情况：包括家庭成员的姓名、年龄、职业等，以及家庭住址和联系方式等。
* 其他信息：如患者的社会背景、生活习惯等，以及医生的建议和注意事项等。
在书写儿科入院记录时，应准确记录患者的患病情况和身体状况，同时注意保护患者的隐私和个人信息。
同时，医生应认真观察患者的病情变化，及时调整治疗方案和护理措施，确保患者的健康和安全。
儿科入院病历
主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。
儿科住院病历完整范文
儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。
一、一般项目。
姓名：小明。
性别：男。
年龄：3岁。
民族：汉。
籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天。
三、现病史。
这孩子啊，3天前不知道咋的就开始发烧了，就像小火炉似的，体温最高的时候能达到39℃呢。
当时家里人就着急了，给他吃了退烧药，体温能稍微降下来点，可是过一会儿又上去了。
同时啊，还开始咳嗽，那咳嗽声就像小老头似的，一阵一阵的，听着可揪心了。
一开始以为就是普通的感冒，就给他多喝热水，吃了点止咳药。
结果呢，到了昨天，情况就更严重了。
不但烧没退利索，咳嗽也变得更厉害了，而且还开始气喘。
就像小火车似的，呼哧呼哧的，喘气可费劲了。
孩子也没精神了，平时活蹦乱跳的，这时候就焉焉地趴在大人怀里。
家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。
这几天孩子的食欲也不好，平时爱吃的小饼干、小水果啥的，都不怎么碰了，就喝点奶，还喝得不多。
大小便倒是还算正常，小便稍微有点黄，大便一天一次，稍微有点干。
四、既往史。
这孩子以前身体还算可以的。
没生过什么大病，就小时候有过一次轻微的感冒，吃了点药就好了。
也没有什么药物过敏史，打过那些该打的疫苗，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，都按时接种了。
五、个人史。
小明是足月顺产的，生的时候也没什么特殊情况，妈妈孕期也挺健康的。
生下来之后母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃辅食了。
现在啊，这孩子吃饭有点挑食，就爱吃肉，不怎么爱吃青菜，这可能也是他容易生病的一个小原因吧。
他的生长发育和同龄人差不多，8个月会爬，1岁会走，现在3岁了，会说好多简单的话了，像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。
六、家族史。
家里人都挺健康的。
爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病，爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。
不过他爸爸有过敏性鼻炎，不知道会不会有点影响呢。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.5℃（入院时），精神萎靡，发育正常，营养中等。
儿 科 入 院 记 录(表格式模板)
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
最后诊断：
1、2、
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
颈动脉搏动:正常( )增强( )；颈静脉:正常( )充盈( )；肝颈回流征：阴性( )阳性( )。
甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )
气管：居中( )偏斜(左侧右侧)凹陷( )软化( )。
7、胸部：（√）
胸廓：正常( )异常（鸡胸漏斗胸肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( )异常()。三凹征：有( )无( )。
毛发：分布、色泽正常( )稀疏、干燥( )。五官畸形：无( )有()。
眼部
眼窝：正常( )凹陷( )。
眼睑：下垂( )无( )眼睑水肿：有( )无( )。
眼泪：较多( )少( )无( )。
眼球：正常( )突出( )眼球运动：正常( )震颤( )斜视( )斗鸡眼( )。
结膜：正常( )充血( )苍白( )滤泡( )。巩膜：正常( )黄染。
口腔：
气味：正常( )异常( )张口呼吸：有( )无( )口唇发绀：有( )无( )
