病例分享课件

100
92.3
90
80
70
64 64.1 64.2 64.6 68 68.3 69.2 69.4
60
57.1 58.3 51.7 52.8
50
40 30.7 31.2 30
20
10
0
头孢哌酮/舒巴坦 米诺环素 阿米卡星
氨苄西林/舒巴坦 亚胺培南 美罗培南 庆大霉素 头孢吡肟 头孢他啶
哌拉西林/他唑巴坦 头孢噻肟 环丙沙星
入院处理
气管插管，呼吸机辅助 深静脉置管，双侧胸腔置管引流 利尿、活血化瘀、抗血小板聚集、改善脑
循环，营养神经等 抗生素：头孢唑肟联合拜复乐
短期转归
神智逐步好转 抗生素：拜复乐5天+头孢唑肟7天后停用 机械通气3天脱机，氧合维持良好； 体温正常，痰量较多，呛咳尚可 10天后拔除气管插管
复方磺胺甲噁唑 哌拉西林 氨苄西林
抗菌药物
除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%
鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多 样
酶
膜
靶位点
beta-内酰胺酶 ✓ESBL ✓AmpC ✓MBLs ✓CHDLs 氨基糖苷类修饰 酶
OMPs (22、22.5 、29、33、35、 36、37、43、44 、47KD…） 外排泵激活和过 度表达
细菌涂片：阴性杆菌多见
CT
诊断
肺部感染 感染性休克
治疗
液体复苏 亚胺培南/西司他丁 1g 静滴 q6h 送痰培养 qd，血培养 qd 气管切开，加强痰液引流
感染控制情况
泰能使用期间，痰量稍减少，但体温血象变化不大，血 流动力学在去甲肾上腺素作用下，血压尚稳定。
细菌培养结果
更换抗生素
流行病学
2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加
检出率(%)
菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850
1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333
复查CT
疑惑
鲍曼不动杆菌是否为致病菌？
抗生素使用是否存在“馒头效应”？
鲍曼不动杆菌感染危险因素
长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病
Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81
AdeABC系统
喹诺酮： parC、gyrA beta-内酰胺：
PBP2 氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶
Fra Baidu bibliotek
• 鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶
Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62
不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等， 其中肺炎和败血症最为常见
脑膜炎 呼吸道感染
败血症 腹膜炎 泌尿系感染
王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版
不动杆菌肺炎
最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得 性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的 29％左右
Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122
不动杆菌感染的药物选择
舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素 替加环素 四环素类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 其他
耐药率（％）
2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）
停用亚胺培南/西司他丁
给予舒普深 3.0g 静滴 q8h 阿米卡星 0.4g 静滴 qd
转归
患者痰量逐步减少 更换抗生素第2天体温峰值下降，血象呈下
降趋势，并在5天后正常。 体温正常3天后停用舒普深，总疗程8天。 PCT 0.045ng/ml IL 6Pg/ml
炎症指标趋势
复查胸片
4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)
不动杆菌可导致人体各部位感染
病例分享
江苏省中西医结合医院 急重症医学科 胡星星
一般资料
男性，65岁，因“突发意识不清3小时”入 院。
既往有高血压，糖尿病病史多年，血压血 糖控制不详。
入院CT提示：1、左侧颞顶叶急性脑梗，右 侧基底节腔梗，多发缺血灶。2、肺部感染， 肺水肿可能，双侧胸腔积液。
入院查体：浅昏迷，GCS评5分，双眼左侧 凝视。心率95次/分，呼吸30次/分，血压 144/75mmHg，指脉氧饱和度85%。
2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离 菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5%
高危因素：机械通气
MDR
≥3 类抗菌药 物耐药
XDR
仅1-2种药物 敏感（一般指 多粘菌素和替 加环素）
PDR
全耐药（包括 多粘菌素和替 加环素）
包括药物
• 当时所能得到的药物 • 有潜在抗菌活性的药物
胸片
变化
拔除气管插管后三天，患者痰量增多，排痰障 碍，痰液阻塞气道，再次行气管插管。
发热，Tmax 38.1℃ 血压下降，需去甲肾上腺素维持 血常规：WBC 22.76 NE86.4 CRP13 mg/L
PCT 4.51ng/ml IL-6 18.03Pg/ml 入院每3天一次痰培养未见阳性结果
头孢哌酮-舒巴坦联合协同作用研究
头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用， 特别对于鲍曼不动杆菌