二阶段性工作总结说明

34
35 36 37
LYKQ/QP752-8
LYKQ/QP752-9 LYKQ/QP75210 LYKQ/QP75211
护理部
院感办 护理部 医疗技术科
陈群
刘奠忠 陈群 王频
程序文件编写安排
医疗护理规程控制程序 38 LYKQ/QP752-12 危急重病人抢救控制程序 39 LYKQ/QP752-13 医疗纠纷控制程序 40 LYKQ/QP752-14 医务科 李兰萍 医务科 李兰萍 护理部 陈群
各科室管理手册编写安排
序号 01 文件编号 MM/YWK-2012 文件名称
管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图 、科室目标、流程图、管理制度、工作规范 作业指导书、法律法规、作业记录） 管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图 、科室目标、流程图、管理制度、工作规范 作业指导书、法律法规、作业记录）
序号 00 文件编号 LYKQ/QM2012 质量手册 程序文件名称 修订责任科室 管理者代表 责任人 周晓昀
01
02 03 04
LYKQ/QP410-1
LYKQ/QP423-1 LYKQ/QP424-1 LYKQ/QP424-2ຫໍສະໝຸດ 医院质量管理体系运行控制程序
医院质量管理体系文件管理控制程序 医院质量记录管理控制程序 病案管理工作控制程序
科室职责确定 标准考试 管理手册格式 程序和作业文件 清单及文件样板 阶段总结
咨询工具： 培训 提供格式样板
导入 准备
系统 诊断
系统 设计
培训
系统 建立
系统 实施
评价 改进
认证 评审
系统 维持
工作内容
标准培训
文件编写与分析培 训 文件修订与讨论培 训
工作目标
文件编写人员掌握编 写标准\方法\技巧
10
LYKQ/QP560-1
医院质量管理体系管理评审控制程序
领导小组组长
郑立舸
11 12
13 14
LYKQ/QP621-1 LYKQ/QP622-1
LYKQ/QP630-1 LYKQ/QP630-2
医院人力资源管理控制程序 员工培训管理程序
医院设备维护维修管理程序 医用氧气、水、电供应储运控制程序
人事科 人事科
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 LYKQ/QP760-1 LYKQ/QP821-1 LYKQ/QP822-1 LYKQ/QP823-1 LYKQ/QP824-1 LYKQ/QP830-1 LYKQ/QP852-1 LYKQ/QP853-1 LYKQ/QP853-2 LYKQ/QP853-3 LYKQ/QP853-4 医院监控和测量设备控制程序 顾客满意度管理程序 医院内部质量审核控制程序 医院质量服务控制程序 医院产品质量检查控制程序 医院不合格品控制程序 医院纠正措施控制程序 医院预防措施控制程序 医院突发事件应急控制程序 特殊传染性突发疫情应急处理程序 突发公共卫生事件应急程序 后勤保卫科 监审科 管理者代表 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 后勤保卫科 院感办 院感办 邓学中 蒋俊强 周晓昀 李兰萍 李兰萍 李兰萍 李兰萍 李兰萍 邓学中 刘奠忠 刘奠忠
•
• • • • • • • • • • 1) 科室简介 2) 科室岗位设置图（岗位配置） 3) 部门职责（科室总体职能） 4) 质量目标（符合三甲要求，关键职能履行情况目标） 5) 工作流程（各个管理过程流程图） 6) 职务说明书（科室各岗位职务说明书） 7) 管理制度（管理制度、工作规程、管理办法等） 8) 工作规范（工作规范、验收准则、技术标准、操作标准 、指引等等） 9) 表格清单（管理制度和工作规范引用记录表单） 10)适用法律、法规（工作涉及的医疗卫生系统法律法规） 11)部门工作流程接口表
泸州医学院附属口腔医院
ISO9001质量管理体系阶段性工作总结
温馨提示
请将手机调到振动或关闭； 请勿大声讲话，以免影响会议； 请不要随地走动。
谢谢！
温馨感谢
首先在这里我谨代表深圳誉杰管理咨询项目小组感
谢泸州医学院附属口腔医院项目工作小组对我们的信 任，感谢各位对第二阶段推行工作的大力支持，特别 感谢院领导对我们咨询项目组生活上的关怀,工作上的 不遗余力的支持，感谢各科室负责人、所有工作小组 及质控办成员的辛勤劳动和付出，有效配合，利用周 末及晚上休息时间，使管理体系培训工作得以顺利进 行！
22 23
LYKQ/QP723-1 LYKQ/QP730-1