粘膜：正常( )异常(充血疱疹溃疡鹅口疮)囊肿：有( )无( )
腮腺管开口：正常( )红肿( )脓性分泌物( )上腭：正常( )腭裂( )。
舌苔：正常( )异常(），伸舌：居中( )偏向（左侧右侧）。
牙龈：正常( )异常(充血肿胀化脓)。
1、生命指征：
体温：℃，呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：／mmHg，
体重：千克，身高：厘米，头围：厘米。
2、一般况：（√）
体格发育：良好( )一般( )较差( )。营养状况：良好( )一般( )较差( )。
儿科入院记录病历模板
儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。
入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。
入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。
治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。
医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。
2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。
3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。
4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。
小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。
儿科入院记录
医院
儿科入院记录
代主诉：
现病史：
既往史：与本次疾病相关的病史：
传染病史/传染病接触史：
过敏史：
手术外伤史：
系统性疾病简要回顾：
个人史：出生史：
喂养史：喂养方式，加辅食时间：，开始普食时间：
生长发育史：
接种疫苗史：乙肝、卡介苗、脊灰糖丸、百白破、麻疹、流脑、乙脑，其他：家族史：
以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名（手印）：时间：
体格检查
T ℃；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg (kPa ) ；W kg
一般情况：神志：，精神：，营养：，发育：
皮肤粘膜：色泽：，皮疹：
皮下出血：水肿：
浅表淋巴结：
头颅：头形：，头围： cm，头发：，颅骨软化：前囟：，面色：
眼：
耳、鼻：
口腔：
颈部：
胸部：胸廓：
肺：
心：
腹部：
肛门及外生殖器：
脊柱及四肢：
神经反射：
辅助检查
初步诊断：
医师签名：
年月日入院诊断：
医师签名：
年月日。
新生儿入院记录
医院新生儿科入院记代主诉：现病史：既往史：患病史：无、有，传染病接触史：无、有挑马牙或擦口腔：无、有个人史：出生史：第胎、第产、胎龄周、多胎（否/是：），分娩方式：出生地点：，出生体重g；Apgar评分：1分钟分5分钟分、不详；复苏情况：；胎盘：脐带：；产程：，羊膜早破：无、有（小时）羊水情况：量（正常、过多、过少、不详），性质（清、混、胎粪样、不详）黄疸：出现时间，高峰时间，消退时间，其它首次胎便时：，排完时间喂养方式：，生后小时开糖水，生后小时开奶，ml/次预防接种史：母孕期疾病及用药史：家族史：父亲：岁，职业：，健康状况：，血型：A、B、AB、O，Rh( ) 母亲：岁，职业：，健康状况：，血型：A、B、AB、O，Rh( )近亲婚配：否、是，遗传性疾病家族史：以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名（手印）：时间：新生儿入院记录（二）体格检查T ℃，P 次/分，R 次/分，W g 一般情况：神志：清、不清，反应：好、易激惹、差，哭声：响亮、尖、弱、呻吟面色：红润、青紫、苍白，皮肤：皮肤弹性，青紫：无、有黄染：无、有（轻度、中度、重度），部位（头面部、巩膜、躯干、四肢、手心足底）皮疹、出血点：水肿：硬肿：，面积：% 头部：头：外观：，头围：cm，前囟：cm、平坦、隆起、凹陷张力：紧张、正常，血肿：无、有（部位：大小：cm）产瘤：无、有（部位：大小：cm）,骨缝：重叠、分离mm毛发：分条清、绒毛状。
眼：分泌物：无、有（血、脓、浆液性），瞳孔：等大、不等大，直径（左）mm（右）mm，对光反射：敏感、迟钝、消失，眼球震颤：无、有，凝视：无、有其它：。