医院与病人沟通程序 医疗服务设计控制程序
医务科 医务科
李兰萍 李兰萍
程序文件编写安排
24 LYKQ/QP741-1 医院采购控制程序 后勤保卫科 邓学中
25
LYKQ/QP741-2
医院分供方控制程序
后勤保卫科
邓学中
26
LYKQ/QP743-1
完成
完成 完成 完成
口腔内科
第一门诊部 医疗美容科 口外门诊
完成
完成 完成 完成
护理部
医疗技术科（检验室） 医疗技术科（药剂室） 医疗技术科（放射室）
完成
完成 完成 完成
急诊/综合科
口腔预防保健科 口腔修复科 口腔正畸科
完成
完成 完成 完成
科教科
完成
文件编写培训
质量手册（质量方针、质量目标）纲要 程序文件（55份程序文件） 各科室管理手册结构
完成时间 责任人 备注
7月27日 7月27日 8月10日 8月17日 郑立舸 周晓昀 杨江华 李兰萍 周晓昀 杨江华 李兰萍 杨江华 李兰萍 杨江华 周晓昀 聂敏海 徐茜
见后面 的科室 管理手 册编写 安排
见后面 的质量 手册、 程序文 件编写 安排
3
4
7月25日
8月10日
5
8月17日
质量手册、程序文件编写安排
后勤保卫科 后勤保卫科
唐燕 唐燕
邓学中 邓学中
程序文件编写安排
15 16 17 18 19 20 21 LYKQ/QP640-1 LYKQ/QP640-2 LYKQ/QP640-3 LYKQ/QP710-1 LYKQ/QP721-1 LYKQ/QP722-1 LYKQ/QP722-2 医院环境管理控制程序 医院安全保卫及消防控制程序 “5S”管理工作程序 医院产品实现策划控制程序 医疗服务需求控制程序 医院服务合同评审程序 医院合同评审程序 后勤保卫科 后勤保卫科 后勤保卫科 医务科 医务科 医务科 医务科 邓学中 邓学中 邓学中 李兰萍 李兰萍 李兰萍 李兰萍
院内、外会诊、转科、转院管理程序
41 LYKQ/QP752-15 灭菌确认控制程序 42 LYKQ/QP752-16 医务科 护理部/消毒供 应室 李兰萍
陈群
43 44
LYKQ/QP753-1 LYKQ/QP755-1
医院标识和可追溯性控制程序 医院产品防护控制程序
医务科 医务科
李兰萍 李兰萍
程序文件编写安排
人事科
唐燕
各科室管理手册编写安排
07
管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图、科 MM/ZZK-2012 室目标、流程图、管理制度、工作规范作业指导 书、法律法规、作业记录） 管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图、科 MM/CWK-2012 室目标、流程图、管理制度、工作规范作业指导 书、法律法规、作业记录） 管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图、科 MM/XSK-2012 室目标、流程图、管理制度、工作规范作业指导 书、法律法规、作业记录） 管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图、科 MM/HQK-2012 室目标、流程图、管理制度、工作规范作业指导 书、法律法规、作业记录） 管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图、科 MM/YJK-2012 室目标、流程图、管理制度、工作规范作业指导 书、法律法规、作业记录） 管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图、科 MM/KJK-2012 室目标、流程图、管理制度、工作规范作业指导 书、法律法规、作业记录）
医院入库验收程序 门诊病人诊疗服务控制程序
后勤保卫科
邓学中
27
LYKQ/QP752-1
医务科
李兰萍
28
LYKQ/QP752-2
住院病人诊疗服务控制程序
医务科
李兰萍
29
LYKQ/QP752-3
病人出院跟踪服务控制程序
医务科
李兰萍
程序文件编写安排
30 31 32 33 LYKQ/QP752-4 LYKQ/QP752-5 LYKQ/QP752-6 LYKQ/QP752-7 急诊病人诊疗服务控制程序 购置灭菌产品控制程序 医疗文件书写控制程序 护理查房过程控制程序 护理服务过程控制程序 院内感染预防控制程序 执行医嘱过程控制程序 病人辅助诊断控制程序 急诊科 后勤保卫科 医务科 护理部 刘兴容 邓学中 李兰萍 陈群
4.质量管理体系（系统文件形成和控制要求）
5.管理职责 （灌输以患者为中心思想、质量方针、目标、医院组织机构图制定、管理代表任 命和人员定位、定位科室职责、岗位说明书、管理评审、资源配备）
6.资源管理（人员能力培训、基础设施、工作环境） 7.产品实现（医疗服务实现时限策划、患者要求确定评审、与患者沟通、新技术项目引进、采 购供方控制、医疗服务过程控制、医疗服务过程及物资标识与可追溯性、药品等物资防护 、测量仪器控制） 8.测量、分析和改进（患者满意度测量、系统内部审核、系统运行过程监视和测量控制、过程 服务各科室自查，各科室主任、护士长对医疗服务过程日常检查、不合格服务/品控制、目 标和各种数据统计分析、持续改进、纠正措施和预防措施提出）
前阶段工作完成情况
目 科室职责讨论
文件编写培训 录
ISO9001基础知识和标准培训
对此次培训内容的考核
作业安排
前阶段工作安排完成情况
医院的质量方针 医院的组织机构图（党群和行政） 后勤保证科室职责 临床科室的部门职责 完成 完成 完成初稿
未完成 （口腔修复科有）
制订医院总的及各科室的质量目标和指标
工作重点
教会学员按照流程编 写文件的方法通过对 相关文件的分析使文 件编写人员认识什么 是“好”的文件
现阶段工作安排
序号 1 2
工作内容
医院组织机构图由管代组织制订、评审，院长批准 质控办负责将各科室整理后的部门职责汇总在一份 文档，由院领导进行评审确定后发给咨询老师。 a.质量手册、程序文件由相关责任人员组织编写于8 月10日前完成，由质控办统一收集整理、确认。 b.移交管理者代表做好评定，于8月17日前发给咨 询老师。 各科室将岗位设置、工作流程、管理制度、工作规 范等列出清单，由质控办收集、确认，7月25日前发 给咨询老师审阅。 a.各科室按照科室管理手册模版的编写要求，于8月 10日前编写完成，由质控办统一收集整理、初步审 阅。 b.文件编写组长审阅确认，推行组组长审阅后由管 理者代表最终审阅后发给咨询老师。
导入 准备
系统 诊断
系统 设计
培训
系统 建立
系统 实施
评价 改进
认证 评审
系统 维持
工作内容
工作目标
可移交成果
咨询工具
确定系统初步 方案 确定方针 根据诊断结果 确定系统文件清 单
科室职责梳理 通过培训和辅导项 目小组人员熟练掌握 质量基本知识和文件 编写要求 改进的基本工具 质量目标
院办公室
古元
04
党办公室
古元
05
MM/GH-2012
管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图 、科室目标、流程图、管理制度、工作规范 作业指导书、法律法规、作业记录） 管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图 、科室目标、流程图、管理制度、工作规范 作业指导书、法律法规、作业记录）
工会
张兰英
06
MM/RSK-2012
质控办
质控办 质控办 医务科
李兰萍
杨江华 杨江华 李兰萍
05 06
07
LYKQ/QP424-3 LYKQ/QP510-1
LYKQ/QP541-1
医院外来文件管理控制程序 医院承诺管理控制程序
医院质量目标管理控制程序
办公室 管理者代表
质控办
古元 周晓昀
李兰萍
程序文件编写安排
08 09 LYKQ/QP542-1 LYKQ/QP553-1 医院质量管理体系质量策划程序 医院内部沟通控制程序 管理者代表 质控办 周晓昀 李兰萍
质量 管理 体系 编号 与标 识规则
ISO9001基础知识和标准培训
--ISO9000族标准的产生（基础知识） --八项质量管理原则理解与意义（管理理念） --新版标准修订的背景与原则 --医院ISO9001：2008标准的要求和理解要点
2.引用标准 3.术语和定义（术语与定义）
1.范围
ISO推行激励机制和推行承诺书签订 培训教材的印刷 院办公室落实ISO宣传工作（包括在医院灌输 ISO宣传）
部分完成
完成 完成 完成不够 彻底
科室职责讨论进度
科室 办公室 工会 组织人事科 完成情况 完成 完成 完成 科室 院感办 纪监审办公室 消毒供应室 完成情况 完成 完成 完成
财务科
学生科 后勤保卫科 医务科
责任科室 负责人员 医务科 李兰萍
02
MM/HLB-2012
护理部
陈群
03
管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图 MM/YBGS-2012 、科室目标、流程图、管理制度、工作规范 作业指导书、法律法规、作业记录） 管理手册及流程接口表（简介、岗位设置图 MM/DBGS-2012 、科室目标、流程图、管理制度、工作规范 作业指导书、法律法规、作业记录）