耳：畸形：无、有，耳廓：外耳道分泌物：无、有（血、脓、浆液性）鼻：畸形：无、有，鼻塞：无、有，鼻扇：无、有，分泌物：无、有（血性、脓性、清水样）。
口：唇色：红润、苍白、青紫，吐沫：无、有，口腔颈部：软、抵抗，其他：胸部：胸廓：正常，异常（膨隆凹陷漏斗胸鸡胸），三凹征：无、有，乳腺小结：有、无肺：呼吸节律：规则、不规则、暂停，叩诊：清音、浊音、过清音（部位）呼吸音：，罗音：无、干罗音喘鸣音湿罗音（部位：）心：心前区：平坦、隆起，HR 次/分，心律：齐、不齐（）心音（有力、低钝），杂音：无、有腹部：外观：平坦、膨隆、凹陷，腹壁静脉显露：无、有，胃肠形：无、有脐部：脐带（脱落、未落），脐轮红肿：无、有，渗出：无、有（血、脓、浆液性）皮下脂肪厚度：mm；腹肌：软、紧张，包块：无、有（）肝脏：肋下cm，剑突下cm，质地（软、中、硬），边缘：锐利圆钝脾脏：肋下cm，质地（软、中、硬），边缘：锐利、圆钝肠鸣音：活跃、亢进、减弱、消失，次/分外生殖器：男婴：睾丸（已降、未降）侧，鞘膜积液：无、有：侧，其他：女婴：大阴唇已/未遮盖小阴唇，阴道分泌物：，其他：肛门直肠：脊柱四肢：，足底纹理：1/3－1/2－2/3－1神经反射：拥抱：，觅食：，吸吮：，握持：其它：辅助检查初步诊断：医师签名：年月日入院诊断：医师签名：年月日。
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是医生在面对儿童患者时所记录的重要医疗资料。
它记录了患儿的病情、病史、治疗方案和进展情况等信息，对于医生诊断和治疗提供了重要依据。
今天，我们就来了解一下关于儿科住院大病历的一些基本情况。
一、基本信息1.姓名：患儿的姓名是记录在病历上的第一项基本信息，作为身份的标识。
2.性别：记录患儿的性别，以便医生在诊断和治疗时考虑性别差异对疾病的影响。
3.年龄：患儿的年龄是一个重要的参考信息，不同年龄段的儿童患病表现和治疗方案会有所不同。
4.住院号：每个患者住院时都会有一个唯一的住院号，用于在医院内部对患者进行标识和管理。
5.就诊时间：记录患儿就诊的具体时间，包括入院时间和接诊时间。
二、病史1.主诉：患儿的主诉是指患者自己或家长所说的症状和疾病表现，是医生了解病情的第一手资料。
2.现病史：记录患儿目前的病情发展过程，包括症状的起始时间、表现及变化情况。
3.既往史：包括患儿的既往病史、手术史、出生史、家族史等，对于诊断和治疗都有重要影响。
4.个人史：患儿的个人史包括生活习惯、饮食习惯、药物过敏史等信息，也是医生重要的参考依据。
三、体格检查1.体温：记录患儿的体温，体温是衡量患者身体状况的一个重要指标之一。
2.呼吸：观察患儿的呼吸频率、呼吸深浅及有无呼吸困难等情况。
3.心率：记录患儿的心率，心率异常可能与某些疾病有关。
4.血压：对于年龄较大的儿童，也可以测量血压，以评估患儿的心血管状况。
5.其他体征：包括头颅检查、神经系统检查、肝脾检查、皮肤黏膜检查等，全面评估患儿的身体状况。
四、辅助检查1.实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析等检查项目，对疾病的诊断和治疗提供有力支持。
2.影像学检查：如X线、CT、MRI等检查，可以直观地观察患儿的内部器官情况，帮助医生做出诊断。
3.功能检查：如心电图、超声心动图、脑电图等功能性检查，可以评估患儿心脏、神经系统等功能状态。
儿科新生儿入院记录
山东省菏泽市妇幼保健院儿科新生儿入院记录病历号：姓名: 之子 之女 出生地：菏泽市妇幼保健院性别: 男 女 入院时间：2012-05-10 9：00年龄： 记录时间：2012-05-10 11:00民族： 汉族 回族 病史陈述者：患儿父母家长姓名： 家庭地址：菏泽市牡丹区主诉：呕吐20个小时。
皮肤黄染2天，加重1天现病史：患儿为第一胎第一产，本院接生。
胎龄37周，因母患妊高症，羊水少，行剖宫产娩出。
生后未发生窒息，Apgar评分：1分钟 10分。
患儿生后尚未开奶即开始呕吐，吐出物呈黄白色泡沫粘液样，未含咖啡色血样物。
开始喂奶后，呕吐加重，进奶后即吐出，不能进食。
一般情况尚好，无呛咳，无发绀，无腹胀，已排深绿色胎便3次，尿量较少，门诊以“咽下综合征”收入院。
现病史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生。
出生时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。
生后Apgar评分：1分钟 10分。
出生体重3千克。
生后8小时发现患儿皮肤黄染，面部及躯干部较明显。
患儿精神好，吃奶好，无易惊、激惹现象。
尿色黄，大便为深绿色胎便。
自昨日始，黄疸迅速加深，躯干、四肢黄染加重，手足底轻度黄染，患儿吃奶较前减少来诊。
经皮测胆红素15mg/dl。
其母血型为"O”型。
个人史（一）母亲妊娠情况：合并症：无高血压、子痫、贫血 用药情况：无（二）出生史：第一胎，第一产 妊周：40周生后窒息： 有 无 青紫 苍白 哭声： 洪亮、低弱、尖叫、呻吟Apgar评分：1分钟 10分； 5分钟 10分； 10分钟 10分抢救措施：抢救用药：无 气管插管：无 吸痰：无分娩方式：顺产 是 否 难产： 否 剖宫产、胎头吸引、产钳 宫内窘迫：有 无接生情况：新法接生：本院 外院 旧法接生：是 否 方法：出生体重： kg 畸形：无 有胎便：第一次排出： 小时 天 变黄 天 尿量：多、少 次数: 次/日（三）喂养史：开始喂奶时间： 小时 方法：母乳、牛奶、配方奶、混合喂养（四）预防接种史：已接种卡介苗，已接种乙肝疫苗 其他：无家族史：父亲年龄： 岁 血型：不详 健康状况：健康母亲年龄： 岁 血型：O型，AB型 健康状况：健康，孕后期患高血压妊次：3次 无流产、死胎、死产 婚配：近亲，非近亲兄：1人 健康状况：健康 姐：1人 健康状况：健康家族遗传及传染病史：无 生活环境：农村 城镇体 格 检 查T:36.5℃ P:126次/分 R:32次/分 头围：34cm 体重：3.5kg一般情况：发育：中等 良好 营养：一般、欠佳 反应：好、差 面色：红润、苍白、口周发绀 呼吸节律：规整、暂停、双吸气、呻吟 哭声：响亮、中等、弱小皮肤黏膜：色泽：红润、青紫、苍白、黄染、花纹 弹性：好、差 温度：暖、凉皮疹：无、有 脱皮：无、有 毳毛：多、少硬肿部位：无、头颈部、双上肢、躯干、臀部、双下肢皮下脂肪：丰满、中等、薄、消失浅表淋巴结：未触及肿大头部器官：头颅：外形：正常、先锋头、左顶部可见3×3cm血肿 头发：多、少前囟：2×2cm，平坦、略凹、凹陷、饱满、紧张 后囱：闭、未闭颅缝：无重叠、裂开 颅骨软化：无、有眼：结膜无充血、巩膜无黄染 眼球震颤：无、有耳：外形正常、耳廓紧贴颅骨 外耳道分泌物：无、有鼻：通气良好，无分泌物 鼻扇：无、有口腔：黏膜光滑、无充血、无溃疡 唇：红润、干燥、樱桃红、紫绀、苍白舌：无异常、无溃疡 舌苔：薄白、厚白、地图样咽部：无充血 腭裂：有、无颈部：软、无抵抗感胸部：胸廓：无异常，双侧对称 漏斗胸：无、有 鸡胸：无、有 三凹征：阴性、阳性 肺脏：双侧呼吸动度：均等、不均等 叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清晰、未闻及干湿啰音心脏：心尖搏动：不明显、可见 心界：不大、大心率：126次/分 心律：整、不整 心音：有力、无力、低钝杂音：无 胸骨左缘第二肋间闻及Ⅱ级收缩期杂音。
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姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]姓名：[姓名]职业：[职业]
性别：[性别]工作单位：[工作单位]
年龄：[年龄]住址：[现住址]
婚姻：[婚姻状况]供史者：可靠程度：出生地：[出生地点]入院时间：[入院日期]
民族：[民族]记录时间：{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}
病史
代主诉：{病人主诉}
现病史：{现病史}
既往史：与现病相关的病史：??传染病史/传染病接触史：??预防接种史：??手术、外伤史：??输血史：??食物、药物过敏史：
个人史：出生史：??喂养史：母乳、人工、混合，何时断奶：加辅食时间：??断奶后食物种类：??生长发育史：??接种疫苗史：??其他：
家族史：父母近亲结婚：健康状况：家族中同类疾病史：??同胞健康状况：以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名（手印）：
时间：
体格检查
T ℃ P 次 /分 R 次/分 BP /mmHg
一般情况：神志：精神：发育：营养：
配合查体：是
皮肤粘膜：
浅表淋巴结：
头颅：外形：胸囱 X cm 颅骨软化
骨缝：毛发：
姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]眼：
耳、鼻：
口腔：
颈部：
胸部：胸廓：
肺：
心：
腹部：
肛门及外生殖器：
脊柱及四肢：
神经反射：
辅助检查
初步诊断:
医师签名：
入院诊断：
医师签名：
{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}。